转院协议书

1 / 4 转院协议书 转院协议书 甲方： 乙方： 经省人民医院建议、患者申请和享受单位同意，市社保局批准小王同志转北京医院治疗癫痫疾病，转诊时限为2 个月。为妥善解决乙方转院事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议： 一乙方转诊治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准 ，超出范围的项目及药品费用由乙方承担。 二、乙方转诊转院的门诊医疗费、住院医疗费由甲方先期垫付。本次转诊时限以外的费用甲方概不 负责。 三、为便于转院后能及时报销医疗费，乙方应将有关医疗证明保存好，包括出院证明、每日费用清单、费用结算清单、住院明细清单、收费单据等凭据。 四、乙方转院陪护人数不得超过 2 人，护理人员当地雇佣原则上为一人。 五、乙方及陪护人员伙食补助由甲方按照本单位因公出差伙食补助标准发给，按自然天数实行定额包干每人每天50 元。 六、乙方陪护人住宿费由甲方按照本单位因公出差住宿标准，每人每天在 150 元以内凭据报销。 2 / 4 七、交通费根据乙方及陪护人员因转院治疗实际发生的 费用计算凭据报销，交通费应当以正式票据为凭据报销，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 八、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自签订之日起生效。 甲方： 乙方： 代表人： 代表人： 时间：时间： 省级公费医疗转诊转院协议书 经省级医院建议、患者申请和享受单位同意，省公医办批准 _同志转 _医院诊断治疗_疾病，转诊时限为 _月。为便于转诊费用报销，特签订以下协 议： 一、商定的转诊医院特指该医院本部，凡接商定医院、转诊项目、转诊时限发生的转诊医疗费用按公费医疗规定报销；凡在该院分部、分院、联合病房、其他非商定医院和非转诊项目、本次转诊时限以外的费用不列入公费医疗报销。 二、患者须严格执行我施 ?省级公费医疗开支范围和省直机关、事业单位公费医疗药品目录的规定。超出范围的项目及药品费用由个人承担。 三、转诊的普通医疗项目按当地规定的收费标准报3 / 4 销，超标准 部分由个人负担。转省外治疗的住院床位费，其报销标准不得超过省内规定的同类人员的最高标准。 四、高额诊疗项目，应事先通过单位向省公医办申请。未经批准和不属我省公费医疗开支范围的项目，不列入公费医疗报销。虽属我省公费医疗开支范围，但费用高于我省标准的，按我省标准结算。 五、转诊返昌后必须在 15 天内凭我办转诊介绍信、发票和省级公费医疗医药费报销单到省公医办审核报销。因材料不全无法审核的应在一个月内补齐材料后再送审核，逾期不再受理。 六 、 其 他 事 宜 ：_ 以上条款由省公医办负责解释。本协议书一式两份，自签订之日起生效。转诊人签字： _ _年 _月 _日享受单位签字：_ 年 _ 月 _ 日 省 公 医 办 ：_年 _月 _日 协议书 患者姓名 性别 年龄 初步诊断 现住医院 科别 患者病情： 4 / 4 我是患者，接诊医务人员已反复向我交待病情，目前患者病情危重，不符合转院条件，转运途中可能出现如：病情加重，呼吸心跳骤停及其他