恶性心律失常的急诊治疗

恶性心律失常的治疗,中南大学湘雅医学院附属海口医院海口市人民医院 心血管内科陈漠水2011-08,定义,是指各种原因所致的突发的、紧急的严重心律紊乱或原有的心律失常进一步加重与恶化，由此可导致患者严重的血流动力学障碍甚至对患者生命构成威胁，这类心律失常是急诊急救中较常见的临床急症和危重症。 即心律失常合并血流动力学障碍,缓慢型心律失常,危险分层,长QT间期综合征,心室扑动与颤动,预激综合征,治疗策略,Brugada综合征,阵发性室上性心动过速,尖端扭转型室速,恶性心律失常的急诊治疗,机制,阵发性室性心动过速,心律失常发生机制,冲动形成异常冲动传导异常 1、传导阻滞 2、折返（reentry）,哪些检查可以明确心律失常的情况?,心电图检查 24-72小时动态心电图外置式循环记录仪植入式循环记录仪运动试验电生理检查,植入式循环记录仪(Reveal Plus),运动试验,电生理检查,急诊治疗的目标,持续发作的恶性心律失常的治疗目标： 终止发作 预防发作终止一次不再发作 立即转为预防反复发作，预防措施不能立即生效 积极的终止发作来换取预防发作的机会，否则发作时间延长造成血流动力学的恶化，最终危及患者的生命,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,病人的评价： 病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致若病人血流动力学情况不稳定： 不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分。 不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复,恶性心律失常的治疗方法,急诊处理药物治疗电复律、除颤临时心脏起搏器预防复发：射频消融永久心脏起搏器,类：钠通道阻滞药 Ia类(适度) 奎尼丁、普鲁卡因胺 Ib类(轻度) 利多卡因、苯妥英钠、美西律 Ic类(明显) 普罗帕酮、氟卡尼类：-ADR阻断药 普萘洛尔、美托洛尔等类：延长APD药 胺碘酮、索他洛尔、多非利特类：钙通道阻滞药 维拉帕米、地尔硫卓其他类药：腺苷,药物分类,急诊心律失常处理程序,心率140250次/分，节律整齐；QRS形态可正常或畸形 P波常见不到或逆行P波起始突然，通常由一个房早诱发，随后出现心动过速。,阵发性室上性心动过速,体表心电图,阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia）,是一类以折返为发生机制的心律失常的总称根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上 窦房结折返性心动过速 心房内折返性心动过速 房室结内折返性心动过速（AVNRT） 房室折返性内心动过速（AVRT）,突发突终止、持续数3min、小时、日；部分伴晕厥先兆或晕厥,临床特点,心电图特点,机械刺激迷走神经 药物（忌多种药同用） 电复律,急救处理,阵发性室上性心动过速,阵发性室上性心动过速,防止发作 旁路参与的房室折返性心动过速首选经导管射频消融 发作不频繁者不必常年服药,室性心动过速（ventricular tachycardia）,自发的连续三个室性期前收缩称为室速分非持续室速（发作时间2h,初次能量50J，转复不成加至100-200J；或先iv利多卡因或溴苄胺后再加大能量转复成功后药物静滴维持防复发；洋地黄室速药无效用低能量电复律。,尖端扭转性室速,心电图特点,临床特点,基础心律时QT延长、T波宽大、U波明显、侧融合。室速常由长间歇后舒张早期室早（RonT）诱发。发作时心室率200次/min,宽大畸形,振幅不一,QRS波群围绕基线不断扭转.,严重室性心律失常，发作时呈室速特征，QRS波尖端围绕基线扭转，典型者多伴QT 间期延长。反复发作，易致昏厥，发展室颤致死。