抗菌药物的合理使用.ppt

抗菌药物的合理使用 沈素 关于本单元 完成本课程后 您应该 1 了解抗菌药物的基本分类及具体类别的临床应用要求 2 加强抗菌药物临床应用管理的基本要求 抗菌药物概述 抗菌药物 antibacterialagents 是对病原菌有抑制和杀灭作用 用于细菌感染性疾病治疗的药物 包括抗生素和人工合成抗菌药 抗菌药物是治疗细菌性感染最主要的手段 根据患者的症状 体征及血 尿常规等实验室检查结果 初步诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药 临床合理使用抗菌药物 是指医务人员在预防 治疗疾病的过程中 针对具体患者选用适宜的抗菌药物 采取适当的剂量与疗程 在适当的时间 通过适当的给药途径用于人体 达到有效预防和治疗疾病的目的 同时减少细菌耐药 保护患者不受或少受用药有关的损害 抗菌药物的选择应依据抗菌谱 以及药物在人体内吸收 分布 代谢和排泄等特点 同时要结合患者的生理 病理情况选择用药 抗菌药物分类 抗菌药物分类 青霉素类 青霉素 苯唑西林 氨苄西林 哌拉西林 阿莫西林 阿莫西林克拉维酸钾 头孢菌素类 头孢唑林 头孢氨苄 头孢呋辛 头孢曲松 其他 内酰胺类 氨基糖苷类 阿米卡星 庆大霉素 四环素类 大环内酯类 红霉素 阿奇霉素 其他抗生素 克林霉素 磷霉素 糖肽类 喹诺酮类 诺氟沙星 环丙沙星 左氧氟沙星 磺胺类 复方磺胺甲噁唑 抗 耐 药性 resistance 1 含义 2 细菌耐药性变异的趋势 3 避免细菌耐药性的产生 1 含义 抗 耐 药性 resistance 1 含义 固有耐药 intrinsicresistance 又称天然耐药 由细菌染色体基因决定 代代相传 获得性耐药 acquiredresistance 是指细菌在接触抗生素后 改变代谢途径 使自身不被抗菌药物杀灭的抵抗力 这种耐药菌可通过耐药基因的传代 转移 传播 扩散 变异等 形成高度和多重耐药 交叉耐药 crossresistance 细菌对某种抗菌药产生耐药性后 对其他从未接触的抗菌药也产生耐药性 2 细菌耐药性变异的趋势 细菌耐药性变异的趋势 近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下6个主要表现 1 耐甲氧西林的金葡菌 MRSA 感染率增高2 凝固酶阴性葡萄球菌 CNS 引起感染增多3 耐青霉素肺炎球菌 PRP 在世界范围 包括许多国家和地区传播4 出现耐万古霉素屎肠球菌 VRE 感染5 耐青霉素和耐头孢菌素的草绿色链球菌 PRS 的出现6 产生超广谱 内酰胺酶 ESBL 耐药细菌变异 3 避免细菌耐药性的产生 1 合理选用抗菌药2 足够的剂量和疗程3 必要时联合用药4 有计划的轮换供药5 开发新的抗菌药 内酰胺类抗生素 内酰胺类抗生素1 分类 青霉素类 头孢菌素类 其他 内酰胺类 内酰胺酶抑制药 内酰胺类抗生素复方制剂 青霉素G penicillinG 性状 干燥粉末 水溶液中极不稳定 体内过程 不宜口服 肌内注射吸收快而完全 c s f中浓度低 炎症时可达有效浓度 几乎全部以原型经尿排泄 延长作用时间可制成混悬液制剂 抗菌作用 窄谱对G 球菌 G 杆菌 G 球菌 螺旋体及不产 内酰胺酶的厌氧菌有良好活性 临床应用 敏感菌感染的首选 如 1 溶血性链球菌所致蜂窝织炎 丹毒 扁桃体炎 心内膜炎 2 肺炎链球菌引起的大叶肺炎 脓胸 支气管肺炎 3 草绿色链球菌引起的心内膜炎 4 