妊娠期高血压疾病

妊娠期高血压疾病,Hypertensive Disorders in Pregnancy,掌握妊娠高血压疾病的临床表现、诊断方法和鉴别诊断,教学目标,了解妊娠高血压疾病的高危因素和病因,掌握妊娠高血压疾病基本的病理变化,掌握妊娠高血压疾病的预防措施及治疗原则,1,2,3,4,急诊室的故事,35岁，初产妇，孕前BP120/75mmHg，孕33周，因双下肢浮肿1月余，头痛及视物模糊4天入院，查BP170/115mmHg，尿蛋白（3）。 请问： 1）该患的具体诊断？其诊断依据？ 还需要行哪些辅助检查确诊？ 2）治疗原则是什么？,概念,妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的一组疾病，多数患者表现为一过性高血压、蛋白尿等症，分娩后消失，严重时出现抽搐、昏迷、心力衰竭，甚至母儿死亡。,它不是一种疾病，而是妊娠期特 有的一组(5种，见分类)疾病的总称发生率：9.410.4% 孕产妇和围生儿病率和死亡率的 主要原因之一,一、概 况,二、高危因素,初产、孕妇年龄（35y）、多胎、妊娠高血压病史和家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂综合征、血管紧张素基因T235阳性、糖尿病、营养不良、肥胖、低社会经济状况。,Cause ?- Pregnancy - Cant Avoid WHY & HOW ? - Still a Mystery 常见学说 1. 异常滋养层细胞侵入子宫蜕膜血管学说 2. 免疫学说 3. 血管内皮细胞受损学说 4. 遗传学说 两大因素： 1. 营养缺乏 2. 胰岛素抵抗,病因,三、病理生理变化,全身小动脉痉挛,管腔狭窄,内皮损伤,外周阻力,通透性,母儿并发症,各器官缺血缺氧性改变,脑心血管肾肝血液内分泌胎盘,1.基本病变：全身小动脉痉挛 小动脉痉挛管腔狭窄周围阻力增大血管内皮细胞损伤通透性体液和蛋白质渗漏血压、蛋白尿、水肿、血液浓缩 2.主要器官的变化脑：小动脉痉挛，脑组织缺血、水肿、点状或斑状出血，血管栓塞、脑组织软化、血管破裂时脑出血(抽搐、昏迷、脑水肿、脑出血）,三、病理生理变化,肾：肾血管痉挛、肾小球扩张，血浆蛋白自肾小球漏出形成蛋白尿（蛋白尿的多少标志着本病的严重程度）。重症者肾小球血管壁内皮细胞肿胀、体积增大，血流阻滞，肾小球梗死 肾衰心血管：全身小血管痉挛外周阻力增加心输出量减少。冠状小动脉痉挛心肌缺血、间质水肿及点状出血与坏死 心衰,三、病理生理变化,三、病理生理变化,肝：门静脉周围可能发生出血；肝细胞缺血缺氧后坏死，肝功能损害血液：血液浓缩、高凝血状态，微血管病性溶血，HELLP综合征（血小板减少、肝酶升高、溶血）内分泌、代谢：水钠潴留，发生水肿，水肿程度与本病严重程度及预后关系不大。,胎盘：子宫肌层与蜕膜层部分血管发生急性动脉粥样硬化，表现为内膜细胞脂肪变和血管壁坏死，血管痉挛管腔狭窄，胎盘灌流下降，影响胎盘功能，致胎儿生长受限、胎儿窘迫。严重时发生螺旋动脉栓塞、蜕膜坏死出血、胎盘血管破裂，导致胎盘早剥,三、病理生理变化,对母儿影响,HELLP 综合征 胎盘早剥 肺水肿 急性肾衰 脑出血 视力障碍 妊娠期心脏病 产后血液循环衰竭或产后出血,孕产妇：,胎儿：,宫内窘迫 生长受限 死胎 死产,四、分类及临床表现 ,制定：美国国家高血压教育大纲（NHBPEP）推广：美国妇产科医师协会（ACOG）,分 类,1. 妊娠期高血压2. 子痫前期： 轻度 重度3. 子痫4. 慢性高血压并发子痫前期5. 妊娠合并慢性高血压,妊娠期高血压 BP 140 / 90 mmHg，妊娠期首次出现； 于产后12周恢复正常；尿蛋白（）； 患者可伴有上腹部不适或血小板减少； 产后方可确诊,临 床 表 现,子痫前期1） 轻度 BP 140/90mmHg，孕20周以后出现； 尿蛋白300 mg/24h 或随机尿蛋白（）；可伴有上腹不适、头痛等症状。