,LQTS伴晕厥患者的Holter记录 (representative strips of ECG recording, part 1 of 2),治疗策略,尖端扭转性室速,获得性病因者（间歇依赖性TdP）,激活细胞膜上ATP酶使复极均匀化及改善心肌代谢，1-2g稀释缓慢iv继以1-8mg/min持续静滴,低钾,细胞膜对钾通透性,复极延迟，静滴氯化钾,异丙肾,发作时：可试用1b类利多卡因,苯妥英禁用1a,1c和类药,持续发作时：按心搏骤停原则救治有室颤倾向者,用低能量电复律,顽固发作：伴严重心动过缓,传导阻滞药物应用有矛盾,装永久调搏器,补钾,补镁,缩短QT间期及提高基础心率，使心室复极差异缩小,有利于控制发作1-4g/min静滴，随时调节剂量，使心室率维持在90-110次/min。,治疗策略,尖端扭转性室速,先天性病因者（AD依赖性TdP）,临时起搏电极 起搏预防TdP,异丙肾,RI(首选),左侧颈交感神经节切除术,直流电复律或安装永久性起搏器,避免剧烈活动及精神刺激,禁用延长心室复极和儿茶酚胺类药物,心动过缓和长间歇导致TdP,心室扑动与颤动,临床特点 临终心律,心脏失去排血功能, 晕厥及阿斯综合征。,治疗策略,心电图特点,室扑,室颤,心室扑动与颤动,治疗策略,药物除颤效不及电转复快捷和确切用药方法同室速处理,首次单相波除颤能量200J第二次和 第三次能量200J或 高到360J成功率达99，颤波细,ivAd1-3mg使波粗,除颤成功。,无除颤设备,发生在目击下或1min之内,立即手叩击心前区,实施心肺复苏术.,急救处理,除颤,室颤/无脉搏室速处理程序,心脏骤停归因于VT 或 VF而非因一过性或可逆性原因引起自发性持续性VT有器质性心脏病不明原因的晕厥EP检查可诱发VF或持续性VT，而药物治疗无效或不能耐受,ICD适应证 I 类,非持续性VT伴:冠心病陈旧性心肌梗死左室功能障碍EP检查可诱发VF或持续性VT (不能被 I 类抗心律失常药物所抑制)自发性持续性VT无器质性心脏病不能耐受其他治疗,ICD适应证 I 类,治疗策略,临床特点,病人血流动力学产生明显影响，感头晕、乏力、胸闷、心悸、黑蒙，可能发生阿斯综合征，甚至猝死。,度及度房室传导阻滞听诊有心音和脉搏脱落,或心率缓慢30-40次/min第一心音强弱不等,偶闻大炮音。,有急性窦房结功能不全、窦房阻滞、度型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞及度房室传导阻滞,.严重的缓慢型心律失常,特征： 在规律的窦性P-P中，突然有一长间歇无P波(常2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系,窦性停搏,度,房室传导阻滞,0.20秒,P-R间期,度,QRS波脱落,度,1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期R-R间期),1 药物治疗异丙肾 阿托品糖皮质激素 碱性药物（碳酸氢钠或乳酸钠）2 心脏起搏器治疗,.严重的缓慢型心律失常,治疗策略,注意点,1 量过大引起窦性心动过速,极少数室上性心动过速或房扑、及时停药，严重用短效胆碱酯酶抑制药依酚氯铵治疗。2 急性心肌缺血或心梗者，iv阿托品使心肌缺血加重或梗死范围扩大，甚至室速或室颤； 禁用或慎用度房室传导阻滞伴新出现的宽QRS波群者.3 与麻醉药氟烷合用易引起室速；与AD合用，减弱AD升压作用；不宜与碱性药配伍。,阿托1 药物治疗异丙肾 阿托品糖皮质激素 碱性药物（碳酸氢钠或乳酸钠）2 心脏起搏器治疗品,药物治疗及其局限性,药物治疗只能用于紧急情况或临时挽救生命药物治疗不适于长期治疗(不能持久、也不可靠)有些心律失常不适宜用药物治疗心动过缓不能完全通过药物治疗,心脏起搏器治疗,对急性窦房结功能不全、度型、度房室传导阻滞伴晕厥或心源性休克者，应及时给予临时人工心脏起搏。对于经药物治疗无效的各种严重缓慢型心律失常应考虑植入永久性起搏器治疗。,心脏临时起搏技术,包括胸外经起搏电极板心脏起搏,胸部经皮穿刺心脏起搏经静脉心脏起搏, 经食管左心房起搏,经静脉临时心脏起搏,永久起搏器治疗指征,心动过缓伴有血流动力学异常（如头晕、乏力）表现者。（病态窦房结综合症、房室传导阻滞）,导管射频消融根治术,适应症： 阵发性室上性心动过速房室结折返性心动过速、房室返性心动过速（预激综合