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全国基层医疗机构抗菌药物合理应用 高志成保定市第二医院 呼吸道感染性疾病 概述 上呼吸道 鼻 咽 喉 会厌以及邻近的鼻窦 中耳等组织下呼吸道 气管 支气管 叶 段 亚段 小支气管 细支气管 肺泡管和肺泡上呼吸道感染 包括普通感冒 急性鼻窦炎 中耳炎 扁桃体咽炎 喉炎 会厌炎等 不同病变部位病原学差别很大要倡导作病变部位的定位诊断 而不宜笼统诊断上呼吸道感染 第一节急性上呼吸道感染 Cold 急性上呼吸道感染定义 鼻腔 咽或喉部急性炎症的总称 临床类型 普通感冒以咽炎为主要表现的上呼吸道感染流行性感冒 Cold 发病特点 发病率 成人平均每年2 4次儿童平均每年4 8次季节性强 冬春季为高发季节主要通过空气中飞沫传播 也可通过被传染的手和用具传染 传染性强 Cold 发病诱因 全身或呼吸道局部防御功能降低 如受凉 淋雨 疲劳等 鼻腔及咽粘膜充血 水肿 大量漏出液及渗出液 修复迅速 不造成组织损伤 感冒病理 上呼吸道感染病原 病毒感染 急性上呼吸道感染病毒引起者占70 80 主要有鼻病毒 腺病毒 柯萨奇病毒 呼吸道合胞病毒 流感病毒 副流感病毒 冠状病毒 ECHO病毒等 细菌感染 以溶血性链球菌为最多 其次为肺炎链球菌 葡萄球菌和流感嗜血杆菌等 主要表现为咽炎和扁桃体炎 Cold 普通感冒的临床表现 91 2 85 75 61 3 60 6 45 3 28 6 感冒是具有一系列综合症的疾病 体检可见鼻粘膜充血 水肿 有分泌物 咽部轻度充血 实验室诊断 病原体 常见病毒有鼻病毒 副流感病毒 腺病毒 呼吸道合胞病毒 埃可病毒 柯萨奇病毒 急性细菌性上呼吸道感染的病原菌主要为溶血性链球菌 也可由流感嗜血杆菌 肺炎球菌和葡萄球菌等引起 可取咽部分泌物作革兰染色和细菌培养 血常规 病毒感染时外周血白细胞总数正常或降低 细菌感染时血白细胞总数和中性粒细胞增高 治疗 普通感冒和急性病毒性上呼吸道感染具有自限性 一般病程在5 7天病毒感染无特效药治疗原则为对症治疗 减轻患者症状病程较重或年老体弱者应卧床休息 多饮水无需预防性使用抗生素 Cold 对乙酰氨基酚解热镇痛盐酸伪麻黄碱消除鼻粘膜充血氢溴酸右美沙芬镇咳马来酸氯苯那敏缓解由过敏引起的不适 感冒需要全面对症治疗 以咽炎为主要表现的急性上呼吸道感染 起病较急咽部痒 烧灼感声音嘶哑咽喉部疼痛发热 咽部 喉部明显充血 水肿扁桃体肿大 充血 表面有浅表溃疡或脓性分泌物颌下淋巴结肿大 压痛 临床表现 体检 Cold 感冒的并发症 鼻窦炎急性支气管炎慢支急性发作中耳炎肺炎心肌炎肾小球肾炎风湿病 急性细菌性上呼吸道感染明确细菌感染 如急性咽炎 急性扁桃体炎 可选用青霉素 大环内酯类 氟喹诺酮类 左氧氟沙星 莫西沙星 等抗菌药物治疗 疗程5 7天 第二节流行性感冒 定义 流行性感冒 简称流感 由流感病毒引起流感病毒可分为甲 乙 丙 A B C 三种类型人们常说的流感 大多指甲型和乙型流感流感病毒的特点是容易变异流感主要通过含有病毒的飞抹在空气中传播 概述 是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染病 传染性极强 传播面广 常常呈地方性流行流感病毒属正黏液病毒科 是单链RNA病毒 有甲 乙 丙3个型别甲型流感病毒特有基质蛋白M2 是H 通道蛋白 与流感病毒复制有关外层脂质包膜表面有2个重要糖蛋白 即血凝素 HA 和神经氨酸酶 NA 概述 HA圆杆状三聚体 与流感病毒感染宿主细胞关系密切 共有14个亚型 与人类关系密切的是H1 H3亚型NA蘑菇状四聚体 促使流感病毒从宿主细胞表面释放 在呼吸道分泌物中穿透 扩散和传播 已知NA有9个亚型 人类常见的是N1和N2亚型 甲型流感病毒是人类流感的主要病原 此外还可感染猪 猪流感病毒 马等哺乳类动物 以及感染鸡 鸭 侯鸟等禽鸟类动物 禽流感病毒 乙 丙型仅感染人类目前感染人的禽流感病毒亚型主要为H5N1 H9N2 H7N7 其中感染H5N1的患者病情重 病死率高 容易引起大流行 发病率 症状和体征 流感的潜伏期一般为1 3天起病急骤 以全身中毒症状为主 呼吸道症状轻微或不明显发热通常持续3 4天 体温可高达39 40 常伴有头痛 畏寒 全身肌肉酸痛和乏力等症状临床表现为高热 烦躁 呼吸困难 紫绀等流感的并发症主要为肺炎 呼吸衰竭 休克等 流感可分为单纯型 肺炎型 胃肠型和中毒型四种临床表现类型病情严重者常发生于老年人 儿童和有慢性疾病者 实验室诊断 病原学 鼻咽部分泌物或口腔含漱液可分离出流感病毒 呼吸道上皮细胞查流感病毒抗原阳性 血常规中血白细胞总数正常或降低 淋巴细胞相对增加 重症患者淋巴细胞总数降低 血清学检查在该病初期和恢复期 2周以上 双份血清抗流感病毒抗体滴度呈4倍或以上升高 流感不同于普通感冒 流感是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染病流行病学特点 突然爆发 迅速蔓延 波及面广流感临床症状较重 可引起死亡 死亡者多位年迈体衰 年幼多病或有慢性基础疾病者 Cold 普通感冒和流感的区别 人禽流感 高致病性禽流感病毒引起的急性传染病临床特点为 有家禽接触史 急性起病 以发热为主 重者可迅速出现肺炎 急性呼吸窘迫综合征 人禽流感的死亡率高达50 以上 一旦遇到可疑人禽流感病例 应先采取消毒隔离措施 