糖尿病伴高血压患者治疗的选择.ppt

糖尿病伴高血压患者治疗的选择 ARBorACEI 山西省中医学院中西医结合医院内分泌科张靖 概要 糖尿病临床问题总览RAAS阻断 ARB和ACEI多效性 ARB对糖尿病伴高血压患者的保护作用ARB与ACEI的安全性指南及专家共识 糖尿病合并高血压的患病率 共病导致心血管疾病危险性增加2倍 与患高血压但无糖尿病的病人相比 2型糖尿病患者 60 以上合并高血压 AdaptedfromAmericanDiabetesAssociationDiabetesCare2004 27 suppl1 S65 S67 UKPDSBMJ1998 317 703 713 高血压和糖尿病对心血管疾病死亡率的联合影响 0 50 100 150 200 250 300 200 180 199 160 179 140 159 120 139 120 Systolicbloodpressure mmHg CVDdeathrate per10 000person years 未患糖尿病患糖尿病 AdaptedfromStamlerJetalDiabetesCare1993 16 2 435 444 ThisanalysisbyStamleretalincludedacohortofmorethan342 000menaged35to57yearswhodidnothavediabetes andacohortof5163menwhodidhavediabetesatbaseline Thehealthstatusofstudyparticipantswasfollowedthroughanaverageof12years 概要 糖尿病临床问题总览RAAS阻断 ARB和ACEI多效性 ARB对糖尿病伴高血压患者的保护作用ARB与ACEI的安全性指南及专家共识 对RAS系统阻断的差异 ACEIvsARB 非肾素途径 如 PA 血管紧张素原 血管紧张素 血管紧张素 AT1受体 AT2受体 肾小球硬化水钠潴留SMC增殖血管收缩 血管舒张缓激肽释放抗增殖 肾素 ACE 缓激肽 降解产物 ACEI ARB完全彻底阻断RAS系统 非ACE途径 如 靡酶 长期使用出现AngII 逃逸 ACEI 干咳 GFR MooserV etal JCardiovascPharmacol 1990 15 276 282 ACEI不完全抑制AII 在7个健康人体中服用ACEIQD10天所有人第10天的浓度高于第1天 非ACE蛋白酶 尤其是胃促胰蛋白酶 大量的作用 稳定的AII AI比率 与第1天相比P 0 05 服药后的小时数 血浆AngII pg ml 血浆ACE mmol ml min 100806040200 3020100 长期使用ACEI出现AII的逃逸现象 安慰剂4h24h123456 第1天 p 0 001versusplacebo ModifiedfromJournalCardiovascularPharmacology1982 966 72 月 ARB与ACEI的区别 ARB ACEI 作用机理 与 AT1 受体结合 具有高度的选择性 选择性 高度的选择性 副作用小 选择性低 同时抑制缓激肽的降解 降压作用 明确 明确 副作用 发生率低 同安慰剂相似 咳嗽发生率 20 30 血 K 的影响 很少发生高钾血症 易引起高钾血症 对 GFR 的影响 较小 引起 GFR 下降 对尿酸的影响 其中科素亚有降尿酸 不明确 对 AT 2 的作用 刺激 AT 2 的作用 抑制ACE的作用 ACE的生成存在非ACE的途径 概要 糖尿病临床问题总览RAAS阻断 ARB和ACEI多效性 ARB对糖尿病伴高血压患者的保护作用ARB与ACEI的安全性指南及专家共识 科素亚的多效性最终带来了心脑血管的益处 24小时有效降压22 独特降低尿酸29 逆转左心室肥厚29 减少尿蛋白20 KjeldsenS E etal BloodPressure 2007 16 344 346 双重阻断 更强更久降压 氯沙坦母体 EXP3174 AT1受体 氯沙坦与EXP3174均能阻断AT1受体 且作用时间持久 竞争性阻断 其他ARB 竞争性或非竞争性阻断 AT1受体 非竞争性阻断 GoaKL WagstaffAJ Drugs May1996 51 5 820 845 科素亚 双重阻断保证真正24小时持续平稳降压 氯沙坦50mg 天 n 134 缬沙坦80mg 天 n 130 