肠外营养的应用

肠外营养的应用,李 玉 琴,营养支持途径,营养 支持,肠内营养,肠外营养,肠外营养,肠外营养：是经静脉途径供应病人所需要的营养要素(Parenteral Nutrition, PN) 包括热量(碳水化合物、脂肪乳剂)、 必需非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。,目的：使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合。,营养不良和有营养风险的患者得到治疗了吗？,蒋朱明 ，等。中国东、中、西部大城市医院的肠内肠外营养应用实况调查研究,在临床各个科室，很多营养不良和有营养风险的患者仍没有得到正确的营养治疗!,肠外营养疗效显著的强适应症,胃肠道梗阻,胃肠道吸收功能障碍,重症胰腺炎,高分解代谢状态,严重营养不良,1,2,3,4,5,大面积烧伤、严重复合伤、感染,短肠综合征、小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻、顽固性呕吐7天。,肠外营养支持有效的适应症,大手术、创伤的围手术期,肠外瘘,炎性肠道疾病,严重营养不良的肿瘤病人,重要脏器功能不全,1,2,3,4,5,肠外营养禁忌症,胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者,不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人,需急诊手术、术前不能实施营养支持,心血管功能不佳,严重代谢紊乱需要控制者,1,2,3,4,5,能量的三大来源,1014%,碳水化合物和脂肪是主要的供能物质蛋白质则主要作为机体的组成成分。为充分发挥蛋白质的功能，必须供给充分、平衡的能量。,“单一能量系统”的缺点,容易导致高血糖 肝脏的脂肪浸润消耗大量的氧，产生大量的二氧化碳缺乏必须脂肪酸,葡萄糖在过去的肠外营养中，常作为唯一的能量来源，但现已证明有许多缺点,“双重能量系统”的优点, 混合液可以配制成等渗的，单位体积含热量高； 比单一能量系统更为有效，具有更佳的省氮效应； 能避免单独输注葡萄糖所引起的高血糖、高渗、 肝脂肪浸润，减少二氧化碳的产生，减轻肺的负荷； 水、钠潴留显著减少； 防止必须脂肪酸的缺乏。,在肠外营养中最佳的非蛋白质能量来源是糖和脂肪组成的双能源,当患者热卡缺乏时，无论其机体本身的内源性或外源性蛋白质，均将被利用作为热卡的来源。及时给予足够的非蛋白质性热卡，特别是同时补充葡萄糖与脂肪（而不是单独补充葡萄糖），将会减少患者的机体蛋白质消耗，有助于将外源性氨基酸与氮质合成蛋白质。,不同疾病对氨基酸的需求是不同的创伤状态下谷氨酰胺的需要量明显增加老年人、心脏病患者限制液体入量肝病则应增加支链氨基酸肾功能不良则以提供必需氨基酸为主,水,水份占成人体重的5070 人体进行新陈代谢的反应过程都离不开水 成人需水量因气温、活动量及疾病而不同。一般工作量的成人每日需水量3040mlkg,葡萄糖,碳水化合物是非蛋白质热量的主要部分，常用葡萄糖，在所有组织中代谢，提供所需要的能量，是蛋白质合成代谢所必需的物质，是脑神经、红细胞等所必需的能量物质，每天需要量大于100g。每天最大利用率为750g，用量每天以不超过300400g，超量引起高血糖及糖尿，转化为脂肪积于内脏,脂肪乳 LCT&MCT/LCT,脂肪乳剂是肠外营养支持的重要营养物质和能量来源，提供必须脂肪酸并携带脂溶性维生素，参与细胞膜磷脂的构成。脂肪可供给较高的 非蛋白质热量。长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT)是目前临床上常选择的静脉脂肪乳剂。其浓度有10，20，30，LCT提供必需脂肪酸，由于MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体，有较高的氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成.,脂肪乳剂输注速度大于0.12g/kg/h,将导致收缩血管的前列腺素水平增加。美国CDC推荐指南指出，含脂肪的全营养混合液应24小时内匀速输注，如脂肪乳单瓶输注，输注时间应大于12小时,复方氨基酸,一般以氨基酸液作为肠外营养蛋白补充的来源。目前可归纳为两大类：一类是适用于大多数病人的平衡氨基酸注射液，如临床常用的乐凡命，另一类是配方特殊，分别用于不同的病人，如肝衰时选用富含支链氨基酸的制剂。为保证氨基酸能被机体充分利用，改善氮平衡，而不致作为热量被消耗掉，必须提供充足的非蛋白质供给热量，通常非蛋白质产热量与氮的比例为150200kcal：1 在总热量不变的情况下若比值超过200，说明氮不足，若低于150，则氮摄入过多。氮摄入过多可能加重肝肾负担。,6.25g蛋白质提供1g氮,总结肠外营养每日推荐量,禁食时机体代谢的改变,正常成年人,1800 kcal 能量,禁食时,肌糖原,肝糖原 300g,动用自身营养储备,禁食24小时,肝糖原耗尽，肌糖原仅能被肌肉本身利用,体重减轻,蛋白质糖异生，每日耗损蛋白质75g,尿素氮增高,利用脂肪功能,肠外营养实例,体重60kg肠梗阻患者,体重20-30Kcal/kg.d 60kg 30Kcal/kg=1800Kcal,糖: 能量 50-70%（总热量-脂肪能量） 1800Kcal-900Kcal900Kcal 900Kcal/4Kcal225g糖,脂肪: 能量30-50%。 1800Kcal 40%=720Kcal 20%脂肪乳 500ml=100g,1g脂肪9Kcal热量,1g 糖 4Kcal热量,肠外营养实例,氨基酸: 总能量1800Kcal 热氮比180=10 总氮量10g/d 蛋白质量6.2510=