同时通知当地疾病预防控制中心进行呼吸道分泌物禽流感的核酸 抗原等检测 疑似病例 和 确诊病例 治疗原则 采取消毒隔离措施及早应用抗流感病毒药物 早期 起病1 2天内 使用 可取得最佳疗效加强支持治疗和预防并发症合理应用对症药物 抗病毒药物 神经氨酸酶抑制剂奥司他韦 oseltamivir 扎那米韦 zanamivir 离子通道M2阻滞剂金刚烷胺 amantadine 及其衍生物甲基金刚乙胺 rimantadine 广谱抗病毒药利巴韦林 ribavirin 离子通道M2阻滞剂 对甲型流感病毒有活性 抑制其在细胞内的复制 在发病24 48h内使用 可减轻发热和全身症状 减少病毒排出 防止病毒扩散 不良反应 中枢神经系统有神经质 焦虑 注意力不集中和轻微头痛等 其发生率金刚烷胺高于金刚乙胺胃肠道反应主要表现为恶心和呕吐 这些不良反应一般较轻 停药后大多可迅速消失 神经氨酸酶抑制剂 奥司他韦是一种口服 高选择性流感病毒神经氨酸酶抑制剂 于流感发病48h内早期使用均可以明显缩短症状持续时间和减轻症状严重程度 降低并发症发生率75mg 每日2次 连服5天不良反应较少 一般为恶心 呕吐等消化道症状 也有腹痛 头痛 头晕 失眠 咳嗽 乏力等报道 各型抗流感病毒药物的特点 疫苗 流感病毒表面抗原的频繁变异使疫苗不能提供全面的保护M2抑制剂 如金刚烷胺 只对甲型流感病毒有效 并不能减少流感所带来的相关并发症 而且更容易引起神经系统和消化道的副作用及耐药性 30 临床应用有限核苷类药物 利巴韦林 目前还没有对流感病毒有效的药物神经氨酸酶抑制剂 新型抗流感药物 能够同时应对甲型和乙型流感的预防 80 90 和治疗 耐药率低 流感的早诊 早治 早防是对流感个体治疗和流行控制的关键以流行病学史和临床症状为依据的诊断 其准确性高达77 抗流感病毒药物早期使用 才能取得最佳疗效对 流感疑似病例 的治疗原则 及早应用抗流感病毒药物治疗 中成药 板蓝根冲剂 小柴胡冲剂 鱼腥草冲剂等具有清热 解毒作用 也可以使用 预防接种 对于65岁以上老年人 有慢性基础疾病者及反复呼吸道感染的儿童等高危人群 每年接种1次流感疫苗 可以有效预防和减少流感的发生 下呼吸道感染 下呼吸道感染定义 指气管 支气管 叶 段 亚段 小支气管 细支气管 肺泡管和肺泡等部位的炎症 主要包括气管支气管炎 毛细支气管炎和肺炎 社区获得性肺炎 CAP 医院获得性肺炎 HAP 等 社区获得性肺炎 内容提要 基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价注意事项病例分享 定义 社区获得性肺炎 communityacquiredpneumonia CAP 指在医院外罹患的感染性肺实质 含肺泡壁及广义上的肺间质 炎症 包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 CAP与HAP的区别 CAP 住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症HAP 住院48小时以后出现的肺部炎症CAP与HAP的发生率 7 8 1 CAP是全美第六位的致死原因是感染性疾病主要的致死原因200万 300万 年CAP患者500 000CAP患者 年需入院治疗45 000人 年因CAP死亡用于治疗的费用 210亿美元 BartlettJGetal ClinInfectDis 2000 31 347 382 MarstonBJetal ArchInternMed 1997 157 1709 1718 CAP流行病学 mod from Huchon Getal 1998 Respiration65 343 344 11项研究 n 64 重症CAP的死亡率 Woodhead 1985 Ortqvist 1985 Sorensen 1986 Sorensen 1989 Pachon 1989 Alkhayer 1990 Torres 1991 BTS1992 Rello 1993 Moine 1994 Almirall 1995 平均 CAP诊治面临新挑战 病原的多样化 不致病 的微生物发现具有致病性新病原的出现 军团菌 SARS细菌耐药成为日益普遍的现象 PRSP CAP诊治面临新挑战 人口老龄化免疫损害宿主增加 肾上腺皮质激素 免疫抑制剂 移植和HIV感染的日益增多有创医疗技术广泛应用合并其他疾病的比率增高 内容提要 基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价注意事项病例分享 CAP临床诊断依据 新近出现的咳嗽 咳痰 或原有呼吸道疾病症状加重 并出现脓性痰 伴或不伴胸痛发热肺实变体征和 或 湿性罗音WBC 10 109 L或 4 109 L 伴或不伴核左移胸部X线检查示片状 斑片状浸润性阴影或间质性改变 伴或不伴胸腔积液 CAP临床诊断依据 以上1 4项中任何一款加第5项 并除外肺结核 肺部肿瘤 非感染性肺间质性疾病 肺水肿 肺不张 肺栓塞 肺嗜酸性粒细胞浸润症 肺血管炎等 可建立临床诊断 排除诊断非常重要 治疗前和治疗48小时后对比 0 5 10 15 20 25 30 肺炎链球菌肺炎衣原体病毒肺炎支原体嗜肺军团菌流感嗜血杆菌肠杆菌科鹦鹉热衣原体Q热立克次体金葡菌卡他莫拉菌其他 DatafromsixstudiesWoodhead MA 1998 CAP致病原构成 Datafrom26prospectivestudies 