《酸碱平衡失调cc》PPT课件.ppt

酸碱平衡失调 新乡医学院席鸿钧教授 酸碱平衡失调 酸碱平衡的实质是氢离子浓度和机体体内对氢离子浓度的控制 正常人体细胞外液氢离子浓度是pH7 35 7 45 极限值是6 8 7 8 维持细胞功能的pH值是7 2 7 5之间 体液酸碱平衡主要是依靠血液缓冲系统 肺的呼吸功能和肾的排酸保碱功能来调节 碳酸氢根与碳酸量的比值决定细胞外液的p 值 正常人HCO3 H2CO3 20 1 体内缓冲系统最主要的作用就是当酸或碱进入人体时 通过肺和肾的功能予以调整 使之保持20 1的比例 代谢性酸中毒 临床最常见 系体内HCO3 减少所致 根据阴离子间隙 即未定阴离子浓度 正常值为10 15mmol 主要由磷酸 乳酸 其它有机酸组成 可分为 阴离子间隙正常或增加两类代谢性酸中毒 正常的原因是 因疾病 腹泻 肠瘘 胆瘘等 HCO3 排出过多 肾小管泌 功能失常排不出去致HCO3 再吸收减少或尿酸化障碍 医源性体内酸增多 使HCO3 减少 阴离子空隙增大的原因是体内有机酸形成过多 如糖尿病 组织缺氧缺血 碳水化合物氧化不全 休克 心跳骤停等 或因肾功能不全时排 困难形成酸中毒 代谢性酸中毒 临床表现 轻度酸中毒常因原发疾病症状的掩盖临床无明显表现 重度患者突出的表现为深而快的呼吸并且常带有烂苹果味样的酮味 疲乏 烦躁 面颊 口唇 舌质颜色潮红 血压偏低 心律不齐 神志不清 休克或昏迷 严重脱水症状 尿少呈酸性 小儿常伴有高热 抽搐 易致死亡 代谢性酸中毒 诊断 病因和临床表现 血气分析化验检查可证实诊断 症状明显者二氧化碳结合力常在25mmol L以下 血清钠和氯下降或正常 尿呈酸性 代谢性酸中毒 治疗 针对病因进行治疗 正常人的二氧化碳结合力 CO2CP 值为40 60vol 35vol 以上 只需静脉输入平衡盐溶液或生理盐水即可纠正 30vol 以下时 可用碳酸钠或乳酸钠溶液 肝功能不全 缺氧患者慎用 纠正 当病人限制或禁忌输入钠离子者 可用THAM 三羟甲基氨基甲烷 纠正 计算公式分别如下 所需5 氢酸氢钠溶液 ml 二氧化碳结合力 CO2CP 下降值 vol 2 24 体重 kg 0 5所需11 2 乳酸钠溶液 ml 二氧化碳结合力 CO2CP 下降值 vol 2 24 体重 kg 0 3THAM常用3 6 的等渗溶液作静脉点滴 每公斤体重用1ml即可提高CO2CP1vol 使用时应注意避免用量过大和速度过快 以免引起呼吸抑制 低血压和低血糖等 按上述公式计算时 要注意补碱限度 只将CO2CP值提高到40vol 时止 不可超过此值 同时 在具体实施纠酸时 实际所补碱性药物只需先给予计算量的1 2 代谢性碱中毒 多因H 氢的丧失或体内HCO3 相对过多引起 或是由于缺钾造成低钾性碱中毒 代谢性碱中毒 病因 大量呕吐 胃肠减压使Cl 损失多于Na 长期大量过多应用碱性药物 各种原因造成的 损失致低血钾性碱中毒 利尿药物使尿中排Cl 增多 收Na HOC3 增多 代谢性碱中毒 临床表现 呼吸浅而慢 CO2CP升高 手足发麻 肌肉抽搐 嗜睡 惊厥 谵妄 常伴有低血钾症状 代谢性碱中毒 诊断 根据病因和临床表现 结合生化检验提示的血中 Na Cl 减少 