原发性高血压的发

原发性高血压,刘海燕,病因及发病机制,遗传学说:多基因病肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS） 影响因素肾灌注、肾小管内钠浓度、血容量、血钾、利尿剂、精神紧张等钠与高血压 高钠饮食增加细胞外液量心排量 Bp 精神神经学说 交感神经活性是高血压发病重要环节,病因及发病机制,血管内皮功能异常 舒血管物质PGI2、内皮源性舒张因子（EDRF、NO）缩血管物质内皮素（ET-1）、血管收缩因子（EDCF）、等胰岛素抵抗 胰岛素而糖耐量其它 肥胖、吸烟、低钙、低镁、低钾、过量饮酒,发病机制,血压的调节 主要取决于心排血量及体循环周围血管阻力急性调节压力感受器+交感神经活性慢性调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）+肾脏的体液调节,精神神经因素与高血压 交感神经活动增强是高血压发病机制中的主要环节,精神紧张压力增加长期焦虑噪音,大脑皮层兴奋,交感神经活动增加,儿茶酚胺释放,肾素释放,小动脉收缩,血压升高,肾素血管紧张素系统（RAS） 是参与高血压发病并使之持续的重要机制,血管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素,肾素,ACE,小动脉平滑肌收缩，外周阻力升高,交感神经末梢的突触前膜的正反馈使去甲肾上腺素增加,肾上腺皮质球状带合成醛固酮增加导致钠水储留，血容量增加,血压升高,肾脏潴留钠盐 导致高血压的机制,钠摄入增加,细胞外液增加,血压升高,血管平滑肌内钙离子增加,血管收缩反应增加,外周阻力增加,胰岛素抵抗与高血压,大多数高血压患者空腹胰岛素水平升高，糖耐量降低称为胰岛素抵抗（insulin resistance）胰岛素可使：肾小管对钠的重吸收增加；增加交感神经活动；细胞内钠、钙增加；刺激血管壁增生肥厚；以上皆使血压升高,常用的降压药物,主要有A、B、C、D等六大类,降压的常用药物六大类,A：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素受体阻滞剂（ARB）B：受体阻滞剂C：钙通道阻滞剂（钙拮抗剂CCB）D：利尿剂受体阻滞剂,降压药的种类,扩张血管,减少血流量,阻滞剂,拮抗剂,ACE阻滞剂,血管壁,血液,阻滞剂,利尿剂,转换酶抑制剂（Angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEI）,卡托普利（开搏通、疏甲丙脯酸）依那普利（悦宁定）贝那普利（洛汀新）赖诺普利（捷赐瑞）雷米普利（瑞泰）福辛普利（蒙诺）西拉普利（一平苏）培哚普利（雅施达）咪哒普利（达爽）,主要特点,优点逆转心血管重构,保护心肾功能减少蛋白尿改善胰岛素抵抗对糖、脂代谢无不良影响对抗RAS及交感神经活性.副作用：咳嗽、低血压、（长期）高血钾禁忌征：妊娠、双侧肾动脉狭窄、高血钾卡托普利：餐前1h服药依那普利：不受食物影响，餐前、中、后服用均可,Ang受体拮抗剂：,机制：选择性阻断血管紧张素受体（AT1），从而降低血管紧张素的升压作用 特点：作用持久，逆转心血管肥厚，降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿几乎无咳嗽、低血压等副作用禁忌：双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高钾血症常用制剂氯沙坦 (Losartan,科素亚)缬沙坦 (Valsartan,代文)替米沙坦（美卡素）厄贝沙坦坎地沙坦奥美沙坦,-受体阻滞剂（-Blocker）,比索洛尔（博苏，康可）美托洛尔平片（倍他乐克、美多心安）美托洛尔缓释片阿替洛尔（氨酰心安）普萘洛尔（心得安）,主要特点,优点久经考验证明改善预后对抗肾素及交感神经活性抗快速心律失常,提高室颤阈改善心肌梗塞预后不良反应疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖、脂代谢。 