目标导向的血流动力学管理

目标导向的血流动力学管理,广西医科大学肿瘤医院 重症医学科 黄冰,目标导向性治疗,感染性休克的目标导向性治疗容量管理的目标导向治疗目标导向的血流动力学管理？安全 有效,ICU血流动力学管理的目标是什么？,压力？ 血压和中心静脉压可以吗？容量？ 有多少容量指标可以获得？流量？ 心排量？血压 = 血流量 x 血管阻力1、病人的血管舒张导致容量过负荷，而其血压没有发生变化。2、当失血发生时病人的血管挛缩，而其血压(暂时)保持不变。,容量过负荷可能引起水肿加剧和延长呼吸功能不全,使用血管活性药物可能引发心动过速,每博量SV,SV降低可能引发胃肠道缺血,心功能低下,心功能亢进,心功能正常,SV,前负荷 Preload,恰当的液体治疗可明显改善氧供需平衡及病人的预后,Frank-Starling 曲线：理解液体管理的模型,容量过负荷可能较早出现,通过血管活性药物的使用将心功能提高到接近正常但导致心脏氧耗增加,每博量SV,SV处于较低水平机体氧供不能保证,心功能低下,心功能亢进,心功能正常,SV,前负荷 Preload,试验性液体治疗可评估心功能状况及病人的预后,Frank-Starling 曲线：理解液体管理的模型,氧的供需平衡是血流动力学管理的终极目标,什么样的管理指标适合您的病人？,HR,RR,T,SpO2,Hbg/Hct,ABG,ScvO2,SvO2,PAP,EKG,PVPI,EVLW,GEDV,SV,CEDV,CVP,PAOP,pCO2,pO2,HR,BP Continuous,RR,T,SpO2,EKG,SVV,CO,低 危 病 人,高 危 病 人,NBP,Hbg/Hct,ABG,SV,CVP,HR,BP Continuous,RR,T,SpO2,EKG,SVV,CO,SVR,CVP,SVR,PVR,RVEF,血流动力学的优化管理,正确了解和决策带来正确的治疗,足够的知识、技术与技能优化管理您的高危病人给予正确的治疗决策使病人的氧平衡始终处于氧供适合的范围内,如何获得需要的血流动力学数据？（从有创到微创）,GE Solar 8000MDash 3000/4000/5000,迈瑞 BeneView T8,PHILIPS,心电图机,C3,如何获得需要的血流动力学数据？（无创监测）,如何获得需要的血流动力学数据？（TTE和TEE）,如果心脏发生结构性改变，TTE和TEE将十分必要，如果此时仅仅依赖血流动力学监测来指导容量管理，无疑是非常错误的。,临床导向性意见建议：血流动力学监测的标准,心脏外科手术,高风险的非心脏手术,胃肠 / 腹部大手术，大血管，神经外科大型骨科手术 (脊柱 / 骨盆),加强医疗病房(ICU),低危病人,高危病人,ASA 2,ASA 3,ASA 4+,Swan-Ganz,Swan-Ganz,Swan-Ganz,FloTrac off pump and post-op care,FloTrac off pump,FloTrac,FloTrac,FloTrac,FloTrac / PreSep,Swan-Ganz,FloTrac + PreSep,低危病人,手术后病人不以呼吸循环障碍为主要原因的入住ICU病人监测内容：一、前负荷参数：CVP HR二、心肌收缩力参数：三、肺循环参数：四、后负荷参数：NBP、ARP,中危病人,重大手术以及两个器官创伤术后病人感染性休克的术后病人以呼吸循坏衰竭为主要诊断而入住ICU的病人监测内容：一、前负荷参数：CVP、 SVV二、心肌收缩力参数：CO (CI)、SV (SVI)三、肺循环参数：四、后负荷参数： NBP、ABP 、CABP,高危病人,器官移植术后、两个以上重要器官手术后严重感染性休克、ARDS、心功能衰竭并肺水肿多器官功能障碍监测内容：一、前负荷参数：CVP、 SVV、 PCWP、 全心舒张末期容积 GEDV 、胸腔内血容量 ITBV 二、心肌收缩力参数：CO (CI)、SV (SVI)、全心射血分数（GEF）、左心室收缩力指数（dPmax）三、肺循环参数：血管外肺水 EVLW 、肺毛细血管通透性指数 PVPI 四、后负荷参数：CABP、系统血管阻力 SVR (SVRI),心脏手术,心内分流瓣膜（特别是二尖瓣）关闭不全导致反流心脏结构异常监测内容：应该基于PAC的监测内容或者依赖TEE/TTE的多普勒超声监测,建立具有肿瘤医院特色的血流动力学管理系统,1、肿瘤医院的特色：肿瘤专业技术力量雄厚，而综合支撑能力相对不足；2、病人的特点：80%以上为恶性肿瘤病人；同时由于省级重点肿瘤医院，承接的肿瘤病人病程较晚；3、重症医学科在医院的定位：新建学科，从无到有，技术力量相对薄弱，而承担的重症救治任务则比较繁重。4、肿瘤医院的ICU：接受的病人大多数是经过了手术以及放、化疗，已经花了很多钱，如何把钱用在刀刃上，确确实实减少医疗费用。,血流动力学管理系统的主要成员,一、迈瑞监护中心控制系统（带16个终端）1、双有创监测设备：每床1台，CVP、CABP；2、无创心排量监测（ICG）：1套；3、PAC监测（依赖Swan-ganz导管）系统：1套；二、Philips监护系统：PiCCO1（2006版）三、爱德华 Vigileo 监护仪和 FloTrac 传感器（2012年）,家族成员1 双有创监护仪,双有创监护仪的使用,常规术后监护，维持正常的CABP和CVP特别应用于术后出血或者渗血的病人目标设定：动脉收缩压 90-100mmHg （控制性降压） CVP 正常范围或略低 （保持一定的容量负荷）,家族成员2：无创心排量监测（ICG）,ICG耗材和连接,按标准连接监护电极,ICG血液动力学全参数显示窗口,ICG 的准确性,Sageman, et al. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesiology. 2002; 16:8-14,快捷方便的获得血液动力学信息连续数据更新连续数据趋势事实上无任何并发症相对于有创和微创心排量监测，费用较低。缺点：容易受到干扰,ICG的使用优势,家族成员3 爱德华 Vigileo,Vigileo提供的参数,禁忌症,体重在18公斤以下的病人严重的心律失常主动脉瓣关闭不全,家族成员4Philips PiCCO1,PiCCO指标和正常范围,PiCCO血流动力/容量管理目标和决策,家族成员5 Swan-Ganz,Swan-Ganz 在临床中的重要地位（行业标准）提供临床诊断与治疗的重要依据：鉴别诊断心源性和非心源性水肿指导临床用药- 正性肌力药物/血管活性药物？ 提示肺动脉高压的临床信息评价心肌缺血的情况评价左心室前负荷指导临床补液疗法提供机体组织氧供与氧需的平衡情况,Swan-Ganz 的“困惑”,有创性的血流动力学监测；Swan-Ganz置管需要培训，Swan-Ganz参数解读需要长时间积累临床知识和经验；Swan-Ganz存在的置管并发症；,目前还没有能够替代Swan-Ganz实现心脏内部压力和肺动脉压力监测以及氧供需平衡监测的技术；Swan-Ganz自诞生以来帮助临床医生更深入的了解心脏与全身血液循环的生理和病理生理状况；Swan-Ganz在危重症领域和高危麻醉的处理中