一例TOF术后MODS难免压疮患儿的皮肤护理

,一例TOF术后MODS难免压疮患儿的皮肤护理,安徽省儿童医院CICU 余芸2015.11,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,主要内容,护理诊断及措施,病史概述,护理评估,讨论及体会,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,病史概述,+10（CICU3）,2岁7月,基本情况,男,432741,住院情况,出CICU,09:20在体外全麻下行 “TOF一期根治术”，手术 13:50带口插管入CICU,入院,出院,住院日数：32天重症监护：428小时呼吸机：239小时腹透：159小时,入ICU全身评估：,身高：81cm体重：7.5kg肝肋下4cm，质硬四肢末梢凉生命体征： T:36.0（肛温） P:146次/分 R:24次/分(呼吸机) ABP:73/46(54)mmHg药物：肾上腺素、多巴胺、硝酸甘油、速尿、米力农、芬 太尼、抗生素、奥美拉唑、磷酸肌酸、氨溴索、 TPN 管道：胃管、气管插管、胸腔引流管、腹透管、导尿管、 深静脉置管、动脉置管、外周静脉置管,护理诊断,2,1,护理目标,通过护理干预避免难免压疮的发生,患儿禁食期间通过TPN满足机体需要量，出ICU能自主进食,家长及时了解患儿病情，积极配合护理工作,7.28压疮风险评分：11分（极高危风险）,护理措施：1、责任护士及时填报难免压疮报告表，上报科护士长、医院伤口造口小组及护理部，制定有针对性的预防措施，及早进行护理干预。难免压疮申报表,2、全程动态监控，及时将压疮风险评分记录在护 理记录单。同时根据监测与评估结果实施相应护 理措施。3、严格进行床头交接班，护士动态观察患儿情况 ，主动检查皮肤受压情况，保持皮肤清洁、干 燥，及时评估身体各部位皮肤情况及危险因素。,4、应用自制简易水袋海绵垫能 有效预防或减少急性压疮的发生 。,5、患儿因病情处于强迫体位，禁止翻身，与医生沟通后轻微按摩受压部位。6、责任护士及时告知家长难免压疮发生的原因 以及我们采取的预防性的护理措施，使其有心 理准备，配合我们的工作。7、患儿营养贫乏，术后卧床胃肠功能失调，遵医嘱予TPN，保证患儿的机体需要量。,8、心电监护电极片及血氧饱和度探头部位每四小时更换，防止皮肤的压红导致的压疮。,9、各留置针固定翼与皮肤接触处采取减压措施。,悬挂警示牌,10、合理采取约束，防止约束过紧。11、悬挂警示标识。,8.3压疮风险评分：14分（护理措施同前）,8.5压疮风险评分：15分,患儿病情相对平稳，与医生沟通后建立翻身记录卡，根据皮肤情况确定2小时翻身一次，并记录。,8.9压疮风险评分：17分（护理措施同前）,8.14压疮风险评分：18分,8.17压疮风险评分：20分,患儿皮肤在整个住院期间保持完整，无破损。,与患儿家长沟通后能理解并配合我们的工作。,患儿在返回病房时能自主进食且消化良好。,护理评价,讨论,1、当患儿因病情处于强迫体位时，护理人员采取减压措 施时怎样做才能与病情不冲突？2、应用难免压疮三级监控使护理人员提高了对压疮的防 护意识，全体护理人员对压疮问题的重视和预防意识 的提高是防治压疮的基础。3、尽早采取护理干预措施是降低医院难免压疮发生率的重 要措施。,体会,压疮是ICU常见并发症，对患者的正常生活造成影响，但是也能预防和治疗。通过采用三级监控以及护理干预提高护理人员对压疮问题的重视和预防意识，降低难免压疮的发生率。 在我国的护理质量标准中是不允许有院内压疮发生的,但是ICU的压疮是不可避免的。因此，要积极采取有效的护理干预措施尽量减少难免性压疮的发生，将压疮的难免发生率降到最低是临床护理人员一直在努力探索的问题。,1、唐德琼.护理干预对ICU患者难免压疮的影响J. 世界最新医学信息文摘,20