骨性关节炎的诊治.ppt

成年人致残的第一大慢性疾病骨性关节炎的诊治 Osteoarthritis OA 铁岭市中医院骨伤科罗栋新 骨关节炎 OA 危害严重 WHO统计 目前全球人口10 的医疗问题源于OA骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病 60岁患病率高达50 75岁患病率高达80 致残率高达53 OA已成为致残头号杀手 中国越来越重视OA的诊治 骨关节炎诊治指南 西医定义 骨关节炎OA是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病 多见于中老年人 女性多于男性 好发于负重较大的膝关节 髋关节 脊柱及远侧关节等部位 该病亦称骨关节病 退行性关节炎 增生性关节炎等 骨性关节炎的中医认识 骨性关节炎属祖国医学 痹证 范畴 与 鹤膝风 骨痹 筋痹 相类似 本病为本虚标实之证 其本是肝肾亏虚 筋骨失养所致 肝肾亏虚是病变的根本 风寒湿痰瘀痹阻经络为标 肝藏血 主筋 肾藏精 主骨 老年肝肾不足或劳损 外伤损伤气血 复受风寒湿 热 邪 邪滞膝部 气滞血瘀 经络闭阻 筋骨失荣为本病的基本病机 故治当以补益肝肾 强筋壮骨为主 活血祛瘀 祛风通络为辅 中医学认为 骨性关节炎的发病与肝肾亏虚 气滞血瘀 风寒湿阻等有关 张氏医通 云 膝为筋之府 膝痛无有不因肝肾虚者 虚则风寒湿气袭之 骨关节炎 OA 病因 原发性OA 易患因素 年龄 55岁多发性别 肥胖 BMI 种族性激素 继发性OA 先天性发育异常 关节内骨折 半月板破裂 肢体力线异常 先天 后天 感染性关节炎后继发 骨坏死后继发 OA好发部位和不常受累的关节 脊柱1 颈椎好发于C5 6 C6 7 C4 5 C7 T1 2 腰椎好发于L4 5 L S1 L3 4 外周关节1 手Heberden结节 拇腕掌关节 2 髋关节疼痛和跛行 疼痛可放射至股前 会阴和膝内侧 髋关节内收外展 内旋障碍 但尚可屈曲 3 膝关节肥胖女性 4 足特别是第一跖趾关节 四 不常受累的关节肩 肘 腕 掌指关节和踝关节 症状和体征 关节疼痛及压痛初期轻 中度间断性隐痛晚期出现持续性疼痛或夜间痛关节局部有压痛伴关节肿胀时尤为明显关节僵硬晨僵活动后缓解气压低或湿度大时加重常几至十几分钟 30min关节肿大手部关节可出现Heberden结节部分膝关节也会造成关节肿大骨摩擦音 感 多见于膝关节关节无力 活动障碍行走时软腿或关节绞锁不能完全伸直或活动障碍 实验室检查 血常规蛋白电泳免疫复合物血清补体等一般在正常范围伴有滑膜炎C反应蛋白 CRP 和血细胞沉降率 ESR 可轻度升高继发性OA患者原发病的实验室检查可以使异常 X线检查 1非对称性关节间隙变窄2软骨下骨硬化和 或 囊性变3关节边缘增生和骨赘形成或伴不同程度的关节积液4部分关节内可见游离体或关节变形 手骨关节炎 膝关节骨关节炎 膝关节骨关节炎 膝关节骨关节炎 髋臼发育不良x线测量 髋关节骨关节炎 OA的诊断和评估流程 病史体征 诊断为OA 影象检查 确定疾病状态 疼痛评估 1 总体评估 无痛轻度中度及重度 2 视觉模拟量表VAS 0 10 3 功能评估 WOMAC AIMS 合并疾病 肥胖 营养不良 糖尿病等 评估治疗风险 胃肠道风险心血管风险 OA的治疗 评估指标 医生临床思维的训练和掌握诊治方法 视觉模拟量表VAS 0 10 轻度疼痛平均值为2 57 1 04 中度疼痛平均值为5 18 1 41 重度疼痛平均值为8 41 1 35 WOMAC评分量表 膝关节OA诊断标准 1 近1个月内反复膝关节疼痛2 X线片 站立或负重位 示关节间隙变窄 软骨下骨硬化和 或 囊性变 关节缘骨赘形成3 关节液 至少2次 清亮 黏稠 WBC 2000个 ml4 中老年患者 40岁 5 晨僵 30min6 活动时有骨摩擦音 感 符合1 2条或1 3 5 6条或1 4 5 6条诊断膝关节OA 膝关节的解剖结构 髋关节OA诊断标准 1 近1个月反复髋关节疼痛2 红细胞沉降率 20mm h3 X线片示骨赘形成 髋臼缘增生4 X线片示髋关节间隙变窄满足1 2 3条或1 3 4条诊断髋骨关节炎 治疗原则 