第9讲预激综合征

第九讲：预激综合征,贺桂彬,一、定义,预激综合征：心房和心室之间除了正常的传导组织之外存在一些异常的传导纤维，它可以导致部分或全部心室肌提前激动，有时因为正常和异常传导组织构成折返环而引起房室折返性心动过速（AVRT）。,？,预激综合征,是一种房室传导的异常现象；房室之间存在除正常传导系统以外的先天性房室附加通道 心房冲动经附加通道下传，提早激动心室的一部分或全部，常合并快速心律失常。,心脏正常的传导组织冲动由窦房结形成，经前、中、后三个结间束，房间束扩布到心房，然后在房室结耽搁大概0.12秒，经希氏束传导左右阻滞及其分支，到浦肯野纤维传导心肌，引起心脏收缩,正常心脏在中间有一个纤维环, 把心房和心室隔开了，电信号只能由房室结希氏束下传,二、旁道,旁道就是胚胎发育期间未完全退化的组织，连接于心房和心室，它破坏了游戏的规则，她钻了心房和心室绝缘墙的墙角，在心房和心室之间建立了一个秘密导电通道,旁道至少包括四个知识点解剖命名解剖别称（以发现者名字命名）解剖位置电生理特点,解剖命名：排列组合,1房室旁道、2 房束旁道、3房希旁道、4房结旁道5 结室旁道、6 结束旁道、7 结希旁道8 希室旁道 9 希束旁道10 束室旁道,旁道的别称 ：以发现者名字命名,Stanley Kent 1893年发现kent束,james,1937年Mahaim和Benatt在尸检中发现 mahaim束,10个排列组合中，颜色越深代表它在这个类型中越常见比如mahaim最常见是房束旁道，如果是房室旁道它有可能是kent也有可能是mahaim,旁道的电生理特点,复习3个基本知识1，传导速度是由其0期除极化速率决定的2，顺传、逆传，双向传导3，房室结、窦房结特征：0期比较缓和，平台期不明显，解剖上呈交错网状结构，造成递减传导,递减传导也叫文氏递减传导全或无传导：古羊驼与河蝎的故事，过劳死,旁道是退化的传导组织，理论上就只有两种传导组织，一种类似于窦房结或房室结（传导速度慢，有递减传导），一种类似于心肌纤维（传导速度快，有全或无）,Kent束电生理特征,最多见一般较短，连接心房心室一般是全或无传导一般是双向传导左侧游离壁多见，其次是室间隔，再次是右侧游离壁 比例为 5:3:2 所以 A型预激最常见,Maihain束电生理特征,传导的一定慢一定是只能递减传导一般认为游离壁多见一般只能顺传一般会相对较长，可长可短但一般不认为它是慢旁道mahaim 旁道虽然少见，但为研究热门，连接心房和束支末端 或 心房和心室 或其他。 慢旁道特征：一定传导的更慢，一定只能递减传导，一般多位于后室间隔，一般只能逆传。过去把慢旁道这个概念独立出来很大一部分原因是基于解剖学上位于后室间隔，消融上有他的特点，同时这类旁道从幼年开始就反复的发作AVRT，容易导致心衰。,James束电生理特征,LGL综合征旁道特点PJ间期会缩短 而kent、mahaim旁道不会连接心房和房室结; 心房和希氏束目前倾向这类旁道不存在,在预激综合征中QRS起始部40ms（一小格）的波叫预激波（波），波的产生原理并不复杂，因为冲动要在房室结耽搁一会，而旁道传导的快，它先激动了一部分心肌，在QRS波起始端就产生波，有了这个波，PR间期就被他挤短了,有关于波的几个概念,kent束传导速度快，大多数是双向传导，部分只能前传，部分只能逆传。有些能够前传的kent束能激动心肌数量太少，所以也看不到波，我们想办法让心脏跳得飞快，房室结就会产生文氏保护效应，PR间期会相对延长，这时候kent能激动心肌就会相对多些，波就明显了；兴奋迷走神经，让房室结传导减慢，相对的kent束能激动心肌就会相对多些波就明显了能够通过某种方法让原本没有的波显现出来的它叫隐性预激时时刻刻都有波的叫显性预激一会有波一会没波的叫间歇性预激只能逆传的kent束用尽各种办法都显现不出波的（因为没有前传功能嘛）叫隐匿性预激由kent束介导，有波，短PR间期，有AVRT发作的叫 W-P-W综合征,经典的mahaim束传导的速度太慢，几乎不能提前激动心肌，所以他也几乎见不到波不过上面提到的两种方法理论上也是可以让波显示出来的电生理上确定mahaim束是依据它递减传导的特性由mahaim束介导的PR间期正常，伴AVRT的叫变异型预激综合征,jame束连接心房和房室结末端，或心房和希氏束，它是把房室结末端，或希氏束的一部分路程短路了，所以他是引起PR段缩短但并没有提前激动任何一部分心肌。这个有什么特点-记住了他是唯一使PJ间期（P波开始到QRS波结束）缩短的预激，而其他两种预激PR间期可以短，但PJ间期不会变James 束特点是短PR间期，无预激波，PJ间期缩短，伴有AVRT，称LGL综合征,预激的心电图定位,V1主波向上叫A型预激，一般旁道在左壁，V1主波向下叫B型预激，一般旁道在右壁，预激的心电图定位至少涉及到四大因素 ：胸导的QRS主波方向V1 波方向 AVL，I导波方向 II、III、AVF波的方向,这是个统计学游戏，把完全满足 V1 QRS主波向下、V1 波向下，AVL I 的波向上称为纯B型预激，纯B一般在右侧壁；把完全满足 V1 QRS主波向上、V1 波向上，AVL I 的波向下称为纯A型预激，纯A一般在左侧壁。统计学上是大概率事件，不能完全满足的可能在左右间隔，也可能在左右侧壁,预激综合征A型,V1导联QRS主波向上,预激综合征B型,V1导联QRS主波向下，V5、V6向上,预激伴发心动过速,房室折返型室上速（AVRT）房颤，房扑，或 AVNRT 发作时通过旁道下传，产生快速心律失常。,AVRT的折返一般表现为两种形式,顺向型AVRT 冲动沿心房房室结-希氏束-浦肯野-旁路-心房常见几乎占了95%多为窄QRS，除非发生了差传 一般都是kent束，因为mahaim束不能逆传 顺向型AVRT 旁路是逆传的,逆向型AVRT冲动沿心房-旁路-浦肯野-希氏束房室结-心房 较少见，不到5%表现为宽QRS波一般发生在mahaim束,快速心律失常沿旁道下传，旁道不参与折返环房颤伴预激时为什么不能用阻滞剂或洋地黄,预激合并快速房性心律失常的治疗,经导管射频消融可作为首选治疗 反复发