5961adults from10countries CAP致病原构成 中国CAP致病原的构成情况 北京地区103例成人CAP的致病原构成情况 肺炎支原体与其他致病原的混合感染 刘又宁 赵铁梅 姚婉贞等 中华结核和呼吸杂志 2004 27 27 30 中国CAP致病原的构成情况 上海地区CAP的致病原构成情况 n 244 黄海辉 张婴元 黄绍光等 中国抗感染化疗杂志 2003 3 321 324 注 部分病例为混合感染 14岁以下儿童占30 8 75 244 中国成人CAP监测资料 总共入选665例病人 11 5 为混合感染 主要为非典型病原 LiuYouningetc ChineseJournalofTuberculosisandLungDisease2006 29 1 3 8 肺炎支原体 肺炎链球菌 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌 肺炎克雷伯菌 金葡菌 铜绿假单胞菌 卡他莫拉菌 中国成人CAP监测资料 总共入选601例病人 分离获得259株病原 何礼贤教授 卡他莫拉菌 肺炎链球菌 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 肺炎克雷伯菌 嗜肺军团菌 副流感嗜血杆菌 金葡菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 肺炎支原体 不动杆菌属 病原学检测结果诊断 确定 血或胸液培养到病原菌 经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度 105CFU ml 半定量培养 BALF标本 104CFU ml 防污染毛刷或防污染BALF标本 10 CFU ml 呼吸道标本培养到肺炎支原体 肺炎衣原体 嗜肺军团菌 血清肺炎支原体 肺炎衣原体 嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化 增高或降低 同时肺炎支原体抗体滴度 补体结合试验 1 64 肺炎衣原体抗体滴度 微量免疫荧光试验 1 32 嗜肺军团菌抗体滴度 间接荧光抗体法 1 128 嗜肺军团菌I型尿抗原检测 酶联免疫测定法 阳性 血清流感病毒 呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化 增高或降低 肺炎链球菌尿抗原检测 免疫层析法 阳性 儿童除外 病原学检测结果诊断 有意义 合格痰标本培养优势菌中度以上生长 合格痰标本细菌少量生长 但与涂片镜检结果一致 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 3d内多次培养到相同细菌 血清肺炎衣原体IgG抗体滴度 1 512或IgM抗体滴度 1 16 微量免疫荧光法 血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1 320或间接荧光试验IgG抗体 1 1024 病原学检测结果诊断 无意义 痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌 如草绿色链球菌 表皮葡萄球菌 非致病奈瑟菌 类白喉杆菌等 痰培养为多种病原菌少量 生长 不符合1 2 中的任何1项 内容提要 基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价注意事项病例分享 何谓危重 危重病人的界定已经出现器官或系统功能不全潜在发生器官或系统功能不全急性可逆性 何谓严重感染 严重全身感染 Severesepsis Sepsis伴有器官功能不良 或 和 低灌注 或 和 低血压的征象代谢性酸中毒 急性精神状态改变 少尿或者急性呼吸窘迫综合症 肺炎严重度评分 PSI NEMJ1997 336 243 250 男性0 女性 10 护理院10 伴随疾病肿瘤30 肝20 充血性心衰10 脑血管病10 肾病10重要体征异常意识障碍20 RR达3020 收缩压低于9020 体温低于35或高于4015 HR大于12510 肺炎严重度评分 PSI 续 实验室异常BUN 1120 Na 25010 Htc130 CURB65index Thorax2001 56 296 301 Age 65RR 30舒张压7意识障碍0个 死亡率 1 1 2个 8 3 4个 30 收入ICU标准 次要标准呼吸频率 30次 minPaO2 FiO2 250多肺段浸润意识模糊 定向障碍尿毒血症 BUN 20mg dL 白细胞减少 白细胞计数 4000 mm3 血小板减少 血小板计数 100000 mm3 低体温 深部体温 36 低血压 须进行积极的液体复苏 收入ICU标准 主要标准有创性机械通气感染性休克 须使用血管升压类药物具备主要标准1条或次要标准3条 建议直接收ICU 内容提要 基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价注意事项病例分享 抗菌药物使用 IDSA ATS2007CAP治疗 门诊病人既往健康 无DRSP危险因素 阿奇霉素 推荐度强 1级证据 多西环素 推荐度弱 3级证据 有基础疾病或近3月用抗生素 呼吸氟喹诺酮类 内酰胺类 联合大环内酯类 ClinicalInfectiousDisease2007 