脑膜炎 5 淋病 梅毒 钩端螺旋体病 回归热 6 白喉 破伤风 气性坏疽 需同时应用相应的抗毒素以中和外毒素 青霉素G penicillinG 不良反应 1 过敏反应 皮肤过敏 血清病样反应较多见 过敏性休克 最严重 表现有循环衰竭 呼吸衰竭和中枢抑制 2 局部刺激症状 红肿 疼痛 硬结 3 大剂量应用可引起精神错乱 抽搐 高血钾症或高钠血症 临床应用提示 详细询问患者有无过敏史 用前要按规定方法进行皮试 浓度为500单位 ml 皮内注射0 05ml 0 1ml 一旦出现过敏性休克症状 应立即肌注0 1 的肾上腺素0 5ml 1ml 临床症状无改善者 半小时后重复给药1次 同时配合其他对症治疗 青霉素类药物为杀菌性抗生素 杀菌疗效主要取决于血药浓度的高低 在短时间内有较高的血药浓度时对治疗有利 若采取静脉滴注给药 宜将一次剂量的药物溶于约100ml输液中 于0 5小时 1小时内滴完 一则可在较短时间内达到较高的血药浓度 二则可减少药物分解并产生致敏物质 头孢菌素类 头孢菌素类第一代常用品种有头孢唑林 头孢氨苄 头孢拉定 头孢羟氨苄 头孢克洛等 其中除头孢唑林只能供注射外 其他的均可用于口服 肺炎链球菌 但肠球菌耐药 葡萄球菌 包括产酶菌株 流感嗜血杆菌 大肠杆菌 克雷伯杆菌 奇异变形杆菌 沙门菌 志贺菌等 不同品种的头孢菌素可以有各自的抗菌特点 如头孢噻吩对革兰阳性菌的抗菌作用较优 而头孢唑林则对某些革兰阴性菌有一定作用 头孢菌素类 头孢菌素类第一代常用品种有头孢唑林 头孢氨苄 头孢拉定 头孢羟氨苄 头孢克洛等 其中除头孢唑林只能供注射外 其他的均可用于口服 肺炎链球菌 但肠球菌耐药 葡萄球菌 包括产酶菌株 流感嗜血杆菌 大肠杆菌 克雷伯杆菌 奇异变形杆菌 沙门菌 志贺菌等 不同品种的头孢菌素可以有各自的抗菌特点 如头孢噻吩对革兰阳性菌的抗菌作用较优 而头孢唑林则对某些革兰阴性菌有一定作用 第二代出现低凝血酶原血症或血小板减少 主要品种有头孢呋辛 头孢孟多 头孢替安等对革兰阳性菌的抗菌效能与第一代相近或较低 而对革兰阴性菌的作用较为优异 表现在 1 抗酶性能强 一些革兰阴性菌 如大肠杆菌 奇异变形杆菌等 易对第一代头孢菌素耐药 第二代头孢菌素对这些耐药菌株常可有效 2 抗菌谱广 第二代头孢菌素的抗菌谱较第一代有所扩大 对奈瑟菌 部分吲哚阳性变形杆菌 部分枸橼酸杆菌 部分肠杆菌属均有抗菌作用 头孢菌素类 第三代头孢菌素对革兰阳性菌的抗菌效能普遍低于第一代 个别品种相近 对革兰阴性菌的作用较第二代头孢菌素更优越 头孢他定 头孢派酮 头孢曲松等1 抗菌谱扩大 第三代头孢菌素的抗菌谱比第二代又有所扩大 对铜绿假单胞菌 沙雷杆菌 不动杆菌 消化球菌 以及部分脆弱拟杆菌有效 不同品种药物的抗菌效能不尽相同 对于粪链球菌 难辨梭状芽胞杆菌等无效 2 耐酶性能强 对第一代或第二代头孢菌素耐药的一些革兰阴性菌株 第三代头孢菌素常可有效 头孢菌素类 临床应用 第一代主要用于敏感菌所致的呼吸道和尿路感染 皮肤和软组织感染 第二代可用于敏感菌所致肺炎 胆道感染 菌血症 尿路感染和其他组织器官感染 第三代用于治疗对其他多数药物耐药的病原菌引起的严重感染 如败血症 脑膜炎 肺炎 骨髓炎 尿路的严重感染 对铜绿假单胞菌感染有效 对产超广谱 内酰胺酶的菌株无效 第四代具有第三代头孢菌素抗菌活性 对染色体 内酰胺酶更为稳定 不良反应 常见者为过敏反应 偶见过敏性休克 过敏者约有5 10 对头孢菌素有交叉过敏反应 静脉给药可发生静脉炎 第一代的头孢噻吩 