《脑卒中预防》PPT课件.ppt

脑血管病的一级预防 我国城乡脑卒中发病率和死亡率 1985年 中国脑卒中的流行现状 发病率 120 180 10万人口每年新发病例 200万 死亡率 80 130 10万人口每年死亡病例 150万 患病率 400 700 10万人口全国脑卒中患者 600 700万 脑卒中死亡率变化趋势 城市 年 死亡率 10万 脑卒中死亡率变化趋势 农村 年 死亡率 10万 预测中国脑卒中死亡病例增加数 1990 2030 1 年增加 无变化 2 年减少 摘自世界卫生组织2001年文件 脑卒中的危险因素 1 年龄 吸烟 性别 酗酒 高血压 血脂异常 心脏病 颈动脉狭窄 糖尿病 TIA 高血压与脑卒中 美国一项分析 9组前瞻 样本42万平均随访10年 6 25年 人群平均舒张压每升高7 5mmHg脑卒中发病率增加46 我国高血压患者的增长速度 9000万 3000万 6000万 1 6亿 2002年1991年知晓率 30 2 26 6 治疗率 24 7 12 2 控制率 6 1 2 9 我国人群高血压的 三率 变化 高血压 建议 1 进一步强化健康教育 使居民普遍提高KAP水平 2 各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度 3 积极创建示范社区 筛查 建档 随诊高血压患者 4 成年人应经常测量血压 一般至少每年需测量一次 高血压患者每2 3个月至少测量一次 5 对早期或轻症患者首先选用非药物治疗 心脏病与脑卒中 心房纤颤者发生脑卒中危险增加5倍 冠心病发生卒中的相对危险性为2 2 高血压性心脏病的相对危险性为2 2 先天性心脏病的相对危险性为1 7 风湿性心脏病容易直接导致脑栓塞 非瓣膜性房颤危险分层与脑卒中发生率 高危因素危险分层脑卒中发生率 年 曾患TIA或卒中 65岁 无其他危险因素1 0高血压 65岁 1个其他危险因素4 9糖尿病65 75岁 无其他危险因素4 365 75岁 1个其他危险因素5 7高龄 75岁 无其他危险因素3 5 75岁 1个其他危险因素8 1 心脏病 建议 1 成年人 40岁 应定期体检 早期发现心脏病2 确诊为非瓣膜性房颤的患者 有条件的医院应在监测INR的情况下使用华法令 2 4mg 日 抗凝治疗 INR 2 0 3 0 年龄 75岁者 INR控制在1 6 2 5 或口服阿司匹林 50 300mg 日 3 冠心病高危患者也应服用阿司匹林 50 150mg 日 吸烟 吸烟是脑卒中独立的危险因素 尤其是对缺血性卒中更是确定的危险因素 RR2 5 5 6 加速动脉硬化 升高纤维蛋白原水平 促进血小板聚集 降低HDL C等被动吸烟同样有害 RR 1 82 吸烟与脑卒中 美国 吸烟导致发生脑梗死的相对危险度男性为1 6 女性为1 9 日本 研究证明 吸烟对卒中的相对危险度平均为2 5 1 8 3 5 另有几项研究结果 报告其相对危险度为2 5 5 7吸烟是蛛网膜下腔出血的肯定危险因素 其相对危险度为2 5 3 5 吸烟 建议 1 进一步加强健康教育 劝吸烟者戒烟 2 尽快制定合理的公共场所吸烟法规 3 动员全社会参与 加强人群干预力度 血脂异常 近年国内外几项大的临床试验证实 应用他汀类降脂药物可明显降低脑卒中的发病率和死亡率 约可使缺血性卒中发生的危险减少19 31 流行病学研究资料表明 血清胆固醇水平过低时 160mg dL 可增加出血性卒中的危险 10组队列人群前瞻性研究结果 分组TC水平 mg dl 卒中相对危险第一分位组 136 78 第二分位组136 155第三分位组155 172 56 第四分位组 195 59 高胆固醇血症 TC 200mg dl 年龄调整患病率中国9组人群 35 59岁 合并分析资料 引自国家 九五 攻关课题协作组 中华心血管病杂志 2001 2 1982 41993 41998 1982 41993 41998 血脂异常 建议 1 成年人应定期复查血脂 2 重视并采用生活方式治疗 3 对既往有卒中或冠心病史 且TC高于5 0mmol L者 采用他汀类药物治疗 4 TG增高选用贝丁酸类药物治疗 5 LDL 160mg dl 130mg dl 100mg dl无CHD和 2个CHD危险因素者 目标 160mg dl无CHD但 2个CHD危险因素者 