44 S27 72 内酰胺类耐药肺炎链球菌感染 危险因素年龄 大于65岁或小于2岁抗生素应用 3月内用 内酰胺类酗酒患有内科其他疾病疾病或治疗使免疫抑制接触过在日间护理中心的小孩 ClinicalInfectiousDisease2007 44 S27 72 基础疾病的详细描述 慢性心肺肝肾疾病糖尿病酗酒恶性肿瘤没有脾脏免疫抑制3月内抗生素应用 ClinicalInfectiousDisease2007 44 S27 72 住院病人 普通病房呼吸氟喹诺酮类 推荐度强 1级证据 内酰胺类联合大环内酯类 推荐度强 1级证据 推荐 内酰胺类 头孢噻肟 头孢曲松 氨苄西林 特定病人可厄他培南 ClinicalInfectiousDisease2007 44 S27 72 IDSA ATS2007CAP治疗 IDSA ATS2007CAP治疗 住院病人 ICU病房 内酰胺类 联合阿奇霉素或氟喹诺酮 推荐度强 假单胞菌感染 内酰胺类 联合环丙或左氧 内酰胺类 联合氨基糖苷和阿奇霉素 内酰胺类 联合氨基糖苷和抗假单胞菌氟喹诺酮CA MRSA感染 加用万古霉素或利奈唑胺 ClinicalInfectiousDisease2007 44 S27 72 静脉转口服治疗和出院 血流动力学稳定 临床改善后 有功能正常的胃肠道消化口服药物病人应当由静脉给药改为口服给药 一旦患者的临床稳定 没有其他进展性医学问题且有一个安全的环境继续休养 应当出院 ClinicalInfectiousDisease2007 44 S27 72 治疗的时间 停药前考虑至少5天 退热后48 72小时 不多于一项CAP相关的体征未稳定如果起始治疗没有针对目标病原菌或存在肺外感染需要考虑较长的治疗疗程 ClinicalInfectiousDisease2007 44 S27 72 其他 糖皮质激素的应用 指征 重症肺炎液体复苏后仍持续低血压剂量 200 300mg氢化可的松 天疗程 7天注意严格控制血糖 内容提要 基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价注意事项病例分享 经验性抗生素治疗步骤 留取培养标本 根据临床症状 病房细菌耐药性资料以及治疗指南选择广谱抗生素 制定经验性治疗方案 获得培养结果并分析微生物学资料临床结果 上述资料调整治疗方案再次对患者病情进行评价 疗效评价 体温 WBC 痰 胸片意识 氧合 气道阻力 肺顺应性一般情况免疫状况重要脏器功能营养情况咳痰能力 治疗评价 1 2 3 7days 接受了起始正确抗生素治疗的患者 临床参数的改善在第一周最为明显超过7天的抗生素治疗后 在体温 WBC 氧合等方面极少有进一步的改善前3天CPIS的改善与住院生存率相关缺乏CPIS的临床改善 尤其动脉氧合 预示死亡率的增加 无反应性肺炎 定义 抗菌素治疗后 临床症状改善不充分 即症状恶化或症状无变化 无反应性肺炎的分类 临床上出现上述任一恶化征象 无反应性肺炎的原因 非感染因素 15 新生物肺出血肺水肿BOOP嗜酸性肺炎药物诱发浸润血管炎病因不明 45 感染因素 40 耐药病原体肺炎链球菌金黄色葡萄球菌绿脓杆菌军团菌少见病原体 结核分支杆菌曲菌 真菌奴卡氏菌卡氏肺孢子虫肺炎 无反应性肺炎的对策 升级治疗诊断试验治疗转变 内容提要 基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价注意事项病例分享 抗生素的安全性 病人过敏反应药物不良反应二重感染附加损害 Collateraldamage 选择出耐药菌株发生多重耐药细菌的定植或感染 临床与病原体和药敏结果 致病菌 定植菌 污染菌培养出的细菌是否致病菌报告耐药 临床是否耐药 临床事实最重要 抗菌药物的处方艺术 个例 临床疗效好 病原菌清除群体 减缓耐药 延长药物寿命高人 分层 次 使用针对性最强的药物 经验治疗最接近目标高剂量 短疗程趋势 个体化用药至高境界 人文关怀和处方艺术的有机结合 ProgressionofdiseaseRangel FraustoMetal JAMA273 117 123 1995 MortalityofdiseasestateRangel FraustoMetal JAMA273 117 123 1995 把握时机 整体观念 提前治疗点 把握黄金时段全面 系统 动态地看待每一个感染病人 时刻注意保护其重要脏器的功能抗生素是治疗选择之一 不是全部局部的成功不是真正的成功 患者的痊愈 内容提要 基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价注意事项病例分享 抗生素覆盖感染致病菌 男性 72岁 2006年2月11日入院咳嗽 咳痰12天 发热4天 呼吸困难1天12天前咳嗽 咳黄粘痰 伴全身乏力4天前寒战高热 体温39 5 CCXR 双肺渗出影头孢三嗪治疗无效1天前呼吸困难 紫绀 伴血压下降 50 20mmHg 抗生素覆盖感染致病菌 入住ICUBT37 2 CHR130bpmBP84 40mmHg DA10 g kg min SpO278 双肺散在湿罗音 抗生素覆盖感染致病菌 诊断重度社区获得性肺炎 SCAP 可能致病菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌不典型致病菌耐药菌 病史 选用抗生素 抗生素覆盖感染致病菌 病原微生物检查痰培养 血清学支原体 