跖跗关节损伤SynthesFootAnkleSemina.ppt

2009SynthesFoot AnkleSeminar 跖跗关节 Lisfranc 损伤的治疗 2009SynthesFoot AnkleSeminar Lisfranc骨折脱位涉及跖跗关节复合体的任何骨性或韧带损伤 2009SynthesFoot AnkleSeminar 跖跗关节的作用 内在稳定性 足负重功能维持足弓内侧纵弓外侧纵弓中间横弓内高外低 2009SynthesFoot AnkleSeminar 解剖 Lisfranc关节 2009SynthesFoot AnkleSeminar 跖跗关节解剖 骨结构第二跖骨基橇隼样结构罗马拱门形结构 2009SynthesFoot AnkleSeminar 跖跗关节解剖 韧带结构骨间韧带背侧韧带跖侧韧带 2009SynthesFoot AnkleSeminar 跖跗关节解剖 Lisfranc韧带复合体组成起止点走向长度 宽度 厚度dePalmaLFootAnkleInt18 356 364 1997 2009SynthesFoot AnkleSeminar 解剖 骨间韧带 2 5跖骨基跖侧 strongerandlarger 背侧其他 跖筋膜腓骨长肌内在肌 2009SynthesFoot AnkleSeminar 解剖 三柱 1 内侧柱 1stMT MedialCuneiform6degreesofMobility2 中间柱 2ndMT MiddleCuneiform3rdMT LateralCuneiformFirmlyFixed3 外侧柱 4th 5thMT CuboidMobile 2009SynthesFoot AnkleSeminar 解剖 其他结构 足背动脉coursesbetween1stand2ndmetatarsalbases腓深神经runsalongsidetheartery 2009SynthesFoot AnkleSeminar 发生率 约占所有骨折的0 2 男性为主 发病率低 每年发病率为1 55000人 或骨折中15 5500 发病率随疑似标准增加而增加将近20 的Lisfranc s损伤可能被忽略 尤其是多发创伤的患者 2009SynthesFoot AnkleSeminar 损伤机制 直接暴力间接暴力创伤 车祸伤占所有损伤的1 3 2 3挤压伤运动损伤 2009SynthesFoot AnkleSeminar 损伤机制 直接暴力 暴力直接作用于Lisfranc s关节处 暴力施加于足背缘跖侧移位更常见 但亦也可发生背侧移位开放性骨折 骨筋膜室综合症的软组织损伤更严重 2009SynthesFoot AnkleSeminar 损伤机制 间接暴力 较直接暴力更常见 由于轴向负荷或扭伤所致 跖骨基底背侧移位更常见 典型的运动损伤跖屈足的轴向负荷导致过度跖屈和韧带断裂少见开放性损伤和血管损伤 2009SynthesFoot AnkleSeminar 伴随骨折 第2跖骨基骨折足舟骨撕脱骨折内侧楔骨骨折骰骨骨折 2009SynthesFoot AnkleSeminar QuenuandKuss分型 1909年提出 Homolateral Isolated andDivergent1982年HardcastleModified1986年MyersonFurthermodified未包括所有损伤分型 尤其是挤压伤指导治疗但未提示预后 2009SynthesFoot AnkleSeminar ChiodoandMyerson 2001 三柱损伤理论 内侧柱 第一跖骨 内侧楔骨 舟状骨及相应关节中间柱 第二 三跖骨 中间 外侧楔骨 舟状骨及相应关节外侧柱 第四 五跖骨 骰骨及相应关节 2009SynthesFoot AnkleSeminar 临床表现 中足疼痛 负重困难足背肿胀由于可能的自行复位可致畸形多变 2009SynthesFoot AnkleSeminar 临床表现 跖侧瘀青可出现较晚跖跗关节局部压痛轻度跖 背屈和旋转应力可显示不稳 2009SynthesFoot AnkleSeminar 临床表现 血管神经检查 足背动脉腓深神经预防筋膜间室高压 2009SynthesFoot AnkleSeminar 放射学评估 X线摄片 前后正位片 30 斜位片和侧位片正位 第二跖骨基底内侧缘应与中间楔骨的内侧缘应彼此连接 2009SynthesFoot AnkleSeminar 放射学评估 斜位片 第四跖骨基底内侧缘和骰骨内侧缘应相互连接 