CO2CP增高 尿一般呈碱性 但严重缺钾的代谢性碱中毒尿可呈酸性反应 反常性酸性尿 可以作出诊断 血气分析可确诊并显示其严重程度 pH HCO3 PaCO2正常 多伴低氧血症或低钾血症 代偿期 pH正常 HCO3 和BE 剩余碱 可有低氯和低钾血症 代谢性碱中毒 治疗 去除病因治疗原发病是治疗的关键 对轻度和中度碱中毒 可口服氯化铵 每次1g 3 d 不能口服者可静脉输入生理盐水或萄葡糖盐水而获得矫正 严重碱中毒 血HCO3 为45 50mmol L pH值 7 65 可静脉滴注酸性药物HCl 缺钾应及时补充 肌肉抽搐时可以10 葡萄糖酸钙10ml静脉缓慢注射 呼吸性酸中毒 因呼吸功能障碍 使体内产生的CO2不能排出或不能及时排出并在血中积蓄 引起二氧化碳分压 PaCO2 值升高 pH值降低 即是呼吸性酸中毒 实质上是高碳酸血症 呼吸性酸中毒 病因 呼吸道阻塞 如支气管痉挛 喉头痉挛 肺水肿 气管异物等 肺换气功能障碍 如麻醉过深 心跳骤停 气胸 胸腹部手术或创伤 肺不张 肺气肿等 呼吸性酸中毒 临床表现 主要表现为呼吸因难 换气不足 气促乏力 发绀 胸闷 血压下降 谵妄 昏迷 偶发室颤等 血气分析 pH PaCO2 血尿HCO3 正常 慢性呼酸 pH PaCO2 血浆HCO3 呼吸性酸中毒 诊断 依据病史和临床表现可作出诊断 急性呼吸性酸中毒血p 值下降 PCO2值升高 血浆HCO3 正常 慢性呼吸性酸中毒则p 值下降不明显 PCO2值升高 血浆HCO3 稍有增高 呼吸性酸中毒 治疗 治疗原发性疾病 改善肺及呼吸道通气功能 必要时可气管切开以消除呼吸道死腔 高浓度氧可抑制呼吸 增重呼吸困难 对于慢性呼吸性酸中毒患者应作好呼吸管理 控制感染 扩张支气管改善肺换气功能 亦可酌情少量使用碳酸氢钠等碱性药物 呼吸性碱中毒 即低碳酸血症 多因过度换气 CO2排出过多 PaCO2降低 血p 值升高所致 呼吸性碱中毒 病因 过度换气 高热 创伤 感染 休克 昏迷 精神紧张等引起过深过快的换气 呼吸机使用不当及中枢性病变等 呼吸性碱中毒 临床表现 轻者一般无明显症状 或感晕眩 重者手足发麻或抽搐 意识障碍 心跳过速或发生精神症状 危重患者发生呼吸性碱中毒 多预后不良 呼吸性碱中毒 诊断 根据病因及临床表现 参考生化检验 如果血p 值升高 PaCO2降低 CO2CP减少时即可作出诊断 呼吸性碱中毒 治疗 主要是解除病因 减少CO2的排出 采取吸入含5 CO2的氧气 调整人工呼吸机 增加呼吸道死腔等措施可改善呼吸症状 体液与酸碱平衡失调的综合治疗 体液和酸碱平衡失调出现临床症状时 提示仅依靠机体自身的调节功能已不能纠正这一失调 必须根据病因 临床表现及生化检查综合分析病情发展的趋势 正确地判断估计水 电解质丢失的程度 数量和酸碱平衡失调的种类 积极进行病因治疗 适量补给液体和电解质以纠正体液与酸碱平衡的失调 多半是以混合形式继发于许多外科疾病 体液与酸碱平衡失调的综合治疗 防治原则 体液和酸碱平衡失调的防治原则是 去除病因 控制体液的继续丢失 补足有效的血容量 必要时输血 纠正酸碱平衡失调 补充缺失的电解质 尤其是钾应在血容量恢复和尿量增加后适时补充 体液与酸碱平衡失调的综合治疗 治疗方针 