衣原体IgGIgM1 101 256 1 121 5121 32 抗生素覆盖感染致病菌 重症社区获得性肺炎头孢菌素 大环内酯头孢菌素 新型呼吸喹诺酮充分的经验性抗生素治疗亚胺培南 万古霉素 大扶康不能覆盖非典型病原体不优于单独应用阿奇霉素 起病急 进展快 全面崩溃 男性 55岁发热 咳嗽咳痰4天外院治疗体温下降入院呼衰 3脏器受累WBC数正常 分叶高莫西沙星步行入院 4月13日 起病急 进展快 全面崩溃 进行性加重低氧血症难缓解体温攀升意识障碍 抽搐机械通气血滤联合 内酰胺类氢考200mg 300mg 4月14日 起病急 进展快 全面崩溃 恶化 死亡拒绝尸解极端不理解 4月15日 病原菌 SIRS Responds脏器野株变幻和进展性不确定的CAP 理想与梦想 起始适当治疗降低死亡率正确选择敏感抗菌药物深入理解PK PD 正确使用药物更好的临床疗效更彻底清除病原菌 减少携带者 减缓耐药产生 延长抗菌药物寿命 总结 分层和起始正确 小儿急性呼吸道感染 普通感冒 病原原发病原的90 以上是病毒 鼻病毒 冠状病毒占60 尚有肺炎支原体 衣原体 A组链球菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌及葡萄球菌等临床诊断病情轻重程度相差大 一般为自限性 通常3d 7d 10d治疗 1 重视一般护理 支持疗法和对症治疗 2 无常规使用抗生素指征 急性扁桃体咽炎 病原病毒病原类同普通感冒 细菌病原主要是GAS 较少见的有GCS GGS 卡他莫拉菌和白喉棒状杆菌 肺炎支原体 肺炎衣原体临床诊断扁桃体肿大 渗出 软腭和咽后壁见小溃疡 多伴有发热 咽痛病毒性扁桃体咽炎咽外症状明显GAS性 2 3岁 全身症状明显 高热 咽痛 扁桃体脓性渗出物MP CP性常常合并气管支气管炎 急性扁桃体咽炎 治疗病毒性扁桃体咽炎无使用抗生素指征细菌性扁桃体咽炎首选青霉素 也可选择阿莫西林或第一代头孢类抗生素 青霉素过敏者 病原明确为支原体或衣原体者选用大环内酯类 常用的有红霉素 阿奇霉素 克拉霉素 罗红霉素 无并发症的细菌性扁桃体咽炎抗生素疗程5d 7d 中耳炎 病原常见细菌病原有肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 通常为不定型 卡他莫拉菌 较少见的细菌有葡萄球菌 大肠杆菌 厌氧菌等 病毒和支原体也可能是中耳炎的病原临床诊断OME中耳有渗液 持续6周以上 但无急性感染的症状和体征AOM中耳渗出伴有急性全身或局部症状RAOM指6个月内有 3次或1年中有 4次的典型AOM发作 中耳炎治疗 OME65 以上可以自行缓解 初始治疗不使用抗生素AOM给予足量有效抗生素 首选青霉素或阿莫西林或SMZCO 备选的有阿莫西林 克拉维酸或头孢羟氨苄或头孢克洛 头孢丙烯 病原明确为支原体或衣原体者者选用大环内酯类 常用的有红霉素 阿奇霉素 克拉霉素 罗红霉素RAOM有预防使用抗生素的指征 可以选用SMZco或阿莫西林 鼻窦炎 感染或非感染因素 变态反应性 病原细菌 病毒临床诊断急性细菌性鼻窦炎症状和体征持续 10d 14d而无改善者发热 39 鼻分泌物持续呈粘液脓性 面部肿胀 鼻窦部压痛 头痛和上颌磨牙区叩痛等 筛窦炎可引起眶周水肿和蜂窝织炎 鼻窦炎治疗 保证鼻窦分泌物引流通畅单纯病毒性鼻窦炎无使用抗生素的指征细菌性鼻窦炎首选青霉素 阿莫西林 阿奇霉素等疗程 症状 体征改善后7d 一般为10d 14d 喉炎 病原大部分由病毒所致病毒可以同时侵犯上 下呼吸道原发性细菌感染性喉炎不多见 常见的病原菌有金黄色葡萄球菌 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 溶血性链球菌 白喉棒状杆菌 大肠杆菌临床诊断起病快 有声嘶 喉鸣 犬吠样咳嗽 吸气性呼吸困难 喉炎 喉梗阻的分度 度喉梗阻活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困难 心率正常 安静时如常人 度喉梗阻安静时也出现喉鸣和吸气性呼吸困难 呼吸音减低 心率增快 度喉梗阻除 度喉梗阻症状外 有缺氧致阵发性烦躁 紫绀 大汗等 呼吸音明显减低 心音低钝 心率极快达140次 min以上 度喉梗阻患儿呈衰竭状 已无力呼吸 面色苍白 呼吸音消失 心音微弱 心率或快或慢 心律不齐 喉炎治疗 可以使用糖皮质素3d 5d 度喉梗阻保守治疗无效者或 度喉梗阻者均应立即作气管切开术单纯病毒性喉炎无应用抗生素的指征 细菌性喉炎应及早选用足量有效抗生素 首选青霉素G 苯唑青霉素 阿莫西林 第1代头孢菌素考虑为耐药菌 可以选用阿莫西林 克拉维酸或第2代 第3代头孢菌素抗生素疗程一般5d 7d 急性会厌炎 声门上喉炎 进展迅速细菌是主要病原 尤其是Hib 其次有肺炎链球菌 GAS和金黄色葡萄球菌临床诊断急性起病 高热气急 吞咽困难 数分钟至数小时内即出现严重喉梗阻 极度呼吸困难 吸气性喘鸣 鼻翼扇动 三凹征 拒食 烦躁 甚可致窒息和休克等 但多无声音嘶哑 少有咳嗽 患儿常取前倾坐位或头后仰 咽部检查见有唾液潴留或流涎是病危征兆 会厌红肿 急性会厌炎治疗 有条件者收住ICU 可静点糖皮质激素 不用镇静药物 及时吸氧 严密观察 喉梗阻严重者宜及早气管插管或气管切开抗病原微生物治疗Hib对氨苄青霉素的耐药性逐年上升 因本病凶险 进展较快 故可首选头孢曲松或头孢噻肟 疗程通常为5d 7d 下呼吸道感染 