厄贝沙坦150mg 天 n 134 SmithDHG etal AmJCVDrugs 2005 5 1 41 50 尿酸约占科素亚 治疗心血管益处的29 氯沙坦降低尿酸这一作用与其独特的分子结构相关 其他ARB类药物无此作用 摘自朱嘉良 中华高血压杂志 在氯沙坦对于主要复合终点 心血管死亡 非致命和致命性心肌梗塞 非致命和致命性卒中 的治疗效应中 尿酸估计占29 P 0 004 摘自H ieggenA etal 朱嘉良 中华高血压杂志 2007 15 Suppl0 29 31 H ieggenA etal KidneyInternational 2004 65 1041 1049 科素亚 通过抑制URAT1降低尿酸 BurnieM etal KidneyInternational 1996 49 1787 1790 Hamada1T etal AmJHypertens2008 xx xxx xxx 尿酸盐 urate 重吸收 X X 氯沙坦 尿酸盐 URAT1 尿酸盐转运子1x 乳酸 a 酮戊二酸 琥珀酸 羟丁酸 乙酰乙酸 烟酸盐等 URAT1 LIFE研究 科素亚更有效降低LVMI LVMI自基线的变化 g m2 p 0 021LVMI 左室重量指数 氯沙坦 n 479 阿替洛尔 n 481 20 15 10 5 0 25 第1年 第2年 第3年 第4年 第5年 最后一次超声心动图检查 DevereuxetalCirculation2004 110 11 1456 1462 LVMI与基线的变化g M2 科素亚 氯沙坦钾 方案 n 121 卡维地洛方案 n 114 氨氯地平方案 n 114 依那普利方案 n 114 P 0 001 P 0 01 与基线相比 科素亚更有效降低LVMI Tedesco etal JClinHypertens2006 8 634 641 LIFE研究 科素亚对高血压患者蛋白尿的影响 Wilcoxon队列均P 0 001 事件 年 相比于基线的中位数变化 mg mmol IbsenetalJ Hypertension22 1805 1811 2004 蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白 肌酐比率计算 RENNAAL 科素亚显著降低蛋白尿起效迅速持续有效 BrennerBM etal NEnglJMed2001 345 12 861 869 ShahinfarS etal ExpertOpinPharmacother2006 7 5 623 630 月 蛋白尿与基线的变化 0 12 24 36 48 60 40 20 0 20 40 35 P 0 001 安慰剂 常规治疗 科素亚 常规治疗 月 0 12 24 36 48 0 10 20 30 安慰剂 常规治疗 氯沙坦 常规治疗 P CT L CT 751 714 625 375 69 762 715 610 347 42 BrennerBMetalNewEnglJMed2001 345 12 861 86 28 P 0 002 RENAAL研究 科素亚可更显著降低ESRD危险达28 ESRD发生率 科素亚综合的药理作用带来了独特的心脑血管益处 Uricacidexcretion PPARgammaSNSinhibitonAnti infl Antiplatelet AT1 blockadeAT2 stimulation EXP3179EXP3179 Losartan Exp3174 Losartan 科素亚多效性的临床意义 科素亚的多效性协同作用有利于降压治疗中多种心血管危险因素的综合控制 有助于保护靶器官和干预病理生理环节 从而可能转化为更大程度地降低心血管危险 国际性大型临床研究结果的陆续公布 奠定了以科素亚为代表的ARB在治疗高血压保护心脑血管方面的地位 科素亚在强效降压基础上 全面保护靶器官 降低心脑血管危险 成为临床优化选择降压药物的重要依据 血管紧张素II在心血管事件链中的作用及相关临床研究 OPTIMAAL VaL HeFT ELITEI II CHARM VALUE ACCESS 危险因素糖尿病高血压 动脉粥样硬化和左室肥厚 心肌梗死 卒中 心室肥大 充血性心衰 重塑 充血性心衰 再发卒中 终末期心脏病 脑损害 痴呆 心 脑血死亡 LIFE SCOPE VALIANT Dzau Braunwald AmHeartJ1991 121 1244 63 