非药物与药物结合必要时手术治疗治疗应个体化结合病人自身情况选择合适治疗方案如年龄性别体重危险因素病变部位及程度 目的 控制疼痛改善功能提高与生命相关的健康质量避免治疗中的不良反应 非药物治疗 初次就诊症状不重 目的 减轻疼痛改善功能使患者认识疾病的性质和预后 首选非药物治疗 非药物治疗是药物治疗手术治疗的基础 非药物治疗 强调 患者教育物理治疗活动辅助方法改变负重力线 自我行为疗法减肥有氧锻炼关节功能训练物理治疗 患者教育 减少不合理的运动如爬楼梯爬山适量活动避免不良姿势避免长时间跑 跳 蹲 自我行为疗法 非药物治疗 减轻骨关节的负荷 减肥 非药物治疗 骑自行车游泳散步 有氧锻炼 非药物治疗 关节功能训练关节在非负重位下屈伸活动保持关节最大活动度肌力训练髋 应注意外展肌群的训练 关节和肌力训练 非药物治疗 增加局部血液循环减轻炎症反应 物理治疗 热疗水疗超声波 针灸按摩牵引经皮神经电刺激 TENS 非药物治疗 减少受累关节负重 行走支持 手杖拐杖助行器 非药物治疗 药物治疗 局部药物治疗全身药物治疗 对乙酰氨基酚 非甾体抗炎药 NSAIDs 其他止痛剂关节腔注射改善病情类药物及软骨保护剂 如非药物治疗无效选择药物治疗 NSAIDs乳胶剂 膏剂 贴剂非NSAIDs擦剂 局部药物治疗 有效缓解关节轻中度疼痛中重度疼痛局部药物与口服NSAIDs联合不良反应轻微 适用于手和膝关节OA采用口服药前建议首选局部药物治疗 全身药物治疗 用药前风险评估关注潜在内科疾病风险根据患者个体情况剂量个体化尽量使用最低有效剂量避免过量用药及同类药物重复或叠加使用用药3个月根据病情检查血尿常规大便潜血及肝肾功能强调 首选对乙酰氨基酚每日最大剂量不超过4000mg 全身镇痛药物用药方法 对乙酰氨基酚效果不佳权衡胃肠道肝肾心血管疾病风险后参阅说明可用NSAIDs胃肠道不良反应的危险性较高者可选用非选择性NSAIDs H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂 米索前列醇等胃黏膜保护剂选择性COX 2抑制剂 NSAIDs类药物 非选择性NSAIDs抑制COX 2发挥抗炎作用抑制COX 1引发不良反应增加胃肠道 心肾不良反应风险并引起血小板功能障碍 AdaptedfromNeedlemanPetal JRheumatol 1997 24 Suppl49 7 花生四烯酸 COX 1 基础酶 COX 2 诱导酶 胃肠道肾脏血小板 炎症部位巨噬细胞滑液纤维细胞 非选择NSAIDs抑制剂 选择性COX 2抑制剂选择性抑制COX 2发挥抗炎作用心肾不良反应风险减少GI不良反应 NSAIDs治疗危险因素评估NSAIDs包括非选择性NSAIDs和选择性COX 2抑制剂 口服NSAIDs抗炎镇痛药物的疗效和副作用在个体患者中不完全相同 应参阅药物说明书并评估NSAIDs的危险因素附表 NSAIDs治疗的危险因素 NSAIDs治疗中上消化道危险因素的评估 高危 NSAIDs治疗中心脑肾危险因素的评估 高危 NSAIDs无效或不耐受 其他镇痛药物 曲马多阿片类镇痛剂对乙酰氨基酚复方制剂 透明质酸钠口服药物疗效不显著可联合关节腔注射透明质酸钠类黏弹性补充剂糖皮质激素对NSAIDs药物治疗4 6周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs药物治疗持续疼痛炎症明显者可行关节腔内注射糖皮质激素若长期使用可加剧关节软骨损害加重症状不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素更反对多次反复使用 一般每年最多不超过3 4次 关节腔注射 改善病情药物及软骨保护剂 双醋瑞因具有结构调节作用氨基葡萄糖鳄梨大豆未皂化物 avocadosoybeanunsaponifiables ASU 多西环素等 一定程度上可延缓病程改善患者症状 治疗目的 进一步协助诊断减轻或消除疼痛防止或矫正畸形防止关节破坏进一步加重改善关节功能综合治疗的一部分 外科治疗 治疗方法 游离体摘除术关节清理术 截骨术关节融合术关节成形术 人工关节置换术 外科治疗 关节镜下清理术 和游离体摘除术 适用于症状时间短 关节力线排列正常 中度症状的骨关节炎