急性气管支气管炎毛细支气管炎肺炎 急性气管支气管炎 感染性和非感染性被动吸烟 空气污染 特应性体质致气道高反应性多种急性传染病的一种临床表现感染性气管支气管炎的初始病原以病毒为主 细菌不是主要致病原肺炎支原体 肺炎衣原体也是重要的病原有基础疾病患儿 小婴儿和病程 7d的患儿 细菌病原可能性增加百日咳杆菌仍是重要病原之一 急性气管支气管炎 临床诊断主症是咳嗽 表现为干咳或痰咳 而咳嗽排痰后肺部罗音的多变性是本病的特征抗病原微生物治疗容易滥用抗生素病程 7d者很少有使用抗生素指征细菌性气管支气管炎首选青霉素类抗生素明确为百日咳杆菌或肺炎支原体 衣原体者选用大环内酯类 毛细支气管炎 2岁以下婴幼儿 2 6个月龄是发病高峰本病是上下呼吸道同时受累的疾病典型症状有频繁阵咳和发作性喘憋病毒约占病原的90 RSV居首位肺炎支原体 衣原体也可引发本病细菌不是主要的原发致病原本病首次患病后可以再发 1 3左右患儿日后可能发展成支气管哮喘 毛细支气管炎 临床诊断常在上呼吸道感染后2d 3d发病 表现持续性干咳和发作性喘憋 呼吸道症状重而全身中毒症状轻胸部X线片多提示支气管炎 支气管周围炎和梗阻性肺气肿 肺不张鉴别诊断需与婴幼儿期哮喘 百日咳 气道内异物和粟粒型肺结核等鉴别 毛细支气管炎 一般治疗和对症治疗抗病原微生物治疗三氮唑核苷雾化吸入RSV IVIG无常规使用抗生素的指征病程 7d高危儿或已明确细菌感染者有使用抗生素指征 肺炎 社区获得性肺炎 CAP 院内获得性肺炎 HAP NP CAP是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎 包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎发展中国家肺炎中位发病率0 28 0 21 0 71 次 儿童 年 相当于1 507亿 年新发CAP 其中7 13 1100 2000万 为重症肺炎而需住院CAP大量病例在基层医疗卫生机构 肺炎病原学 CAP 病毒占有重要地位 尤其在婴幼儿CAP起始阶段 单纯病毒感染可占病原的30 常见有RSV 流感病毒 副流感病毒 腺病毒 鼻病毒 呼肠病毒 还有麻疹病毒 CMV EB病毒 疱疹病毒 肠道病毒 病毒病原的重要性随年龄增长而下降注意并警惕新发病毒 变异病毒造成CAP的可能细菌发展中国家重要 常见细菌包括肺炎链球菌 Hib 金黄色葡萄球菌和卡他莫拉菌 此外还有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌 肺炎病原学 CAP 肺炎支原体是5 15岁儿童CAP常见病原 约占10 30 以上 每隔3 8年可发生1次地区性流行沙眼衣原体是6个月以内尤其3个月以内小儿CAP的常见病原之一肺炎衣原体多见于5岁以上 约占病原0 20 嗜肺军团菌是引起重症CAP独立病原或混合病原儿童CAP混合感染率约8 40 年龄越小 混合感染的机率越高 肺炎病原学 HAP CAP常见病原微生物也可引起HAP革兰阴性菌显得重要 混合感染 细菌耐药性ESBLs革兰阴性菌杆菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌 产AmpC酶杆菌 产金属酶杆菌 MRSA MRCNS MDRP嗜肺军团菌 厌氧菌 真菌 小儿以白色念珠菌居多 疱疹病毒等 肺炎临床诊断 发热如有高热 腋温 38 5 伴胸壁吸气性凹陷和呼吸增快 除外因哭吵 发热等所致者 应视为病情严重吸气性凹陷和 或呼吸频率 RR 增快呼吸增快对放射学已诊断肺炎的患儿有最高的敏感性 74 与特异性 67 1岁以下肺炎RR 70次 分与低氧血症的相关敏感性63 特异性89 肺炎临床诊断 肺部湿啰音和管状呼吸音对于3岁以上的小儿有较高敏感性 75 呼吸困难对肺炎的提示性比呼吸增快更强中心性紫绀多提示重症肺炎 有低氧血症喘鸣对判定婴幼儿肺炎的严重度没有帮助约30 支原体肺炎可出现喘鸣症状学龄前儿童存在喘鸣 原发性细菌性肺炎的可能性不大 肺炎胸部X线片 对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必常规拍摄胸X线片根据临床征象考虑CAP的患儿应予以摄胸X线片存在呼吸困难的发热婴儿必须拍摄胸X线片胸部X线片征象对肺炎病原学的提示性差有肺叶不张或有肺部圆形病灶或疗效欠佳 症状持续者应随访胸X线片 肺炎实验室诊断 病原学 住院患儿应尝试作多病原联合检测对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血培养鼻咽分泌物培养有细菌生长并不能确立就是肺炎致病菌 应尽可能采集合格痰标本对所有18月龄以下婴儿均应取鼻咽抽吸物进行病毒抗原快速检测或 和病毒分离胸腔渗液时 应抽取送检涂片和培养部分诊断不明者尤HAP和难治性肺炎患儿可行BAL或肺穿刺术送细菌培养用直接涂片法可能检出胞内菌 而定量细菌培养有助于选择和更换抗生素 肺炎实验室诊断 可常规检测外周血白细胞计数 中性粒细胞计数和相对百分数以及CRP 也可检测ESR PCT等 但使用这些指标明确区分细菌与非细菌病原的敏感性和特异性均低 关键是难以得出一个判断的折点标准对重症和有脱水征的患儿应检测血清电解质 以评估水电解质失衡状态 肺炎患儿可能存在抗利尿激素异常分泌致稀释性低钠血症 肺炎治疗 轻度CAP可以在门诊 家中治疗 由社区 乡镇医疗中心管理 要注意定期随访 