金匮要略论文格式

1 / 18金匮要略论文格式金匮要略中痹症辨证论治的特点摘要：金匮要略在内经的基础上对痹症进行辨病辨证分析和方药论治，在病因病机上提出“外因重湿邪” 、 “内因重视肝脾肾”的观点，在治则上强调“其在皮者，汗而发之” ， “但当利其小便” ， “阳气大虚，当先固阳” ，对正确领会仲景六经辨证论治体系和脏腑辨证论治体系有很大的帮助。关键词：痹症；湿邪；辨证论治；方药正文：对痹症的论述，首见于黄帝内经 ， “风寒湿三气杂至，合而为痹” ， 内经从病因出发，给痹症下了一个明确的定义，后世医家多宗其说。张仲景在其基础上，作了更为全面而深入的阐发，在金匮要略中分别在痉湿病脉证治第二 、 中风历节病脉证并治第五和血痹虚劳病脉证并治第六等篇章对痹症进行辨病辨证分析和方药论治，为后世治疗痹症提供了切实有效的治疗方法。细品金匮要略中对痹症的论述，我们可以看到张仲景所提出的“湿痹” 、 “风湿” 、 “历节”等病皆可归属于广义的痹症，在治疗上也蕴含着仲景独特的辨证思路。1 病因病机外因重湿邪2 / 18何谓“痹”？说文解字：“痹，湿病也。 ”汉书艺文志记载：五脏六腑痹十二病方三十卷，颜师古注曰“痹，风湿之病” 。从以上所引可见，古人已经意识到“痹”乃伤于湿也，所以金匮要略提出了“湿痹”这一病名。湿之所以成为致痹的关键因素，是因湿为阴邪，其性阴柔，重浊黏滞，并常与风寒杂合为患，缠绵难去。其致病或从外而袭，或自内而生。 痉湿病脉证第二曰：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹” ，我们可以看出，此条所述湿痹之症唯独脉象“沉而细”与太阳病“脉浮”异， “沉而细”体现了湿性重着黏滞的特性，为寒水在下不能化气。在这里我们也可以看到，张仲景所谓“湿痹” ，其实是寒湿之邪伤人一种临床表现，是外湿所引起的“痹” ，印证了“风寒湿三气杂至，合而为痹” ，它具有太阳病的发病特点，同时也有湿邪的病变特征，预示着在治疗上发汗、温阳、健脾、利湿诸法必不可少。同时，太阳寒水，发于外者为汗，壅阻皮毛之内即成湿。正如金匮要略直解中云：“汗亦湿类，或汗出当风而成风湿者，或劳伤汗出而入水中，皆成风湿病”1，说明外湿是形成历节病的重要条件之一。内湿多因素体湿盛之人，由于脾的运化功能不及，水湿失运凝聚而成。内外之湿虽然有别，但二者之间常常互为影响，互为因果。外湿困脾易滋生内湿，脾虚不运，水湿不化又易招致外湿。无论3 / 18“外湿困脾”或“胃中素有湿热”都为痹症的发生准备了条件，突出了湿邪致痹理论。内因重视肝脾肾痹症虽以风寒湿三气杂至为致病的外在条件，然脏腑功能低下，正气虚衰则是本病的内在因素。 素问百病始生篇指出“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人，卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形” 。尤其肝、脾、肾三脏亏损，正气化源不足，风寒湿邪乘虚入侵，正邪相争，经络闭塞，气血不荣，是导致痹症发生的重要内因。所以，仲景在其关于痹症内因的论述中，尤其注重肝脾肾。历节病发生的先决条件就是“肝肾先虚” ，金匮要略心典故曰：“历节者，盖非肝肾先虚，则虽得水气，未必便入筋骨”2。从以上条文可以看出，由于肝脾肾的功能低下，造成气血亏虚，机体失养，抵抗能力下降，易招致风寒湿邪的侵袭，遂致历节疼痛。所以，脾肝肾的亏损是痹症发生发展的重要因素。2 治法方药由于金匮要略是伤寒杂病论中论述杂病的一部分内容，伤寒病的辨证思路在金匮要略中得到了延伸。前文已述条文“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹”揭示了痹症与伤寒病在发病特点关系密切，4 / 18如曹颖甫所云：“湿家之病，起于太阳寒水”3，所以在湿痹的治疗上，伤寒病的辨证立法思路同样受用。在治疗中，仲景重驱邪而轻滋补，体现了表里同病，当先解表祛邪的原则。其在皮者 汗而发之素问玉机真藏论云：“是故风者百病之长也，今风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热，当是之时，可汗而发也” ，太阳病，邪气在表，轻者用桂枝汤，重者用麻黄汤，立法都是“发汗” 。