禁用：哮喘、高度心脏传导阻滞倍他乐克：空腹服药。逐步撤药，防撤药综合征,钙拮抗剂(Calcium Channel Blocker,CCB),二氢吡啶类（DHP）氨氯地平（络活喜）硝苯地平（心痛定） 缓释片（尼福达） 控释片（拜心同）左旋氨氯地平（欣他）非洛地平缓释片（波依定）拉西地平（司乐平）尼卡地平尼群地平贝尼地平乐卡地平非二氢吡啶类维拉帕米（异搏定）维拉帕米缓释片地尔硫卓缓释片（恬尔心，硫氮唑酮）,主要特点,优点对代谢无不良影响可逆转心血管肥厚副作用面红,头痛,踝部水肿，牙龈增生降低心肌收缩力（心衰可用氨氯地平、非洛地平）心率增快或减慢（非DPH）禁忌征：妊娠限制：非DHP类：2-3度AVB、心衰； 短效DHP：UAP、AMI波依定：不能掰、或咀嚼。空腹服或少量清淡饮食，整片吞服。硝苯地平：分长效、短效，长效分缓释、控释。拜心同（控释片）：整片少量液体吞服，避光保存、防潮，药片从铝板取出后立即服用。,利尿剂（Diuretic agents）,噻嗪类： 氢氯噻嗪（双氢克尿噻） 氯噻酮 吲哒帕胺（寿比山、钠催离） 吲哒帕胺缓释片袢利尿药：呋噻米（速尿）保钾利尿药： 氨苯喋啶 阿米洛利（脒氯嗪）醛固酮拮抗剂： 螺内酯 伊普利同,主要特点,优点价格低廉,疗效确切能强化其它降压药的疗效适用于低肾素者,老年ISH缺点尿酸K+,Mg+糖耐量禁用：痛风限制：血脂异常、DM及妊娠螺内酯：进食时或餐后服药，减少胃肠道反应,受体阻滞剂,哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪主要优点:无代谢副作用不影响心率和心肌收缩力可治疗前列腺肥大副作用:体位性低血压,肾素抑制剂,新型降压药代表药：阿利吉伦,特殊人群高血压的药物治疗,一、老年高血压钙拮抗剂（二氢吡啶类）利尿剂ACEI-受体阻滞剂,老年高血压治疗注意事项,应从小剂量开始，逐渐增加剂量，数周内平稳降低血压，提倡联合用药应用新药或增加剂量前后，均应测量坐位和立位血压，警惕直立性低血压发生降低总外周阻力，增加心脑肾等重要脏器的血流量 个体化原则建议应用一天一次的长效降压药,-受体阻滞剂ACEI二氢吡啶及非二氢吡啶的钙拮抗剂,合并冠心病,ACEI，ARB利尿剂-受体阻滞剂如上述药物无效，长效钙拮抗剂 可以小心使用：氨氯地平、非洛地平缓释片,合并心力衰竭,血压应控制在130/80mmHg以下ACEI，ARB钙拮抗剂小剂量利尿剂1 -受体阻滞剂,合并糖尿病,血压控制130/80mmHg , 理想120/75mmHgACEI，ARBACEI+钙拮抗剂,高血压肾脏损害,高血压的治疗前提,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,治疗策略,低危,观察数月，再决定治疗,中危,如病情允许，先观察血压及危险因素数周 由医生决定何时开始药物治疗,高危、很高危,立即药物治疗,所有患者均全程进行生活方式治疗,血压控制目标值,一般高血压患者：65岁老年人：150/90mmHg；对年轻人，一般糖尿病，一般冠心病，慢性肾脏病患者：130/80mmHg；脑卒中后的高血压：140/90mmHg;对病程长的老年糖尿病，冠状动脉严重狭窄的冠心病，终末期肾脏病，双侧颈动脉严重狭窄患者适当放宽：140/90mmHg；冠心病及高龄患者的DBP60mmHg时应谨慎降压和密切观察病情。,静点硝普钠期间，口服降压药还吃不吃？