心脑血管病的一级预防

心脑血管病的预防,东升镇卫生院内科邹超,脑卒中的流行病学,年发病率为185-219/10万人每年有200万人新发脑卒中存活的脑卒中700万人2/3致死或致残每年死于脑血管病150万人,Stroke Is a Major Medical Concern,在美国，每45秒发生1例卒中； 每3分钟死亡1例卒中存活者30% to 50%致残15% to 30% 丧失大部分生活能力,American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics 2006 Update. Dallas, Texas: American Heart Association; 2006. 2006, American Heart Association.,在中国每12秒有一人发生卒中每21秒有一人死于卒中,中国“脑卒中” 愈演愈烈,2009中国卫生统计年鉴,美国经验： “综合管理”让卒中死亡率下降70%,MMWR. 1999;48:649-656,综合管理,降低70%,国外经验：遵循指南，降低卒中死亡率,研究显示，卒中患者的存活率和治疗效果与治疗时对指南的依从度直接相关，提高指南依从度可显著增加卒中患者的存活率。,NC：指南的非依从性，数值越高即对指南的依从度越低,Stroke. 2002;33:1341-1347,脑卒中的不可控危险因素,年龄 性别遗传种族地域,脑卒中的可控危险因素,一级预防中重要的可控危险因素,“INTERSTROKE研究包括22个国家共3000例初发急性卒中和3000例对照例，其中81%来自于东南亚、印度及非洲等中低收入国家和地区。”,10个可控危险因素解释了90%卒中风险,Lancet 2010: 376; 11223,高血压基本知识,高血压基本知识,高血压控制理想与现实的差距,1992-1998年中国35-59岁人群,知晓率,治疗率,控制率,30.2,42.6,37.3,24.7,31.1,27.3,1992-1994年,1998年,2002年,6.0,3.4,6.1,知晓率,治疗率,控制率,2002年中国人群,Hypertens Res. 2004; 27: 703709中国居民营养与健康状况调查报告2002综合报告， 5357,如何制定更加合理的降压治疗方案？,平稳降压,降压达标,高依从性,降压的额外获益,降压治疗方案,降压药物联合应用原则,ESH-ESC Guidelines 2003,ESH-ESC Guidelines 2007,ACE抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,钙通道阻滞剂,受体阻滞剂,ARB,ACE抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,钙通道阻滞剂,受体阻滞剂,ARB,.,1.Journal of Hypertension 2003; 21:1011-1053 ;2.European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,血压管理的重要因素：平稳控制,达标,平稳,Its two sides of a coin!,临床研究证实：血压的波动损伤血管内皮功能,Sander D, et al. Circulation. 2000;102:1536.,白昼血压变异较大者，其颈动脉基底膜增厚的进展明显更快白昼血压变异较大者，其发生早期动脉粥样硬化的相对危险也大,血压波动最常见的时段-清晨表现为晨峰血压,Hypertension. 2010;56:765-773.,晨峰高血压患者无症状梗死/临床卒中发生率更高,*P30.0严重增高,亚太地区肥胖防治指南诊断建议,肥胖与卒中,定义：（西方人）BMI30,(中国）BMI28美国研究：男性肥胖者发生卒中的相对危险度为 2.23BMI 2728.9, 相对危险度为 1.75BMI 2931.9, 相对危险度为 1.90BMI 32, 相对危险度上升为 2.37最近的研究证据支持：男性腹部肥胖，女性肥胖或超重是脑卒中的独立危险因素,WHS研究使用阿司匹林抗血小板治疗可预防卒中发生,39,876 名健康女性，年龄45岁(10年冠心病风险 仅2.5)；100mg阿司匹林(N = 19,934)或安慰剂(N = 19,942)隔日1次,随访10年；主要终点： 初次严重心血管事件 (非致死心梗, 非致死卒中, 或心血管疾病导致的死亡),NEJM 2005, 352:1293-1304,阿司匹林显著降低女性卒中发生率,一级预防中的抗栓治疗,利于阿司匹林 利于安慰剂,RR（95CI） 危险降低全因死亡 0.75 (0.71-0.81) 25心血管死亡 0.62 (0.55-0.71) 38冠心病死亡 0.62 (0.51-0.75) 38卒中死亡 0.62 (0.48-0.80) 38,WHS研究：前瞻性观察24年显示阿司匹林长期使用，持续获益,0 0.5 1,ARCH INTERN MED/VOL 167, MAR 26, 2007，562,79439例3055岁美国注册健康女护士，问卷调查，随访24年,一级预防中的抗栓治疗,ATC2009荟萃分析阿司匹林明显降低缺血性脑卒中发生率,Lancet 2009; 373: 184960,2009年5月30日，Lancet上发表了ATC2009荟萃分析：共入选6个一级预防试验，95000例低危患者。共统计660000人年数、3554例严重血管事件,缺血性脑卒中,男性,女性,总计,1.01（0.74-1.39）,0.77（0.59-0.99）,0.86（0.74-1.00）,0.50 0.75 1.0 1.25 1.5,141,138,176,229,317,376,P = 0.05,事件（发生率/年）阿司匹林组 安慰剂组,每年事件发生比率阿司匹林： 安慰剂,阿司匹林组更佳 阿司匹林组更差,一级预防中的抗栓治疗,多个指南对非心源性缺血性卒中/TIA一级预防抗血小板药物的推荐,阿司匹林对65岁女性是有用的并对预防缺血性卒中和心梗有益（IIa，B），并且对65岁女性预防缺血性卒中是合理的（IIb，B）,对于阿司匹林获益高于风险的心血管高危人群（10年心血管风险6%-10%），推荐使用阿司匹林预防心脑血管事件（包括但不仅限于脑卒中）,AHA/ASA 2010脑卒中一级预防