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血管导管和气管导管感染的相关问题 江苏省中医院ICU王醒 ICU常用导管 血管导管气管导管导尿管鼻胃管 鼻肠管引流管其他 ICU的主要医院感染是什么 VAPCR BSICR UTI耐药菌感染其他 国际医院感染控制协会 INICC 公布的2002 2007院内感染的发生率 欧美已经将ICU感染列为重点 血管导管感染CRBSI 导管类型与感染发生率 外周静脉导管外周动脉导管中心静脉导管CVC中心动脉导管即肺动脉插管经外周静脉插至中心静脉的导管PICCs有隧道的中心静脉导管全植入式血管内装置TIDs INICC公布的2002 2007CRBSI总的发生率 相关性血源感染的严重程度 整体死亡率 相关死亡率 医院住院天数延长 相关费用 3189例次深静脉导管标本取得的514株病原菌分类 中华急救医学2006年10月第26卷第10期 CRBSI形成的机制 细菌移行内皮细胞机械损伤生物膜形成 CRBSI感染途径 皮肤感染接头污染血源性感染输液感染 CRBSI诊断 临床表现 临床表现 发热 寒颤或置管部位红肿 硬结 或有脓液渗出 推荐意见 CRBSI的临床表现不典型 诊断需重视临床表现并结合实验室检查 IDSAGuidelinesforIntravascularCatheter RelatedInfection CID2009 49 1 45 CRBSI诊断 导管培养 当怀疑CRBSI而拔除导管时 导管培养是诊断CRBSI的金标准 定量培养和半定量培养技术是目前最可靠的诊断方法 当怀疑CRBSI而拔除导管时 应同时对导管尖端进行培养 当怀疑CRBSI而拔除导管时应进行导管培养 不应常规进行导管培养 不推荐进行导管尖端的定性肉汤培养 对于CVC 应当进行导管尖端培养 而不是导管皮下段培养 IDSAGuidelinesforIntravascularCatheter RelatedInfection CID2009 49 1 45 CRBSI诊断 血培养 导管尖端以及至少一次经皮穿刺留取的血培养分离到相同致病菌 即可确诊CRBSI 血培养诊断 只有15 25 被证实存在感染 经皮穿刺留取血培养时 应仔细进行皮肤消毒 使用酒精或碘酊或洗必太 0 5 不应使用碘伏 消毒时应充分接触皮肤 然后等待足够长的时间待其干燥 以减少血培养污染的机会 经导管留取血培养时 应使用酒精或碘酊或洗必太 0 5 进行导管接头的消毒 而不应使用碘伏 IDSAGuidelinesforIntravascularCatheter RelatedInfection CID2009 49 1 45 CRBSI确诊标准 至少包括以下各项中的1项 有1次半定量 每导管节段 15CFU 或定量 每导管节段 1000CFU 导管培养阳性 从导管节段和外周血中分离出相同的微生物 种属和抗生素敏感性 从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养 两者血培养菌落计数 导管血 外周血 5 1 中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养 中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2h 外周血和导管出口部位脓液培养均阳性 为同一株微生物 血管内导管相关感染的预防与治疗指南 2007 BasicandSpecialAproachesforthepreventionofCRBSI BasicPracticesCatheterChecklist 导管置管流程表 HandHygiene 洗手 Sitechoice 置管位置选择 CatheterCartorKit 置管包 Maximalsterilebarriers 最大无菌化 Chlorhexidineskinantisepsis 洗必泰皮肤消毒 SpecialPracticesChlorhexidineBathe 洗必泰冲洗 Coatedcatheters 涂层导管 Antimicrobiallock 抗生素封管 Marschall J etal ICHE 2009 29 S22 30 Maximalsterilebarriers 帽子口罩无菌手套无菌衣大范围的无菌辅巾 TimetoCRBSIbetweenbaselineperiodandintervention handhygieneandcathetercare period p 0 02 CVC centralvenouscatheter HandHygiene CritCareMed2009Vol 37 No 7 Doescoated catheterreducetheincidenceofCRBSI Study 109patientswereenrolledinaprospectiverandomisedstudycomparingthecolonisationratesofchlorhexidine silversulfadiazine impregnatedCVCs group1 againststandardCVCs group2 Inordertoassesscathetercolonisationrates a4cmsegmentfromthetipsofasepticallyremovedcatheterswasculturedbytheroll platemethod Result Thecolonisationrateswere29 4 forgroup1and34 5 forgroup2 P 0 50 Conclusion Double lumenCVCsimpregnatedwithchlorhexidineandsilversulfadiazinewerenoteffectiveinreducingtheincidenceofcathetercolonisationinICUpatients CamargoLF etal JHospInfect2009 72 227 233 Antimicrobiallock 部分文献显示有效 尤其对于免疫力低下的患者不能忽略抗生素治疗可能产生耐药 UseofVancomycin ContainingLockorFlushcanreduceCRBSI Conclusions Useofavancomycinlocksolutioninhigh riskpatientpopulationsbeingtreatedwithlong termcentralIVDsreducestheriskofBSI Theuseofananti