应按照正常日需量 已损失量 前日额外损失量三方面的需要量考虑 正常日需量 即24h人体正常需要量 在不能进饮食的成人患者 每日需水量按每公斤体重30 40ml计算 约为2000 2500ml 葡萄糖100 150g 氯化钠4 5g 相当于生理盐水500ml 氯化钾3 4g 10 KCI30 40ml 已损失量 即患者已经存在的脱水 缺盐 酸中毒等的需要量 应按脱水程度补充 轻度脱水补液量为体重的2 4 中度4 6 重度6 以上 体液与酸碱平衡失调的综合治疗 治疗方针 前日额外损失量 指经病理途径损失的量 如大量出汗 呕吐 胃肠引流 肠瘘等 对于禁食患者 手术时间过长或创面蒸发量大 气管切开患者 应及时补足水和盐的丢失量 成人体温每升高1 因出汗丢失低渗体液 汗液中含氯化钠为0 25 每公斤体重约3 5ml 中度出汗时丢失体液约500 1000ml 其中含钠量为1 25 2 5g 大量出汗时丢失体液约1000 1500ml 含钠量约为2 5 3 8g 气管切开患者因呼吸蒸发每日丢失的水分为正常人的2 3倍以上 可达1000ml左右 患者如出现休克倾向 应及时补给胶体液 晶体液与胶体液的比例为6 1 按 先快后慢 先晶后胶 先盐后糖 见尿补钾 30 40ml以上 h 的原则补给水和电解质 补液的总量 正常日需量 1 2已损量 额外损失量救治代偿功能尚可的患者则应遵照 先盐后糖 先快后慢 的原则在第1个8h内补充补液总量的一半 补液总量的1 4在头2 3h内补充 其余液体在以后16h内匀速输入 并视患者病情变化和检验结果予以调节 小儿补液计算法 小儿补充日需量输液时 按公斤体重计算 计算时可将小儿体重以10kg为单位分解计算 其和即为日需补液总量 项目体液 ml kg 电解质 mmol L 体重1 10kg11 20kg20 30kg钾钠氯补液量100ml50ml20ml232 体液与酸碱平衡失调的综合治疗 治疗举例 李 男38岁入院诊断为肠梗阻 入院时已4d未进食且伴呕吐 皮肤粘膜干燥 眼窝凹陷 尿少 无发烧 血浆CO2CP为3 0vol 体重60kg 当日胃肠减压抽出胃液800ml 补液计算 正常日需量 2000ml 补给生理盐水500ml 余1500ml为5 葡萄糖溶液 已损失量 根据临床症状判断为中等脱水 脱水量约占体重的4 6 按5 计算 60kg体重脱水量为3000ml 酸中毒以5 碳酸氢钠溶液补给 需要量应为 60 30 2 24 60 0 5 402ml 体液与酸碱平衡失调的综合治疗 治疗举例 第一日补给计算量1 2 即1500ml 200ml 1700ml 已损失的1500ml按生理盐水500ml 5 葡萄糖溶液1000ml补给 额外损失量为胃肠减压排出液体 以生理盐水800ml补给 需补液体总量为 2000ml 1500ml 200ml 5 碳酸氢钠溶液 800ml 4500ml 其中生理盐水1800ml 5 葡萄糖溶液2500ml 5 碳酸氢钠溶液200ml 开始8h给总量的1 3 1500ml 剩余量在以后16h内匀速输入 尿量达到40ml h以上时 给10 氯化钾溶液30 40ml 含钾3 4g 加入静脉输液中输入 速度以80滴 min以下为宜 在补液