治疗48h无效者应及时转诊治疗一般治疗对症治疗退热 化痰止咳呼吸空气条件下 SaO2 92 或有中心性青紫者应予吸氧 可以选择鼻导管 面罩 头罩等方法定期更换体位有益 但无证据支持胸部物理治疗的有效性不推荐常规呼吸道湿化疗法 肺炎抗病原微生物经验治疗 CAP 轻度CAP可在门诊治疗 可以口服抗生素治疗 不强调抗生素联合使用 过多考虑病原菌耐药是不必要的1 3月龄要警惕沙眼衣原体 病毒 百日咳杆菌和肺炎链球菌 可以首选大环内酯类 如红霉素 克拉霉素 阿奇霉素等 肺炎抗病原微生物经验治疗 CAP 4月龄 5岁除RSV病毒外 主要病原是SP HI和MC 首选口服阿莫西林 剂量加大至80 90mg kg d 也可选择阿莫西林 克拉维酸 7 1剂型 头孢羟氨苄 头孢克洛 头孢丙烯等 如怀疑早期SA肺炎 应优先考虑口服头孢地尼 我国SP对大环内酯类抗生素高度耐药 克拉霉素 阿奇霉素作为替代选择 5岁 18岁主要病原除SP MC外 非典型微生物病原学地位突出 可以首选大环内酯类口服 8岁以上儿童也可以口服多西环素 若起病急 伴脓痰 应疑及SP感染所致 可联合阿莫西林口服 剂量80 90mg kg d 肺炎抗病原微生物经验治疗 CAP 重度CAP住院治疗 初始经验治疗选择胃肠道外抗生素疗法 多选择静脉途径给药方案1阿莫西林 克拉维酸 5 1 或氨苄西林 舒巴坦 2 1 方案2头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟 方案3怀疑SA肺炎 选择苯唑西林或氯唑西林 万古霉素不作首选方案4考虑合并有MP或CP肺炎 可以联合使用头孢曲松 头孢噻肟 大环内酯类 肺炎抗病原微生物经验治疗 HAP 轻度HAP重度CAP方案1 方案2 方案3 方案4之一轻度HAP伴有特殊危险因素之一者方案5方案1 2 3 4 克林霉素或甲硝唑适用考虑合并厌氧菌感染方案6替卡西林 克拉维酸或哌拉西林 三唑巴坦 适用考虑假单胞菌轻度HAP并存多种危险因素者可参照重度HAP方案 肺炎抗病原微生物经验治疗 HAP 重度HAP产ESBLs菌株碳青霉烯类 包括亚胺培南 美洛培南 帕尼培南产AmpC酶细菌选择头孢吡肟或碳青霉烯类不动杆菌选择碳青霉烯类 头孢哌酮 舒巴坦嗜麦芽窄食单胞菌选择替卡西林 克拉维酸铜绿假单胞菌碳青霉烯类或头孢菌素 头孢吡肟 头孢他啶 或哌拉西林 三唑巴坦 联合抗假单胞菌的氟喹诺酮 以左氧氟沙星为好 或氨基糖苷类 丁胺卡那 庆大霉素 肺炎抗生素疗程 疗效评估 抗生素一般用至热退且平稳 全身症状明显改善 呼吸道症状部分改善后3d 5d充分考虑机体的免疫功能 完整评估组织修复能力初始治疗48h后应作病情和疗效评估 重点观察体温的下降 全身症状包括烦躁 气急等症状的改善 而升高的外周血白细胞和C反应蛋白的下降常常滞后 胸X线片肺部病灶的吸收更需时日初始治疗72h症状无改善或一度改善又恶化均应视为无效 审慎调整抗菌药物 儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗 流感病毒肺炎金刚烷胺和金刚乙胺M2膜蛋白离子通道阻滞剂 仅对甲型流感病毒有效 金刚烷胺剂量5mg kg d 最大剂量不超过150mg 日 分2次口服 疗程5 7d奥斯他韦 oseltamivir 神经氨酸酶的抑制剂 对甲型 乙型流感病毒均有效 儿童口服2mg kg 次 每天2次 连服5d 强调在发病后36 48小时内用药 否则疗效不佳 儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗 呼吸道合胞病毒肺炎三氮唑核苷 ribavirin 病毒唑 20mg ml浓度作氧或空气驱动喷射雾化吸入 每天持续给药至少12小时 疗程3d 7d60mg ml 每次持续吸入2小时 每天吸入3次 疗程3 7d无足够循证资料表明该药鼻腔滴入或肌肉注射或静脉滴注是有效的RSV IVIG剂量1 5 2 0g kg 1次静脉滴注 儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗 呼吸道合胞病毒肺炎RSV单克隆抗体 palivizumab 是抗RSV的人源单克隆IgG抗体 可以特异性抑制RSV病毒F蛋白A抗原位点上的抗原决定簇 阻止病毒融入细胞和合胞体的形成美国儿科学会 AAP 推荐对高危婴幼儿可给予palivizumab预防治疗 剂量15mg kg 次 1次 月肌注 连用5个月 多始于每年11月份或12月份 儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗 巨细胞病毒肺炎更昔洛韦先诱导治疗 5mg kg 次 每12小时1次 静脉滴注 持续2周后维持治疗 10mg kg 次 一周3次 持续3个月或5mg kg 次 每日1次 根据病情持续治疗10日以上 儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗 腺病毒肺炎 干扰素100万u 次 每日1次 肌肉注射 连用3d 5d聚肌胞根据不同年龄选择剂量 3个月0 075 0 1mg 次 6个月0 1 0 3mg 次 3岁0 2 0 6mg 次 8岁0 25 0 8mg 次 9岁0 5 1 5mg 次 隔日1次 肌肉注射重症则可考虑应用人血丙种球蛋白400mg kg d 连用3d 5d 小儿抗菌药物应用警示 抗菌药物临床应用指导原则 氨基糖苷类有明显耳 