目标 130mg dl确定有CHD或其他动脉硬化性疾病 目标 100mg dl 糖尿病与脑卒中 糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病率提早10 20年 糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病率高2 4倍 中国人群中糖尿病的患病率 20 75岁 年 我国人群糖尿病患病率调查资料 年 大城市 糖尿病 建议 1 有心脑血管病危险因素者应定期测定血糖 必要时测定糖化血红蛋白 HbA1c 2 糖尿病患者应通过控制饮食 加强体育锻炼活动 2 3个月血糖控制仍不佳 应使用药物治疗 3 患者同时积极控制血压 体重和降低血脂水平 饮酒 国外研究证实 饮酒与缺血性卒中之间呈 J 型曲线关系 每天饮酒大于5个 drink 发生脑梗死的危险明显增加 而与不饮酒者相比 每天饮酒2个drink 每周饮酒4次以上时可能对心脑血管有保护作用 饮酒 建议 1 对不喝酒者不提倡用开始喝酒来预防心脑血管病 2 喝酒者应适度 不可酗酒 3 男性饮酒者每天喝白酒应 50ml 一两 啤酒 640ml 一瓶 葡萄酒 200ml 四两 女性饮酒量应减半 孕妇禁止饮酒 颈动脉狭窄 美国的研究提示 65岁以上男性颈动脉狭窄 50 的捡出率为7 10 65岁以上女性捡出率为5 7 颈动脉狭窄60 99 的人群 每年发生卒中的危险率为3 2 其中狭窄60 74 的人群发生卒中为3 0 狭窄75 94 的患者卒中发生率为3 7 狭窄95 99 者卒中发生率为2 9 颈动脉狭窄 建议 1 多数无症状性颈动脉狭窄一般不推荐手术治疗或血管内介入治疗 首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗 2 对重度颈动脉狭窄 70 的患者 在有条件的医院可考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗 但应全面评价其他危险因素 并征求患者和家属的同意 脑卒中的危险因素 2 肥胖 缺乏合理运动 高半胱氨酸血症 食盐摄入量高 血小板聚集性高 口服避孕药 遗传因素 季节与气候 膳食营养素缺乏 药物滥用 促凝危险因素 其它疾病 肥胖与卒中 定义 西方人 BMI 30 中国 BMI 28 美国研究 男性肥胖者发生卒中的相对危险度为2 23BMI27 28 9 相对危险度为1 75BMI29 31 9 相对危险度为1 90BMI 32 相对危险度上升为2 37 最近的研究证据支持 男性腹部肥胖 女性肥胖或超重是脑卒中的独立危险因素 2002年调查结果 我国成年人超重率 22 8 39 肥胖率 7 1 97 其中大城市成人超重率 30 0 肥胖率 12 3 儿童肥胖率 8 1 北京地区超重与肥胖人群调查 人群1981 19851992 19941998超重率肥胖率超重率肥胖率超重率肥胖率男工人31 51 746 23 951 25 7农民15 91 441 04 449 98 1女工人39 87 249 79 443 47 1农民22 92 447 48 960 714 1 其他危险因素 一 肥胖提倡健康的生活方式 成年人BMI应控制在 28 或腰 臀围比 1 二 高同型半胱氨酸血症同型半胱氨酸 16 mol L者可用叶酸 维生素B6和维生素B12联合治疗 美国指南 重点推荐饮食摄入为主 叶酸400 g 日 维生素B61 7mg 日 B122 4 g 日 可从蔬菜 水果 肉类 鱼类或谷物等食物中摄取 三 代谢综合征 特征 糖尿病 胰岛素抵抗 腹型肥胖 血脂异常 高血压 微量白蛋白尿目标 控制病因 膳食 体力活动过少 控制血压 降血脂治疗 四 缺乏体力活动 成年人每周应有3 4次适度的体力活动 每次活动不少于30分钟 五 口服避孕药 35岁的女性 伴有吸烟 高血压 糖尿病等危险因素者避免长期口服避孕药 六 饮食营养素摄入不合理 提倡 饮食种类多样化总脂肪入量 30 日摄入能量饱和脂肪入量 10 日摄入能量胆固醇入量 300mg 日钠盐摄入 8g 日 2002年调查结果 全国人均食盐摄入量 12克每日食盐摄入 12克 患高血压的风险 14 每日食盐摄入 18克 患高血压的风险 27 城市 10 9克 农村 12 