抗菌药物的合理运用.docx

主讲人：吴达龙（嘉兴学院医学院药理教研室主任、副教授）讲座时间：2011年9月24日下午1:30讲座地点：市图书馆二楼报告厅各位老师下午好，我今天跟大家交流的话题是“抗菌药物的合理应用”，我想分这么几个部分跟大家交流：背景知识、抗菌药物的历史、介绍目前常用的抗菌药物的分类和特点，并在此基础上分析抗菌药物的临床现状和存在的问题、如何去合理应用相应的原则。抗菌药物应用的背景我们首先介绍一下相关的背景知识。一、微生物。所谓微生物是我们肉眼看不见的微小生物。它包括第一类真核细胞：真菌；第二类原核细胞：细菌、放线菌、支原体、衣原体、立克次氏体、螺旋体；第三类非细胞型的微生物：病毒。二、这三类微生物的特点及区别。第一类真菌：是单细胞生物，有完整的细胞核、核膜，属于真核细胞。第二类原核细胞：其细胞核不完整，没有完整的核膜，细胞器也不完整且比较原始。包括细菌、放线菌、支原体、衣原体、立克次氏体、螺旋体，统称为不典型的细菌。第三类非细胞型的微生物，病毒。病毒没有完整的细胞结构，由核酸和蛋白质等少数几种成分组成，必须寄生于人体细胞并利用各种细胞器合成相应的蛋白质，不能独立生活。目前这三种都有相应的抗菌药物，效果最好的是第二种，最差的是第三种。为什么会这样？因为真菌属于真核细胞，它的细胞结构跟人体的细胞结构太相似，所以很难找到药物将真菌杀死而同时使人体的正常细胞安然无恙。因此抗真菌的药物毒性很大且效果差。而细菌等属于原核细胞，跟人体细胞差异很大，它很容易发现药物只针对它而对人体其他正常细胞影响不大。第三种病毒为什么效果最差呢？因为病毒钻进细胞里并整合在DNA上，与人体细胞合为一体而使药物无法到达。因此，最令人头疼的传染病肯定是病毒性疾病，如肝炎、感冒。细菌的分类第二个概念，细菌的分类。可以通过革兰氏染色进行分类，也可根据其在显微镜下的形态进行分类，再根据它对氧的耐受性进行分类。第一，采用染色方法分类。革兰氏染色，是细菌学中广泛使用的鉴别染色方法，是1884年由丹麦医生Gram创立并命名的。若反应中细菌呈紫色，则为革兰氏阳性细菌，用“G+”表示；若呈红色则为革兰氏阴性细菌，用“G-”表示。第二，根据形态可分为杆菌、球菌和螺旋菌（少数）。第三，根据对氧的耐受性分为需氧菌和厌氧菌。需氧菌，在有氧的条件下才能繁殖；而厌氧菌则恰恰相反，它要在厌氧的环境下才能生长。临床上的细菌感染大部分是需氧菌，少部分是厌氧菌。接下去展示一下常见的病原体，如革兰氏阳性球菌：临床上较常见的有金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、肠球菌。革兰氏阳性杆菌：破伤风杆菌、炭疽杆菌、白喉杆菌；革兰氏阴性球菌：如脑膜炎球菌、淋球菌；革兰氏阴性杆菌：如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）等。对于不典型的细菌我们不能用革兰氏染色方法分类，如螺旋体、立克次氏体、衣原体。根据特性分类可以分为需氧菌和厌氧菌。通过革兰氏染色方法从形态上同样可分为革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌。临床上常见的如革兰氏阴性球菌，有消化类球菌等。常用抗菌药物的抗菌特点抗生素是由微生物产生的化合物。与这些微生物（如最常见的有真菌、霉菌、还有一些放射菌、细菌等微生物）所产生的代谢产物，可对其他病原微生物有抑制或杀灭作用。抗生素以前一直被称为抗菌素，但是由于它的代谢产物不仅仅能抗细菌，还抗病毒、抗肿瘤等，所以在上个世纪80年代将抗菌素改称为抗生素。它可分为天然抗生素和人工合成的抗生素。下面我们讲讲今天核心概念：抗菌药，即指对病原菌（包括细菌、真菌、衣原体、立克次氏体和螺旋体）有抑制或杀灭的作用，主要用于防治细菌性感染的药物。抗菌药包括抗生素和合成抗菌药。合成抗菌药有别于人工合成抗生素，它不是微生物的代谢产物。化学治疗：对病原体所致疾病的药物治疗，简称化疗。包括抗微生物药、抗寄生虫药、抗肿瘤药。它与一般的药物治疗的用药目的不同，一般的药物治疗是恢复人体组织细胞的正常功能，即“扶正”；而化疗的作用对象不是人体细胞，而是入侵到体内的外来敌人（包括各种细菌、真菌、寄生虫等），其目的是消灭它，从中医上讲其目的是“驱邪”，而一般药物治疗的目的则是“扶正”。化疗的概念很广，并不是老百姓平时所理解的服用抗恶性肿瘤药，譬如吃一片抗生素也属于化疗。总结一下，化学治疗药物包括：抗恶性肿瘤药物和抗感染药物。抗感染药物包括抗微生物药（包括抗菌药和抗病毒药）、抗寄生虫药。而抗菌药包括抗生素和合成的抗菌药。抗菌谱：即抗菌药物的抗菌范围，根据其抗菌范围大小可把抗菌药物分为广谱抗菌药和窄谱抗菌药。抑菌药：即杀菌药，可抑制病菌生长繁殖，但不会直接杀死它，如红霉素等。杀菌药：对病菌有直接的杀灭作用的抗菌药，如青霉素类药等。