infectivelocksolutionwarrantsconsiderationforpatientswhorequirecentralaccessbutwhoareathighriskofBSI suchaspatientswithmalignancyorlow birthweightneonates SafdarN etal CID2006 43 474 484 CRBSI预防中的问题 NotRoutinelyuseantimicrobialprophylaxisNotRoutinelyrepleceCVCsorarterialcathetersNurse to patientratioanduseoffloatnursesIntravenoustherapyteamsofreduceCRBSIratesSurveillanceofothertypesofcatheters CRBSI治疗策略 MRSA发生率较高的医院推荐使用万古霉素进行经验性治疗 在多数MRSA分离株的万古霉素MIC 2ug mL的医院 则应使用其他药物 如达托霉素 IDSAGuidelinesforIntravascularCatheter RelatedInfection CID2009 49 1 45 CRBSI治疗策略 应当根据当地抗生素敏感性资料以及疾病的严重程度决定经验性治疗是否需要覆盖革兰阴性杆菌 如四代头孢菌素 碳青霉烯 内酰胺 内酰胺酶复合制剂 加或不加氨基糖甙类抗生素 IDSAGuidelinesforIntravascularCatheter RelatedInfection CID2009 49 1 45 CRBSI治疗策略 留置股静脉导管的危重病患者怀疑存在CRBSI时 经验性抗生素治疗除覆盖革兰阳性菌外 还应该覆盖革兰阴性杆菌及念珠菌属 IDSAGuidelinesforIntravascularCatheter RelatedInfection CID2009 49 1 45 CRBSI治疗策略 对于具有下列危险因素的感染患者 应经验性治疗可疑的导管相关性念珠菌血症 完全胃肠外营养 长期使用广谱抗生素 血液系统恶性肿瘤 骨髓或或实质脏器移植受体 股静脉留置导管 全身多部位念珠菌属定植 IDSAGuidelinesforIntravascularCatheter RelatedInfection CID2009 49 1 45 CRBSI治疗策略 对于可疑导管相关性念珠菌血症进行经验性治疗时 应使用棘白菌素类药物 拔除导管后 72h 若真菌血症或菌血症仍持续存在 或者存在感染性心内膜炎或化脓性血栓性静脉炎 以及合并骨髓炎的患儿 抗生素疗程应为4 6周 IDSAGuidelinesforIntravascularCatheter RelatedInfection CID2009 49 1 45 CRBSI治疗策略 金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌 真菌或分枝杆菌引起的CRBSI 应拔除导管 对于CRBSI患者 若想保留导管 应再次留取血培养 IDSAGuidelinesforIntravascularCatheter RelatedInfection CID2009 49 1 45 CRBSI治疗策略 发生导管隧道感染或输液港脓肿时应当拔除导管 必要时切开引流 如没有合并菌血症或真菌血症 抗生素疗程为7 10天 怀疑导管出口部位感染的患者 应留取导管出口部位渗出液培养及血培养 IDSAGuidelinesforIntravascularCatheter RelatedInfection CID2009 49 1 45 CRBSI治疗策略 对于非复杂性CRBSI 如果拔除导管 抗生素疗程为5 7天 若保留导管且联合应用抗生素封管治疗 抗生素疗程为10 14天 金黄色葡萄球菌CRBSI患者应拔除感染导管 并接受4 6周的抗生素治疗 IDSAGuidelinesforIntravascularCatheter RelatedInfection CID2009 49 1 45 气管导管相关感染 呼吸机相关性肺炎 启动MV 24h后发生的感染性肺炎 包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎 MV最初4天内发生的肺炎为早发性VAP 5天者为晚发性VAP 气管导管内壁定植菌 气管导管内壁细菌的定植可发生于插管后的12小时内 而以48小时达到高峰 在肺内所发现的细菌最早是和口咽部分泌物一致 其后和气管导管内壁上的定植菌一致 最后才和下呼吸道内细菌一致 EuropeanRespiratoryJournal1999 13 546 551 JournalofClinicalMicrobiology2007 45 1588 1593 VAP致病因素和感染途径 致病因素细菌在呼吸道和消化道的定植细菌侵入下呼吸道感染途径吸入上呼吸道的菌丛来自不恰当的呼吸治疗细菌的血行播散 气管导管相关性肺炎 ETAP EndotrachealTube associatedPneumonia ETAP ETAP发病机制 抑制咳嗽反射抑制纤毛清除功能损伤气管上皮细胞为细菌从进入下呼吸道提供直捷通路导管表面生物膜形成 VAPorETAP 气管导管 气管插管经鼻气管插管经口气管插管气管套管 经鼻气管插管 优点 插管操作方便 舒适 保留时间长 缺点 管径小 不易引流 鼻窦炎 经口气管插管 优点 管腔大 易于吸痰 缺点 不宜长期使用 不便于口腔护理 易误吸 气管套管 保留时间长 纵隔完整性破坏 ARDS 纵隔气肿 皮下气肿 有创 无创序贯 死腔与生物膜 病原学 早发性VAP 机械通气 4天 多为敏感菌 如肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌 如大肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌 变形杆菌和粘质沙雷杆菌 晚发性VAP 机械通气 5天 很可能是MDR细菌所致 包括铜绿假单胞菌 产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌 耐药肠道细菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 以及MRSA MRSE等 AmJRespirCritCareMed 2005 171 388 416 ICU呼吸机相关性肺炎的病原菌 江苏医药2007年11月33卷11期 VAP预防措施 ContinuousaspirationofsubglotticsecretinsSilver