ARB与ACEI在原发性高血压治疗中证据比较 血压控制证据强度 高在降压治疗的长期获益方面ARB与ACEI相似该结论来自于50个研究的证据基础 47个临床随机对照研究 1个非临床随机对照研究 1个回顾性队列分析 和1例对照研究 n 13 532 随访时间12周 5年 中位时间16 5周 死亡率和严重心血管事件证据强度 中ACEI与ARB无差异 共包括9个研究 n 3 356 AgencyforHealthcareResearchandQualityreport ACEI ARB心血管保护作用无显著差异 BerlT etal JAmSocNephrol2004 15 S71 76 研究患者类型药物结果REVOLD心力衰竭坎地沙坦vs依那普利无显著性差异ELITEI II心力衰竭氯沙坦vs卡托普利无显著性差异OPTIMAAL急性心梗氯沙坦vs卡托普利无显著性差异VALIANT急性心梗缬沙坦vs卡托普利无显著性差异 危险因素糖尿病高血压 内皮细胞功能不良 微量蛋白尿 肾病性蛋白尿 显著蛋白尿 ESRD 死亡 MARVAL 血管紧张素II在肾脏疾病事件链中的作用及相关的临床研究 RENAAL PRIME IDNT PRIME IRMA2 HOPE DETAIL CALM ACEI在肾脏保护方面的作用并不一致 研究患者数对照组肾功能蛋白尿微量蛋白尿Ravidetal 94安慰剂保持降低UK糖尿病预期研究758 阻滞剂无差异无差异Estacioetal 470CCB无差异无差异Ruggenentietal 27常规治疗无差异未评估HOPE研究者研究3577安慰剂未评估降低Marreetal 4912安慰剂未评估无差异DETAIL250AIIA无差异无差异显著蛋白尿Lebovitzetal 121常规治疗保持降低Bakrisetal 52CCB无差异无差异 阻滞剂保持降低Ahmadetal 103安慰剂无差异降低Nielsenetal 43 阻滞剂无差异降低Fogarietal 107CCB无差异降低 ACEI在2型糖尿病肾病研究中的肾脏保护效果的评估 BurnierMetal JournalofHypertension2006 24 11 25 ACEI对2型糖尿病的肾脏保护作用尚不明确 ESRD 终末期肾病 CCB 钙拮抗剂 ND 不能确定 BrennerBM etal KidneyIntSuppl 2003 83 S77 85 概要 糖尿病临床问题总览RAAS阻断 ARB和ACEI多效性 ARB对糖尿病伴高血压患者的保护作用ARB与ACEI的安全性指南及专家共识 常见不良反应发生率 ARBvs ACEI 对30个临床研究中的不良反应发生情况进行统计 AgencyforHealthcareResearchandQualityreport ARB的耐受性显著优于ACEI BerlT etal JAmSocNephrol2004 15 S71 76 不良事件发生率 P 0 002 P 0 001 P 0 001 ARB的持续用药率高于ACEI 证据级别 中度 ARBs ACEIs 研究 用药持续时间 继续用药 转换其他用药 停药率 Saitoetal 16 6月70 28 2 89 9 2 继续用药 转换其他用药 停药率 Mazzagliaetal 1年 50 8 42 50 10 40 1年58 9 33 64 7 29 4年46 5 18 9 34 6 50 8 16 5 32 7 Bloometal Conlinetal 1年 41 34 2年 53 44 3年 60 47 Bourgaultetal AgencyforHealthcareResearchandQualityreport 概要 糖尿病临床问题总览RAAS阻断 ARB和ACEI多效性 ARB对糖尿病伴高血压患者的保护作用ARB与ACEI的安全性指南及专家共识 ADA 美国糖尿病协会 治疗指南推荐 2型糖尿病高血压首选ARB类药物 Inthetreatmentofalbuminuia nephropathy bothACEinhibitorsandARBs ARBs canbeused 在治疗蛋白尿 肾病 ACEI和ARBs的选择如下 inhypertensiveandnonhypertensivetype1diabeticpatientswithmicroalbuminuiaorclinicalalbuminuria ACEinhibitorsaretheinitialagentsofch