头孢氨苄大剂量时可出现肾脏毒性 这与近曲小管细胞损害有关 第三 四代头孢菌素偶见二重感染 头孢孟多 头孢哌酮高剂量可出现低凝血酶原血症或血小板减少 氨基糖苷类 氨基糖苷类抗菌谱主要含革兰阴性杆菌 包括大肠杆菌 克雷伯菌属 肠杆菌属 变形杆菌属 沙雷菌属 产碱杆菌属 不动杆菌 志贺菌属 沙门菌属 枸橼酸杆菌等 有的品种对铜绿假单胞菌或金黄色葡萄球菌 以及结核杆菌等也有抗菌作用 1 耳毒性 前庭功能失调 多见于卡那霉素 链霉素 庆大霉素 耳蜗神经损害 多见于卡那霉素 阿米卡星 其他品种也均可引起 孕妇注射本类药物可致新生儿听觉受损 应禁用 2 肾毒性 主要损害近端肾曲管 可出现蛋白尿 管型尿 继而出现红细胞 尿量减少或增多 进而发生氮质血症 肾功能减退 排钾增多等 肾毒性的大小次序为卡那霉素 西索米星 庆大霉素 阿米卡星 妥布霉素 链霉素 大环内酯类 大环内酯类作用于细菌细胞核糖体50s亚单位 阻碍细菌蛋白质的合成 属于生长期抑菌剂 本类药物的抗菌谱包括葡萄球菌 化脓性和草绿色链球菌 肺炎链球菌 粪链球菌 白喉杆菌 炭疽杆菌 脑膜炎球菌 淋球菌 百日咳杆菌 产气梭状芽胞杆菌 布氏杆菌 军团菌 螺旋杆菌 钩端螺旋体 肺炎支原体 立克次体和衣原体等 有红霉素和阿奇霉素等 不良反应 肝毒性 在正常剂量下 肝毒性较小 但酯化红霉素则有一定的肝毒性 故只宜短期少量应用 同类药物也有肝毒性反应 主要表现为胆汁瘀积 肝酶升高等 一般停药后可恢复 耳鸣和听觉障碍 静脉给药时可发生 停药或减量可恢复 过敏 主要表现为药物热 药疹 荨麻疹等 局部刺激 注射给药可引起局部刺激 故本类药物不宜用于肌内注射 静脉滴注可引起静脉炎 故滴注液宜稀 0 1 滴入速度不宜过快 喹诺酮类 喹诺酮类是一类合成抗菌药 主要作用于细菌的脱氧核糖核酸 DNA 旋转酶和DNA拓扑异构酶IV 从而影响细菌DNA的正常形态和功能达到抗菌目的 本类药物与许多抗菌药物间无交叉耐药性 喹诺酮类按发明先后及其抗菌性能的不同分为四代 主要作用于革兰阴性菌的抗菌药物 对革兰阳性菌的作用较弱 第三代喹诺酮类有诺氟沙星 环丙沙星 左氧氟沙星等 其特点是对葡萄球菌等革兰阳性菌也有抗菌作用 不良反应 1 胃肠道反应 恶心 呕吐 不适 疼痛等 2 中枢反应 头痛 头晕 睡眠不良等 并可致精神症状 由于本类药物可抑制 氨基丁酸 GABA 的作用 因此可诱发癫痫 有癫痫病史者慎用 3 光敏反应 少数喹诺酮类药物如洛美沙星较明显 因此 服药期间应避免紫外线和日光照射 4 关节损害与跟腱炎 本类药物可影响软骨发育 孕妇 未成年人不可使用 5 可产生结晶尿 尤其在碱性尿中更易发生 6 大剂量或长期应用本类药物易致肝损害 7 心脏毒性 QT间期延长 8 干扰糖代谢 糖尿病患者使用时应注意 加强抗菌药物临床应用管理 加强围手术期抗菌药物预防应用的管理 纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象 加强围手术期抗菌药物预防应用的管理 对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术 要参照 常见手术预防用抗菌药物表 附件1 选择抗菌药物 2 强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理 应参照药敏试验结果 应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染 