肾毒性 小儿应尽量避免应用 临床有明确应用指征且又无其它毒性低的抗菌药物可供选用时 方可选用该类药物 并在治过程中严密观察不良反应 有条件者应进行血药浓度监测 根据其结果个体化给药万古霉素和去甲万古霉素也有一定肾 耳毒性 小儿患者仅在有明确指征时方可选用 四环素可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良 不可用于8岁以下小儿喹诺酮类抗菌药由于对骨骼发育可能产生的不良影响 该类药物避免用于18岁以下未成年人 小儿抗菌药物应用警示 抗菌药物临床应用指导原则 流行性感冒 概述 易感人群普遍易感 来自母体被动免疫的保护作用使6个月以下小儿很少感染 6个月 5岁年龄组是高危人群 易得重型流感 并发症发生率高 5 14岁儿童和少年则是流感高发年龄冬季和冬末春初是本病好发季节 而在南方夏季也可流行 流感临床诊断 新生儿流感虽少见 但一旦发生常呈败血症表现急性起病 潜伏期仅数小时至1d 2d婴幼儿往往不典型 部分患儿突发高热伴全身中毒症状 轻微流涕 常伴有呕吐和腹泻等胃肠道症状 可见高热惊厥 部分患儿表现为喉气管支气管炎 严重者则出现气道梗阻征象年长儿与成人相似 起病急骤 全身症状明显 表现畏寒 持续高热 头痛 四肢肌肉酸痛 明显乏力等 随后有咽痛 流涕 流泪 咳嗽等呼吸道卡他症状 流感实验室诊断 病原学包括流感病毒分离 呼吸道脱落上皮细胞内流感病毒抗原的早期快速检测 免疫荧光法或免疫酶染法等 血凝及血凝抑制试验 神经氨酸酶抑制试验以及血清补体结合试验或中和试验检查流感病毒抗体滴度等其他外周血白细胞计数正常或减少 中性粒细胞减低而淋巴单核细胞相对增加 并发流感肺炎时外周血白细胞总数大幅度减少 但继发细菌感染者可以升高 血沉一般正常 流感鉴别诊断 普通感冒无流行病接触史 卡他症状比流感重 而全身症状如畏寒 高热 头痛 四肢肌肉酸痛 明显乏力等明显较轻其他传染病的前驱期依据流行病接触史 随诊动态观察是确诊和鉴别诊断的最好途径 流感治疗 一般治疗患者应隔离 卧床休息 供给充足水份 高热 头痛 肌肉酸痛者可给以解热镇痛药 如对乙酰氨基酚 布洛芬等 忌用阿司匹林 以防发生脑病合并内脏脂肪变性 Reye综合征 抗病原微生物治疗 流感病毒病因治疗 金刚烷胺和金刚乙胺M2膜蛋白离子通道阻滞剂 仅对甲型流感病毒有效 金刚烷胺剂量5mg kg d 最大剂量不超过150mg 日 分2次口服 疗程5 7d奥斯他韦 oseltamivir 神经氨酸酶的抑制剂 对甲型 乙型流感病毒均有效 儿童口服奥斯他韦2mg kg 次 每天2次 连服5d 强调在发病后36 48小时内用药 否则疗效不佳 流感预防 加强流感疫情监测 注意病毒的抗原变异和人群免疫力 这两者是流感暴发流行的关键患儿必须隔离至体温正常疫苗接种经鼻腔喷雾或鼻腔滴入的减毒活疫苗 其接种简便 成本较低 但因为是单价疫苗 对不同流感流行株的效果并非绝对可靠 而且活疫苗接种后往往有较明显的发热和呼吸道症状灭活疫苗 通常是三价疫苗 2个甲型流感株 1个乙型流感株 接种应在每年流感流行季节前1 2个月进行 接种后产生抗体维持约半年 1年 因此流感疫苗需要每年接种1次 风疹 风疹概述 风疹病毒所引起风疹病毒归属RNA病毒出疹前后各5d患儿鼻咽部有该病毒存在 出疹前7d已有病毒血症冬春两季发病较多 6个月以下婴儿很少患风疹 高峰年龄是学龄前和学龄期儿童风疹传染性强 易感儿接触后的显性发病率30 40 其余为隐性感染 一次感染终生免疫风疹病毒经口 鼻 眼分泌物直接接触传染 也可通过呼吸道飞沫传播妊娠期或产时感染可造成宫内感染 造成胎儿先天性心脏病等畸形 风疹临床诊断 潜伏期约2 3周前驱期0 5d 1d 表现为上呼吸道感染症状 例如咳嗽 流涕 喷嚏 咽痛 眼结膜炎等出疹期患儿出疹迅速 由面部 颈部 躯干部波及四肢 24h内就可波及全身 但手心 脚心无皮疹 这与麻疹不同 浅红色斑丘疹 大小约2mm左右 分布均匀 疹间见正常皮肤 面部及四肢皮疹可以融合 皮疹1d 4d消退 少有脱屑 无色素沉着 出疹期有发热 疹退则热退 耳后 枕后 颈后淋巴结肿大 活动度良好 可有肝脾轻度肿大 风疹实验室诊断 病原学患儿鼻咽分泌物组织培养可分离出风疹病毒临床诊断多用血清特异性抗体测定 IgM抗体出现早 感染1 2周达高峰 IgG抗体2 4周达高峰 并终生维持一定水平 诊断标准 IgM升高 或双份血清 间隔2周 IgG抗体滴度 4倍升高可以确诊其他外周血白细胞计数正常或略低 分类则淋巴细胞百分比升高 风疹鉴别诊断 麻疹前驱期2d 3d卡他症状明显 多有高热 口腔可见黏膜斑皮疹为暗红色斑丘疹 出疹有顺序性 先见于颈面部 自上而下逐步出现 第3d 5d出齐 手心 脚心也可见皮疹 之后消退 出现秕糠样皮肤脱屑 留有色素沉着疹退热也下降出疹期外周血白细胞计数下降 淋巴细胞百分比下降 风疹鉴别诊断 猩红热多由A组 溶血性链球菌引起前驱期很短 患儿全身症状明显 有高热剧烈咽痛 扁桃体充血肿大 颌下和 或颈部淋巴结明显肿大皮肤弥漫充血 上有鲜红色斑点疹 先见于颈 胸部 面部少有皮疹 口周有苍白圈 在腋下 肘部及腹股沟皮肤皱褶处 皮疹密集 深红色 间或有出血点 呈横线状 称为 帕氏线 2d 3d疹子就出全 一周左右疹退 有大片膜状脱皮 可见杨梅舌外周血白细胞计数升高 中性粒细胞百分数升高 咽扁桃体拭子可分离到A组链球菌 血清抗链球菌溶血素O ASO 升高 风疹鉴别诊断 幼儿急疹人类疱疹病毒6型引起