室性心律失常药物治疗评价

房颤与室律失常治疗现状,苏州大学附属一院 蒋文平2004-9,(一) 房颤(AF)的治疗,1. 房颤是常见的心律失常,发病趋势占成人居民人口的2发病随年龄增长而上升，65岁以上者发病趋势5.9,2. AF治疗,(1) 依次有药物、消融、手术、起搏(2) 各种治疗方法互相补充，不是互相否定(3) 按病人情况，选择较合适的治疗方案 药物是首选方案,3. 转复AF的药物,IA 类：奎尼丁、普酰胺IC 类：氟卡尼、普罗帕酮III 类：依布利特、多非利特、索他洛尔、胺碘酮(可达龙),4. 奎尼丁,(1) 第一个用于转复AF的药物 (20世纪 2030年代)(2) AF转复、维持窦律最有效的药物(3) 上世纪80年代后少用的原因 消化道症状明显(腹泻、低钾) 加重或诱发收缩期心衰 QT间期延长，诱发TdP (3%) 胺碘酮、阻滞剂等的应用,(4) 现有为奎尼丁(Q)恢复名誉之势，重新在维持窦律中应用 (Europ. H. J. 2004:25:1371-1373) DC复律后当天Q 160mg +Verap80mg Bid 以后Q 160mg+Verap 80mg tid 随访1年，AF复发率Pl 83%、S 67、q+V 65% TdP发生率 S 2.3% q+V 0,5. 普酰胺,(1) 第一个静脉转复AF的药物 (1980年)(2) 主要不足低血压、诱发心衰、QT延长诱发TdP(3) 现有被 IC类药物替代之势 氟尼卡、普罗帕酮 (Eurp. N.J 2004：25：12741276),6. 普罗帕酮,(1) PAF48h 左室功能良好(2) 顿服 600mg (我国现用300mg)(3) 平均转复率80 (3h内转复),7. 氟尼卡,(1) PAF48h，左室功能良好(2) 顿服300mg (我国未用过)(3) 氟尼卡可静注应用2mg/kg/20min iv (最大剂量 200mg),8. 胺碘酮(可达龙),(1) PAF48h，转复率不低于IC类药物(2) 适用于血流动力学障碍、AMI、HF、宽QRS波，电复律 不能转复，或转复窦律不持久，属IC类推荐(3) 用法：150300mg iv+20mg/kg/24h静滴 600mg/d口服一周 400mg/d口服23周 200mg/d口服维持(4) 既终止PAF发作，又持久地维持窦律，有效率可达55 95 (europ. H. J. 2004:25:1274-1276),9. 依布利特,(1) 依布利特为静注复律药物 1mg/iv/10min，观察10min，不中止AF给第二剂 1mg/iv/10min 体重60ml/min 0.5mg Bid 肌酐清除率 4060ml/min 0.25mg Bid 肌酐清除率 2040ml/min 0.125mg Bid 肌酐清除率 48h，复律(2) 慢性AF复律，或心律控制治疗(3) 孤立性AF，中风发生率1.3/年(4) Framingham 研究 (11年AF随访) 高血压病、心脏扩大者中风发生率28.2 无高血压病、心脏不扩大者中风发生率6.8(5) 既往有过中风或一过性脑卒中，随后中风发生率1012/年,17. 中风高危因素,(1) 年龄65岁，女性(2) 高血压病、冠心病者(3) 糖尿病(4) 心衰、EF0.35(5) 风心瓣膜病、人工瓣膜(6) 有过栓塞史(7) TEE上显示LA血栓(8) 甲亢,18. AF抗凝治疗建议,病人特征 抗栓治疗 推荐级别60岁，Lone AF ASP 325mg/d，或不治疗 I48h，或慢性AF复律者 或持久性AF控制HR者，应抗凝治疗(5) AF室率控制或节律控制各有适应症，都属AF的一线治疗,(二) 室性心律失常药物治疗,1. 药物和选择,(1) 用于中止VT/VF的药物：静脉制剂有胺碘酮、普酰胺、 利多卡因等(2) 用于防治VT/VF的药物：口服制剂有胺碘酮、普酰胺、 普罗帕酮、索他洛尔、阻滞剂、维拉帕米等(3) 在药物治疗选择上过去10年内有了改变,2. 室律失常,(1) 孤立性室早无脉搏VT/VF(2) 发生于健康心脏严重心肌疾患、心衰 病谱广，治疗选择上过去10年内发生了变化,3. 治疗选择,(1) 孤立性室早non-SVT 无血流动力学障碍，不诱发SVT/VF者，可不治疗(2) 急诊终止发作 无脉搏VT/VF，多形性VT需立即电复律或除颤 血流动力学稳定单形性持续性VT可选药物中止(3) 远期防治 ICD、药物 ICD优于药物 消融、手术 各有适应范围,4. 