STEMI患者急诊规范化救治

,急性ST段抬高性心肌梗死患者的急诊规范化救治遵义县人民医院：陈胜勇,中国心血管病报告2013,中国循环杂志 2014 年7 月 第29 卷 第7 期,2002 年2011 年冠心病死亡率总体上呈现上升态势，2011 年冠心病死亡率在城市为95.97/10万，农村为75.72/10 万，较2010 年(86.34/10 万、69.24/10 万) 均有所上升。城市高于农村，男性高于女性。,2002 年2011 年城乡居民冠心病死亡率变化趋势,中国循环杂志 2014 年7 月 第29 卷 第7 期,2002 年 2011 年急性心肌梗死死亡率总体上呈现上升态势，农村从2005 年开始，急性心肌梗死死亡率呈现快速上升趋势，至2011 年已连续3 年超过城市（2011 年急性心肌梗死死亡率农村为48.53/10 万，城市为47.36/10 万）。无论城市、农村，男性或女性，急性心肌梗死死亡率均随年龄的增加而增加，40 岁开始显著上升，其递增趋势近似于指数关系。,2002 年2011 年城乡居民急性心肌梗死死亡率变化趋势,中国循环杂志 2014 年7 月 第29 卷 第7 期,/yzygj/s3594q/201503/d79fcefbeacd4933a9fd073f25123ca3.shtml,ACS的定义,ACS：急性冠脉综合征，是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛(UA)。,ACS临床分类,ACS发生机理,动脉硬化斑块,不稳定斑块,稳定斑块,内皮损伤斑块破裂炎症？,血小板聚集血栓形成,红色血栓冠脉完全或次全堵塞,STAMI,白色血栓+冠脉痉挛冠脉不完全或间歇堵塞,NSTAMI,UA,无症状,稳定劳力性心绞痛,ACS,急性冠脉综合征总体方案,GRACE 评分入院（院内）,Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660.,手工计算得分最终确定死亡风险,中华心血管病杂志2010年8月第38卷8期：675-690,Circulation 2009.120:2271-2306,ACS-急诊/急救的主要任务,早期识别、迅速启动EMSS，快速派遣院前评估、准确运送（尤其是STEMI）现场、转运途中、急诊室生命支持急诊室尽快和准确的判断（诊断和鉴别诊断）正确选择、尽早实施再灌注治疗危险评估和分层（注意留滞病人的反复评估）早期药物治疗（阿斯匹林、氯吡格雷、ACEI/ARB、受体阻滞剂、低分子肝素、他汀等）,时间就是生命，时间就是心肌,STEMI,溶栓治疗,直接PCI,溶栓后PCI,CABG,药物治疗,STEMI的血运重建方式,单纯溶栓与直接PCI的优劣,溶栓优势(Strengthness):任何地点(院前)任何时间所有医生无时间延迟大规模临床试验证实不足(Weekness):血流TIMI 3 比例60% 再梗死发生率 4%卒中总发生率 2%ICH发生率 90minPCI开始时间比溶栓延迟1h,技术熟练的PCI中心术者经验 75例/年手术组直接PCI经验 36例/年Door to Balloon时间3h来院 诊断有疑问,首选溶栓,首选PCI,对于STEMI 患者且在症状发作后最初1-2小时内有低出血风险的患者，与任何延迟直接PCI相比，立即提供溶纤治疗有其优势。对于症状发作后12 小时的患者，尚未确定溶纤治疗的益处，但仍一致认为，STEMI症状发作后12小时就诊患者，及大面积心肌风险，或血液动力学不稳定的患者，如果不能做PCI，应该考虑给予溶纤药,溶纤治疗的时机,溶栓适应证,纤溶药物选择,纤维蛋白特异性（第三代）-不产生抗原，有效率达70-80%瑞替普酶rPA 10u静注，30分钟重复一次阿替普酶tPA 按公斤体重使用90分钟替奈普酶TNK-PA 按公斤体重单次静脉推注 纤维蛋白非特异性（第一代）：尿激酶：30分钟150万-200万单位静滴链激酶：因产生抗体，已少用,溶纤治疗的禁忌症和并发症,绝对禁忌症,任何之前的颅内出现已知器质性脑血管损害（如动静脉畸形） 已知恶性颅内肿瘤（原发或转移） 3 个月内缺血性脑卒中 除了4.5 h内的急性缺血性脑卒中 怀疑大动脉破裂 活动出血或出血体质（月经除外） 3 个月内严重头创伤或面部创伤 2个月内颅内或脊椎内手术 严重失控的高血压（无意识到急救治疗） 对于链激酶，前6 个月内用过治疗相对禁忌症 慢性、严重、不良控制的高血压史, 严重高血压或表现（SBP180 mm Hg或DBP 110 mm Hg） 之前缺血性脑卒中病史3 个月痴呆 绝