4克 我国居民膳食结构变化 城市居民油脂消费量 14公斤 人 年猪肉消费量 22公斤 人 年肉类 农村居民 22 5克 1982 68 7克 2002 城市居民 68 3克 1982 85 5克 2002 脂肪 农村居民 39 6克 1982 72 7克 2002 城市居民 62克 1982 104 5克 2002 第二章脑卒中的二级预防 脑卒中后的复发问题相当多见 卒中复发导致患者已有的神经功能障碍加重 并使死亡率明显增加 首次卒中后 个月内是卒中复发危险性最高的阶段 所以在首次卒中后有必要尽早开展二级预防 减少复发率 并提高患者的生活质量 首次脑梗死发病机制的正确评估 动脉硬化血栓形成性梗死 心源性栓塞 腔隙性梗死 原因不明建议 对已发生脑卒中的患者选择必要的影像或其他实验室检查 尽可能明确患者的卒中类型及相关危险因素 以便针对病因采用合理的治疗措施 出血性卒中发病原因的正确评估 高血压性脑出血 颅内动脉瘤 颅内血管畸形 其它 卒中后的血压管理 建议 1 改变不良生活方式2 控制血压 可选用2种或2种以上药物 使患者血压尽可能缓慢降至 140 90mmHg3 降压治疗应于卒中急性期过后病情稳定时 一般为卒中后2 4周 开始 干预血小板聚集 单独应用阿司匹林的剂量为50 150mg 日 联合用药 小剂量阿司匹林 25mg 及潘生丁缓释剂 200mg 的复方制剂 每日二次 有条件者 高危人群或对阿司匹林不能耐受者选用氯吡格雷 75mg 日 CAPRIE研究结果 累计事件发生率 心肌梗死 缺血性脑卒中或血管性死亡 随访月数 8 7 总体相对危险度降低 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 累计事件发生率 p 0 043 氯吡格雷75mg n 9 599 1 CAPRIESteeringCommittee Lancet1996 348 1329 1339 2 AntiplateletTrialists Collaboration BMJ2002 324 71 86 意向治疗分析 阿司匹林 n 9 586 CAPRIE 氯吡格雷预防缺血性事件 25 阿司匹林1 2氯吡格雷1 2 26 0 5 10 15 20 临床事件的预防 年 1 000名患者 缺血性事件 心肌梗死 缺血性脑卒中与血管性死亡 根据对CAPRIE试验和抗血小板合作研究计划进行的多元分析 预期阿司匹林每年在每1000名患者中预防19次缺血性事件发生 与之相比 氯吡格雷可望每年在每1000名患者中预防24次缺血性事件的发生 二者相差26 氯吡格雷对高危血管事件患者的疗效 1 CAPRIESteeringCommittee Lancet1996 348 1329 39 2 JarvisB SimpsonK Drugs2000 60 347 77 3 RinglebPAetal EurHeartJ1999 20 666 临床事件的预防 年 1 000名患者 与阿司匹林对比 152 200 238 141 172 204 0 50 100 150 200 250 300 全体CAPRIE患者 n 19 825 有缺血事件史 的患者 n 8 854 有终点事件史 MI或IS 的患者 n 4 496 事件发生率 1000名患者 平均随访时间 2年 阿司匹林 氯吡格雷75mg 11 28 34 指心肌梗死 缺血性脑卒中和血管性死亡的发生率 波立维阿司匹林 皮疹腹泻消化不良 恶心 呕吐颅内出血胃肠道出血肝功能异常 发生率 0 5 10 15 20 波立维的安全性 CAPRIESteeringCommittee Lancet1996 348 1329 1339 波立维在皮疹和腹泻的发生率略高于阿司匹林 出血并发症发生率 如严重出血需住院的 在阿司匹林组更高对阿司匹林过敏 有出血和消化性溃疡的病人已被CAPRIE研究排除 因此波立维的安全性在这些患者可能更突出 MATCH 研究结果 全球28个国家507个中心参加共入选病例7599例近期有过TIA或缺血性卒中患者在服用氯吡格雷的基础上加用阿司匹林治疗观察时间18个月结果 氯吡格雷 阿司匹林组未看出明显益处且有增加出血的风险 抗凝治疗 卒中急性期不宜抗凝治疗 一般可在2周后开始 非瓣膜性房颤可用华法令 2 4mg 日 治疗 并应限于有