,硝普钠药物起效时间是立即起效，持续时间是12分钟，起效快，失效也快，密切监测血压，不可使血压骤降，影响重要脏器的供血硝普钠只用于高血压急症和高血压危象、心衰注意监测血压，如用于降压，口服降压药达到峰值时，可停用硝普钠,健康的四大基石,合理膳食适量运动戒烟限酒心理平衡,健康第一大基石合理膳食,原则低盐低脂肪低热量,防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（),合理膳食(1)：低盐饮食,每天食盐多摄入2克，收缩压和舒张压分别升高2毫米汞柱和1毫米汞柱低盐饮食可降低收缩压2-8毫米汞柱,世界卫生组织提倡每人每天食盐摄入量不超过,防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（),6克,合理膳食(2)：低脂肪饮食,饱和脂肪酸对人体有害，应减少摄入减少动物脂肪摄入，尤其注意隐蔽的动物脂肪如香肠、排骨每人每天烹调用油25克反式脂肪酸对人体有害，应减少摄入氢化植物油，可延长食品的销售期。升高血胆固醇的作用介于饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸之间。酥饼，油炸食物，快餐（麦当劳等）、人造黄油，氢化植物油含的成分越高， 人造黄油越硬。,高胆固醇与冠心病防治手册,合理膳食(2)：低脂肪饮食,多不饱和脂肪酸顺式结构的多不饱和脂肪酸在细胞膜上占有较大空间, 加速脂肪分解, 减少胆固醇的合成, 促进胆固醇由胆汁及粪便排出体外.存在植物油中，主要是亚油酸、亚麻酸等, 人体内不能合成必须从食物供给。多不饱和脂肪酸对人体有益，应增加摄入用橄榄油或菜籽油代替其它烹调用油每周吃2次鱼,高胆固醇与冠心病防治手册,减少高胆固醇食品,高胆固醇与冠心病防治手册脂肪从哪里来？中国营养学会营养与保健食品分会（),选择低胆固醇食品,高胆固醇与冠心病防治手册脂肪从哪里来？中国营养学会营养与保健食品分会（),合理膳食(3)：控制总热量,主食每天4两(女)，6两(男)粗粮、细粮搭配一个星期吃23次粗粮定期吃些小米、玉米面、红薯等少吃甜食如点心等,洪昭光碳心血管病防治2002年10月第一版49页,多吃新鲜蔬菜和水果,每天最好吃400克蔬菜，200克水果,洪昭光碳心血管病防治2002年10月第一版52页,健康第二大基石适量运动,适量运动,规律的体育锻炼可降低收缩压4-9毫米汞柱运动三原则有恒：经常地、规律地运动有序：循序渐进有度：根据自身年龄和体质适度运动,防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（),运动的最佳形式：有氧运动,特点强度低、有节奏、不中断、持续时间长有氧运动类型如步行、慢跑、游泳、骑车、 爬楼、登山、球类、健身操等,中等度体力活动,中等度体力活动： 200千卡/天消耗 步行(120-140步/分) 50-60分钟/天 游泳 25-30分钟/天 爬山 30分钟/天 乒乓球 50-60分钟/天 羽毛球 30分钟/天 自行车 50-60分钟/天 耕种花园 50-60分钟/天 太极拳 30分钟/天,运动指导,目标：每周3-5次， 每次30分钟运动种类： 有氧运动 伸展运动 增强肌肉的运动 有氧体力活动：运动时体内代谢有充足的氧供应 如散步、游泳、慢跑、体操等运动过程： 5分钟热身、20分钟运动、5分钟恢复运动强度： 安全最高心率 170-年龄,运动的适宜时间：傍晚,高血压患者常有晨间血压波动，早晨4-6点是恶性事件高发时段早晨运动可能会使血压急剧升高，引发心脑血管事件老年人最好选择傍晚进行锻炼,如何控制体重？,避免高脂肪、高胆固醇食物，如肥肉、动物内脏避免过多摄入糖、饮料和点心避免快餐食品，如薯条、炸鸡多吃蔬菜、粗粮和水果坚持规律运动,体重控制目标,BMI24kg/m 腰围：男性90cm 女性85cm,健康第三大基石