除泌尿系统外 不得作为其他系统的外科围手术期预防用药 3 严格按照抗菌药物分级管理制度规定 加强抗菌药物临床应用的管理 按 非限制使用 限制使用 和 特殊使用 分级管理 特殊使用 由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方 第四代头孢菌素 头孢吡肟 头孢匹罗 头孢噻利 碳青霉烯类抗菌药物 亚安培南 西司他丁 美洛培南 帕尼培南 倍他米隆 比阿培南 朵利培南 甘酰胺类抗菌药物 替加环素 糖肽类与噁唑酮类抗菌药物 万古霉素 去甲基万古霉素 替考拉宁 多粘菌素 利奈唑烷 抗真菌药物 卡泊芬净 米卡芬净 伊曲康唑 口服剂 注射剂 伏利康唑 口服剂 注射剂 两性霉素B含脂制剂 加强抗菌药物临床应用管理 4 加强对抗菌药物临床应用的指导和监管 对细菌耐药率超过30 的抗菌药物 应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员 对细菌耐药率超过40 的抗菌药物 应该慎重经验用药 对细菌耐药率超过50 的抗菌药物 应该参照药敏试验结果用药 对细菌耐药率超过75 的抗菌药物 应该暂停该类抗菌药物的临床应用 根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用 抗菌药物临床应用案例分析 抗菌药物临床应用案例分析配伍禁忌用药 患者 女性 60岁 因上呼吸道感染 咳嗽 胸闷 全身疼痛去村卫生所就诊 给予头孢曲松钠4g 地塞米松5mg 利巴韦林600mg加入0 9 氯化钠注射液500ml中混合静脉滴注 约20分钟后患者突感呼吸困难 心慌 胸闷 继而心跳停止 抢救无效死亡 分析头孢曲松钠药品说明书中明确提示 由于可能会产生药物间的不相容性 不能将本品与其他药物混合使用 需联合用药时应分开使用 国家药品不良反应监测中心病例报告数据库显示 严重病例中存在头孢曲松钠与其他药品混合静脉使用的问题 其中以头孢曲松钠与地塞米松混合静脉使用占大多数 其次是与利巴韦林等抗病毒药物或中药注射剂混合静脉使用 少数病例一次混合使用药品多达4种 抗菌药物临床应用案例分析 提示国家药品不良反应监测中心病例报告数据库统计显示 抗感染药不良事件报告比例接近总体报告的50 而头孢曲松钠不良事件报告总数 严重病例的报告数量在抗感染药中又占较高比例 死亡病例报告数量位居抗感染药首位 国家药品不良反应监测中心经过半年多的全面系统评价后认为 头孢曲松钠合理使用利益明显大于风险 在药品不良反应或事件报告中不合理用药现象广泛存在 不合理用药使得用药的风险系数加大 为此 国家食品药品监督管理局专门对该药的临床不合理使用提出警示 头孢曲松不得与含钙静脉注射溶液合用 包括持续输入含钙液体 如胃肠道外营养 因为存在发生头孢曲松钠 钙盐沉淀的风险 课后测试 课后测试 提示 圆形选项表示该题为选择题 方形选项表示该题为多选题 1 1 以下属于抗菌药物类别的是青霉素类头孢菌素类其他 内酰胺类喹诺酮类 2 如何避免细菌耐药性的产生合理选用抗菌药足够的剂量和超长时间的疗程必要时联合用药只用一种药物 3 以下属于 内酰胺类抗生素分类的青霉素类头孢菌素类其他 内酰胺类 内酰胺酶抑制药 4 临床应用青霉素 会有哪些不良反应过敏反应 如皮肤过敏局部刺激症状 如红肿 疼痛 硬结大剂量静脉给药可引起精神错乱 抽搐出汗增多 5 以下不属于青霉素类药物临床应用提示的是详细询问患者有无过敏史用前要按规定方法进行皮试 浓度为1000单位 m