,2) 重度 BP 160/110mmHg； 尿蛋白2.0g/24h 或随机尿蛋白（）； 血Cr 106mol/L；PLT5g/24h少尿，500ml/24h肺水肿FGR或羊水过少,NHBPEP标准,+,子痫,子痫前期孕妇抽搐，不能用其他原因解释。子痫之前可有不断加重的重度子痫前期，通常以产前子痫居多，产后子痫大部分发生在产后48小时以内。,子痫发作,前驱症状短暂，抽出进展迅速典型表现为：抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之全身深部肌肉僵硬，数秒钟即可发展为典型的全身高张阵挛惊厥，有节律的肌肉收缩和紧张，面色青紫，呼吸暂停11.5分钟。然后抽搐停止，呼吸恢复，但仍昏迷，最后意识恢复，困惑、烦躁、易激惹。注意发作期易发生唇舌咬伤、摔伤、昏迷中呕吐导致的窒息等。,子痫的典型发作过程：,眼球固定，瞳孔散大,头扭向一侧，牙关紧闭,口角及面部肌颤动,全身及四肢肌强直，双手紧握，双臂屈曲，迅速发生强烈抽动，呼吸暂停，面色青紫,肌松弛，恢复呼吸,高血压孕妇妊娠20周以前无蛋白尿，若20周后出现尿蛋白300mg/24h； 高血压孕妇妊娠20周后突然蛋白尿增加，血压进一步升高或血小板5 mmol/L 毒性反应：膝反射减弱、呼吸抑制、全身肌张力减退等注意事项： 定期检查膝反射，膝反射必须存在； 呼吸每分钟不少于16次； 尿量应600ml/24h，25ml/h； 备钙剂解毒（10%葡萄糖酸钙10ml IV）,降 压,BP160/110mmHg舒张压 110mmHgMAP 140mmHg妊娠前高血压已用降压药者,舒张压90105mmHg收缩压140155mmHgMPA控制在125mmHg避免血压骤降130/80mmHg以下,目标：,指征：,安全有效易于控制没有明显的母儿副反应,注意事项,考虑药物对心搏量、肾血流量、子宫胎盘灌注量的影响及毒性,理想的降压药,肼屈嗪：周围血管扩张剂。降压作用快，舒张压下降较显著。合并心力衰竭者，不宜用此药。拉贝洛尔：和肾上腺素能受体的拮抗剂。作用强、显效快; 不影响胎盘血流，口服安全硝苯地平：钙离子拮抗剂，显效快，单独使用安全甲基多巴：中枢性降压。作用缓和，适合妊娠期用药硝普钠：强力血管扩张药。降压明显，显效快，维持时间短、 影响胎盘血流、氰化物危害胎儿，妊娠期不宜使用,扩 容,一般不主张用，但合理扩容可改善重要器官的血流灌注，纠正缺氧，改善病情指征：严重的低蛋白血症和贫血扩容剂：人血白蛋白、血浆、全血等禁忌症：心衰、肺水肿、肾功不全,利 尿,一般不主张应用指征：全身性水肿、急性心衰、肺水肿、血容量过多且伴有潜在肺水肿者利尿剂：呋塞米、甘露醇等,终止妊娠 最根本的治疗,BEST DAY WHEN? 1. 子痫前期患者经积极治疗2448h仍无明显好转者； 2. 子痫前期患者孕周34周 3. 子痫前期患者孕周 34周，胎盘功能减退， 胎儿已成熟者 4. 子痫前期患者孕周5min。随后静脉滴注硫酸镁，2g/h，维持血药浓度 地西泮10mg静脉注射 20%甘露醇250ml快速静滴降低颅压,纠正缺氧和酸中毒 面罩间断吸氧适量碳酸氢钠纠正酸中毒血压 160/110mmHg应用降压药控制抽搐后2小时可考虑终止妊娠,保持环境安静，避光、声吸氧防止口舌咬伤防止窒息防止坠地受伤密切观察生命体征留置导尿管，记出入量关注神志,子痫护理,心力衰竭 脑出血 肺水肿 HELLP综合征 肾功能衰竭 DIC,密切观察病情变化，及早发现,一旦确诊，积极处理,HELLP综合征,严重并发症溶血、肝酶升高、血小板减少右上腹或腹部疼痛，恶心、呕吐、全身不适右上腹腹肌紧张，体重显著增加水肿血尿、消化道出血血管内溶血、肝酶升高、血小板减少 级积极治疗高血压疾病，肾上腺皮质激素，控制出血输注血小板，血浆析出疗法，终止妊娠,小 结,基本病理变化,临床表现,治疗原则,全身小动脉痉挛,高血压蛋白尿水肿脏器衰