2009SynthesFoot AnkleSeminar 放射学评估 侧位片 第一 第二跖骨背侧表面应该与相应楔骨齐平 2009SynthesFoot AnkleSeminar 放射学评估 站立位摄片 提供应力情况下的真实状态 能反映轻度损伤健侧对照摄片 非常有帮助伴发骨折 第二跖骨基舟状骨撕脱骨折内侧楔骨骨折骰骨骨折 2009SynthesFoot AnkleSeminar 非负重位 负重位 站立负重位摄片 2009SynthesFoot AnkleSeminar 放射学评估 其他 1 应力位摄片或透视检查2 CT扫描3 骨扫描 放射学无异常 但持续疼痛者4 怀疑病例 重复摄片 保持随访 2009SynthesFoot AnkleSeminar 应力试验 2009SynthesFoot AnkleSeminar 治疗 早期诊断 早期治疗 防止晚期并发症解剖复位是功能恢复的基础 移位 1mm或跖跗关节 楔骨间关节及舟楔关节的不稳定是不能接受的目的 获得及维持解剖复位 2009SynthesFoot AnkleSeminar 保守治疗 非手术治疗指征无移位损伤负重位或应力位摄片 短腿石膏4 6周不负重肿胀消退后复查摄片 排除再移位治疗周期需2 3月 2009SynthesFoot AnkleSeminar 切开复位内固定 急诊手术指征 开放性骨折血管神经损伤 足背动脉 筋膜间室高压症 2009SynthesFoot AnkleSeminar 内固定选择 克氏针 可吸收螺钉 小螺钉系统 经典 3 0mm 3 5mm 4 0mm空心螺钉 3 0mm 4 0mm 4 3mm 4 5mm微型钢板 跨关节固定骑缝钉 2009SynthesFoot AnkleSeminar 手术切口选择 单一切口双切口 2009SynthesFoot AnkleSeminar 双切口 1 2足背切口 内侧切口位于跗跖关节中心 沿着第二跖骨轴线 位于拇长伸肌腱外侧辨别和保护血管神经束 2009SynthesFoot AnkleSeminar 手术技巧 首先复位内侧柱并临时固定再复位固定中间柱如外侧柱移位可能需双切口 第2跖骨基脱位 复位后 2009SynthesFoot AnkleSeminar 手术技巧 若获得解剖复位 可持久固定对于内侧柱 更倾向于采用螺钉固定埋头技术避免背侧皮质断裂 2009SynthesFoot AnkleSeminar 手术技巧 螺钉用于维持位置而非拉力作用从内侧楔骨沿Lisfranc韧带方向至第二跖骨基底部打入一枚螺钉 2009SynthesFoot AnkleSeminar 手术技巧 若楔间关节仍不稳 可使用楔骨间螺钉外侧柱随内侧及中间柱的复位而在位 克氏针弹性固定是可接受的 2009SynthesFoot AnkleSeminar 切开复位内固定CASE 2009SynthesFoot AnkleSeminar 2009SynthesFoot AnkleSeminar 2009SynthesFoot AnkleSeminar 2009SynthesFoot AnkleSeminar 2009SynthesFoot AnkleSeminar 闭合复位螺钉内固定CASE 2009SynthesFoot AnkleSeminar 2009SynthesFoot AnkleSeminar 2009SynthesFoot AnkleSeminar 2009SynthesFoot AnkleSeminar 2009SynthesFoot AnkleSeminar 2009SynthesFoot AnkleSeminar 术后摄片 2009SynthesFoot AnkleSeminar 2009SynthesFoot AnkleSeminar 术后处理 石膏托固定10 14天 避免负重短腿管型石膏 避免负重4 6周短腿负重石膏或支具另行固定4 6周足弓垫支持3 6个月 2009SynthesFoot AnkleSeminar 内固定取出时机 外侧柱固定的克氏针6 12周后可取出内侧及中间柱的内固定建议术后4 6个月取出有些人主张若无症状出现 可无限期地留置螺钉于体内 2009SynthesFoot AnkleSeminar 并发症 创伤性关节炎 最常见 但可以无临床表现与初始创伤和复位充分程度有关内侧柱行关节融合术治疗外侧柱可行关节成形术治疗 2009SynthesFoot AnkleSeminar 并发症 筋膜间室高压症感染血管神经损伤内固定失败疼