虽然抑菌药可减轻机体防御系统的负担，配合人体正常免疫系统同样能起到抗菌效果，但其效果仍不如杀菌药好。抗菌后效应（PAE）是指抗菌药物不发挥抗菌作用后，抗菌药物浓度低于最低抑菌浓度或者被机体完全清除，此时对微生物的生长抑制作用仍持续一定的时间。这个概念非常重要。耐药性是指病原菌产生对抗菌药物不敏感的现象，使药物的疗效降低或无效。通过增加剂量来使其变得敏感，但它是有限度增加。根据耐药性的性质，可分为固有耐药性和获得性耐药性。抗菌药物的发展历程接下来我们看一下，抗菌药物的发展历程。临床上第一个用于抗菌的药物是磺胺类药物，它来源于工艺染料，开创了化学治疗的新纪元。而青霉素的发明产生了划时代的革命性变化，其产生的过程也比较坎坷，直到上世纪40年代初才正式用于临床。可概括为1929年发现了青霉素，1940年青霉素分离纯化成功，之后其发展突飞猛进。上世纪80年代，头孢菌素类进行了升级换代，新型-内酰胺类出现，喹诺酮类抗菌药崛起。总结一下，上世纪抗菌药物的应用成就。上世纪是抗生素发展的黄金期，其最伟大的发明是青霉素。上世纪70年代，结核病得到控制。但上世纪80年代开始发现，已被控制的结核病死灰复燃，老的传染病卷土重来，新的传染病相继出现，如疯牛病、禽流感，微生物的耐药力越来越高。究其发展恶化的原因是由于抗生素的耐药性、人们滥用，以及最根本的因素抗生素资源的有限性（因为细菌繁殖周期短很容易获得耐药性。因此，新的抗生素推出两年就会发生免疫性的耐药性，而其研发和推出却需要十年以上的时间。同时抗生素的资源也是有限的）。抗菌药物的分类和特点下面我给大家简单介绍一下抗菌药物的分类和特点。可以根据化学结构，活性，微生物的生活方式进行分类。根据化学结构分类，有青霉素类、-内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、多肽类、林可霉素类、喹诺酮类等。根据抗菌活性分类，可分为抑菌药和杀菌药。根据对病原菌的作用方式可把抗菌药分为，繁殖期杀菌药、静止期杀菌药、速效抑菌药、慢效抑菌药。同时，还可以将抗菌药物分为时间依赖性药物和浓度依赖性的药物，还有一些药物是介于两者之间的。两种抗菌药物在给药间隔时间上也有所不同。氨基糖苷类抗生素：虽然曾经辉煌，但其不良反应也比较严重。它表现为肾脏毒性，容易发生耳聋，所以，老人、婴幼儿等要避免使用。四环素类抗生素：最多的是用于动物而不是人，它是动物饲料的添加剂，会使猪长得特别快。林克霉素、克林霉素类：适用于革兰氏阳性球菌的感染，也适用于骨骼关节的感染。喹诺酮类抗菌药：它是抗菌药类的明星，一共发展了四代。是一类抗菌谱广、抗菌作用强的抗菌药物。而且它的不良反应轻微。但这类药物会抑制软骨的发育，所以不推荐儿童和妊娠期哺乳期的人使用。抗菌药的临床应用现状下面介绍一下，抗菌药的临床应用现状。抗菌药的医用目标是有效控制感染从而达到最佳的疗效，同时有效地预防和减少抗菌药物的副作用，其质量和疗程合理，避免导致病人体内正常菌群的失调，以及选药的途径和方式要合理。目前，我们抗菌药物使用的问题：第一，没有指征或指征不强。第二，不注意患者的生理状况，不重视不了解抗菌药物的药效性，随意制订给药剂量、给药方案和疗程，忽视配用的禁忌，受商业因素的干扰等。对于耐药性，本世纪还出现了超级细菌，它几乎对所有抗菌药物都耐药。随着耐药性日趋严重的现状，政府也有相应对策，从2004年开始，卫生部制订了抗菌药物临床应用指导原则，浙江省也率先出台了相应政策。随后，卫生部还推出了抗菌药物临床应用检测网，虽有成效，但耐药形势仍在恶化。因此，卫生部于今年5月发布了文件“开展全国抗菌药物临床应用专项整治”并持续三年。其刚性之强，如严格落实抗菌药物的分级管理制度，抗菌药物的使用率和使用强度控制在合理范围等。还要建立省市级的监测网并出台了史上最强的限药令，并对特殊的药物进行保护和限制使用。抗菌药物合理应用的原则最后，我们简单说明一下抗菌药物合理应用的基本原则。一、诊断为细菌性感染者。二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。制订治疗方案时应遵循下列原则：品种选择：根据病原菌种类、药敏结果选用。给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。给药途径：轻症感染，口服给药；重症感染、全身性感染，初始静脉给药，病情好转及早转口服给药；尽量避免局部应用。疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时。五、抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。抗菌药物的联合用药指征：病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严