coatedETTOralhygienePeepPronepositionClosedtrachealsuntionsystemsSelectiveoropharyngealdecontaminationandselectivedigestivetractdecontamination Continuousaspirationofsubglotticsecretins CASS Inthelargesttrialtodate CASSwasabletoreducetheincidencedensityofVAP medianlengthofICUstay andantibioticuse andledtooverallcostsavingsinthepostoperativecourseofpatientsundergoingmajorsurgery TherecentCanadianCriticalCareTrialsgroupguidelineupdateonVAPpreventionrecommendssubglotticsecretiondrainageinpatientspredictedtorequiremorethan72hofmechanicalventilation MuscedereJ etal JCritCare2008 23 126 137BouzaE etal Chest2008 134 938 946 Silver coatedETTPatientsreceivingasilver coatedendotrachealtubehadastatisticallysignificantreductionintheincidenceofVAPanddelayedtimetoVAPoccurrencecomparedwiththosereceivingasimilar uncoatedtube MarinH etal Jama2009 300 7 805 813 Oralhygiene LorraineB etal JournalofNeuroscienceNursing2008 40 291 298 SummaHealthSystemVAPRates2003 2008 Peep ManzanoF etal CCM2008 36 2225 2231 Closedtrachealsuctionzsystems SiemposII etal BrJAnaesth2008 100 299 306 nobeneficialeffectsonVAPincidence mortality orICUstay highercolonizationoftherespiratorytract Proneposition Tworecentmeta analysessuggestthatthepronepositionduringmechanicalventilationdoesnotreducemortalityordurationofventilationandshouldnotbeusedroutinelyforacutehypoxemicrespiratoryfailure Thetworeportsare nevertheless contradictoryintheirappreciationoftheVAPincidencereduction SudS etal CMAJ2008 178 1153 1161TiruvoipatiR etal JCritCare2008 23 101 110 selectivedigestivetractdecontamination SDD selectiveoropharyngealdecontamination SOD Design Prospectiveobservationalstudyofdeterminationtheincidenceratesofhospitalacquiredinfections HAI duringthefirst14daysafterICUdischargeaftertreatmentduringICU staywithSDD SODorStandardCare SC Results Post ICUincidencesofHAIper1 000daysatriskwere11 2 SDD 12 9 SOD and8 3 SC inICU yieldingrelativerisks ascomparedtoSC of1 49 0 9 2 47 forSODand1 44 0 87 2 39 forSDD Incidencesofsurgicalsiteinfections per100surgicalprocedures were4 SC and11 8 SOD and8 SOD AmongpatientsthatsuccumbedinthehospitalafterICU stay n 58 eight 14 haddevelopedHAIafterICUdischarge 3of21afterSDD 3of15afterSODand2of22afterSC Conclusions IncidencesofHAIingeneralwardstendedtobehigherinpatientsthathadreceivedeitherSDDorSODduringICU stay butitseemsunlikelythattheseinfectionshaveaneffectonhospitalmortalityrates AnneMarieG etal IntensiveCareMed2009 35 1609 1613 Doestheorientationofthetracheaeffectbacterialcolonization Result Pneumoniawasfoundin6 8oftrachea upsheepandthesamemicroorganismswereisolatedfromthelungsandtheproximaltrachea Nopneumoniawasfoundintrachea downsheep p 0 007 Conclusions Thetracheaisorientedabovehorizontal aflowofmucusfromtheproximaltracheatowardthelungsishighlyassociatedwithbacterialcolonizationoftheairwaysandpneumonia BassiGL etal CritCareMed2007 36 518 525 NovelSystemforCompleteRemovalofSecretionswi