药物选择和治疗评价(用于急性中止),(1) 利多卡因(IB类)作用强度相关因素 频率依赖，失活通道敏感，快速心率时有效 电压依赖，低膜电位敏感，用于AMI APD依赖，长APD敏感，用于VT 短APD作用弱，房速无效 对健康心肌钠通道作用小，特发性VT疗效差, 推荐应用 (ACLS 2000，STEMI 2004指南) 血流动力学稳定的VT未推荐应用利多卡因 无脉搏VT/VF耐电击者 (电击后复发/不终止) 保留利多卡因的应用，但不是首选 首选胺碘酮 (ARREST，ALIVE) AMI及溶栓治疗中，不再预防性应用利多卡因(III、B),(2)普酰胺 (IA类) 促心律失常相关因素 代谢产物为N-acetylprocainamide NAPA 具III类AAD活性，半衰期610h，延长QT间期 母药及NAPA依赖肾脏排出，肾功能不全能引起TdP 推荐应用(ACLS2000指南，STEMI 2004指南) 血流动力学稳定的宽QRS波心速 (IIb，C) 优于利多卡因 AF+WPW静注普酰胺保留首选地位 无脉搏VT/VF耐电击者，普酰胺应用在胺碘酮之后 普酰胺国内无药供应,(3) 普罗帕酮(IC类)促心律失常相关因素 作用于开放状态钠通道，结合/解离常数长、作用强 对正常心肌就有作用，静注使QRS增宽 对异常心肌敏感，不用于MI、LVH、DCM等 负性肌力作用强，不用于HF推荐应用 FDA未批准静脉制剂 我国用于 终止PSVT 终止心脏无结构异常的PVT建议不要用于器质性心脏病、心功能不全、室内传导障碍者,(4) 胺碘酮(III 类) 静注(急性)电生理效应 阻滞INa、IC50 3.6M 阻滞ICa-L、IC50 0.25 M 阻滞钾外流作用小于阻滞INa、ICa-L 阻滞IkrIks 作用失活通道，呈使用、电压依赖 急性作用起效快，QT影响小, 推荐应用(ACLS 2000，STEMI 2004指南) 无脉搏VT/VF电击三次(200j，200-300j，360j)无效者 首选胺碘酮静注300mg或5mg/kg后，再次电击(IIa B) 持续单形性VT，血流动力学稳定 胺碘酮150mg/10min，如需要隔10-15min可重复 1mg/min静滴 6h (360mg) 0.5mg/min静滴 18h (540mg) 累计总剂量24h不超过2200mg (I，B) 血流动力学障碍的AF/AFL，显出心肌缺血加重的AF/AFL ，对电复律无反应或重建窦律不持久，静注胺碘酮减慢心 室率或再次电复律 (I，C),(5) AMI中稳定心电措施 (STEMI 2004指南) 除正确地使用抗心律失常外 维持血K+4.0mMol，血Mg2+2.0mg/dl (IIa C) 立即口服-阻滞剂 (如果无禁忌症，不考虑溶栓或直接 PCI (I、A)，或静注-阻滞剂(IIa B),5. 药物选择和治疗评价(用于远期防治),(1) 胺碘酮 口服(远期)电生理效应 基本不显I 类作用，不影响室内传导 降低ICa-L 13-43% 被APD延长纠正，不显负性肌力作用 抑制钾外流，降低Ikr、Iks、Ik1、Ito 40以上 阻滞IksIkr 构成QT间期延长，缩小跨壁复极离散(TDR) QT延长不诱发TdP, 推荐应用 危及生命的室性心律失常 SCD一级预防 MI者显著地降低了心脏事件(VF/SCD ) 但未降低总死亡率(CAMIAT、EMIAT) HF者未降低死亡率，但也未增加死亡率(SCD-HeFT) (JACC，2004:44. Supple. A: 16A-18A),SCD二级预防CASCADE 研究：VF复苏者，无Q波MI，VF复发高危病例随机胺碘酮治疗与按电生理指导下其他AAD治疗比较随访 第2 年存活率82 vs 69% 第4 年存活率66 vs 52% 第6年存活率53 vs 40% 胺碘酮优于其他AAD,(2) 胺碘酮与ICD比较 总体来说ICD优于胺碘酮(MUSTT) SCD高危病例，未植入ICD者，胺碘酮替代治疗 植入ICD者应用胺碘酮，减少放电次数 影响ICD结果的可能原因 病因 MI者ICD防治效果好(MADIT II) 非缺血DCM伴non-SVT者，ICD与胺碘酮比较 死亡率无差别(AMIOVIRT) 心功能 EF0.3者，MI、EF 0.3者，ICD降低死亡率31 (p=0.016) (MADI T II) 胺碘酮可增加除颤阈值，故用药后要调整ICD的输出,(3) 其他治疗 I 类AAD不主张用于VT/VF的远期防治(CAST) 其他AAD用于SCD防治，尚无循证医学证据 MI、DCM者应用ACEIs、BBs改善心功能，有利于降 低死亡率,6. 小 结,(1) 无脉搏VT/VF急诊治疗首选胺碘酮，未推荐利多卡因(2) 心脏复苏现场，应用胺碘酮存活率比利多卡因高(3) SCD远期防治ICD优于胺碘酮(4) SCD高危者，未植入ICD，可选用胺碘酮(5) 其他AAD尚无足够证据有助于SCD的防治 但缺血性、非缺