痹证初期以感受风寒湿之邪为主，风寒湿为六淫之邪， “故其感人，亦如风寒之先在太阳”，邪气在表，法当从汗而解。故仲景在麻黄加术汤、麻杏薏甘汤、桂枝附子汤、甘草附子汤等方中，用麻黄或桂枝或生姜等宣表发汗之品，其目的就是通过发汗来宣散外邪。对于发汗，仲景一贯主张发微汗，忌大汗， 伤寒论在桂枝汤的煎服法中强调：“遍身，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除” ，对于伤寒病，忌大汗是有亡阳之虑，所以在葛根汤、麻黄汤甚至大青龙汤的煎服法中都指出“取微汗” 。针对湿痹的治疗，张仲景同样提出“若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也” ，清代医家程林指出此为“治湿大汗之严律”1，风为阳邪，其性轻浮，主疏泄而易表散，湿为阴邪，性重滞黏腻，难以骤除，用大汗的方法，汗出过多，风气虽去而湿邪犹存，不仅湿5 / 18邪不去，汗多又有亡阳之险，所以不愈。若汗法适度，微微汗出，阳气鼓动，营卫畅行，则风湿俱去， “湿邪自无地可容矣” 。但当利其小便痉湿病脉证第二曰：“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便” ，明确提出了治湿用利小便法。只有通利小便，通达阳气，祛除湿邪，湿痹才可愈。我们不能把“利小便”理解成一味使用利尿剂，利小便的目的是“通阳” ，在于恢复人体的气化功能，如肺气的宣发和肃降，脾气的运化与转输，肾气的温煦与蒸腾等，只有水液代谢恢复正常，湿邪方无停滞之处。仲景用麻杏薏甘汤治疗风湿一身尽疼，发热，日晡所剧之实证；用防己黄芪汤治疗风湿脉浮身重，汗出恶风之虚证；用甘草附子汤治疗风湿骨节疼痛，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，小便不利，恶风不欲去衣之寒证；对现代中医临床仍有现实的指导意义。阳气大虚 当先固阳伤寒病以寒邪伤人阳气为主要发病特点。 “阳气者，精则养神，柔则养筋” ，阳气是人体维持正常生命活动的根本，在人体阳气亏虚时，仲景处处以固护人体阳气为本，否则“阳气破散，阴气乃消” ，故仲景在治疗太阳病中有桂枝加附子汤法，有桂枝去芍药加附子汤法，甚者到少阴病6 / 18有四逆汤法，有茯苓四逆汤法，有干姜附子汤法。 金匮要略在治疗痹症中，针对人体阳气盛衰，有发汗利湿与温阳化湿之分，如桂枝附子汤治疗风湿表阳虚而风气偏盛，白术附子汤治疗风湿表阳虚而湿气偏盛，甘草附子汤治疗表里阳气俱虚且风湿两盛。但如果阳气不甚虚而阴寒独盛之寒湿历节，张仲景有乌头汤法，用乌头大辛大热散寒止痛，截断寒胜亡阳之路。综上所述，张仲景对痹症治疗是伤寒杂病治疗方法中的一个类别，其中隐含了伤寒病辨证论治特点，对我们学习伤寒论及金匮要略 ，正确领会仲景六经辨证论治体系和脏腑辨证论治体系有很大的帮助。参考文献: 1 苏宝刚 .金匮要略讲义 M .北京：学苑出版社，1995：27，29. 2 于伯海.伤寒金匮温病名著集成 M .北京：华夏出版社，1997：514. 3 曹颖甫.金匮发微 M .北京，学苑出版社，XX：21.1.枳术汤证的病机是A.脾阳不足，停饮上逆 B.阳虚寒凝，饮停于胃 C.脾虚气滞，饮停于胃 D.肾阳不足，水饮停聚 E.饮停于胃，向上冲逆7 / 182.水与血结于血室的治疗当选用 A.五苓散 B.甘遂半夏汤 C.抵当汤 D.土瓜根散 E.大黄甘遂汤3.胃反，朝食暮吐，暮食朝吐者，选用 A.大半夏汤 B.大黄甘草汤 C.半夏干姜散 D.吴茱萸汤 E.茯苓泽泻汤4.虚寒便血主方应选用 A.柏叶汤 B.黄土汤 C.桃花汤 D.泻心汤 E.理中汤5.病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，宜选用 A.厚朴七物汤 B.大柴胡汤 C.厚朴三物汤 D.大承气汤 E.大黄附子汤6.半夏厚朴汤的治法是 A.解郁化痰，顺气降逆 B.活血通瘀 C.破气散结 D.祛瘀逐痰 E.化痰利咽7.桂枝加桂汤中，重用桂枝之意是 A.平冲 B.解表 C.温经 D.通阳 E.祛湿 8.主治“胸痹心中痞，气结在胸，胸满，胁下逆抢心”偏实者宜用 A.栝蒌薤白白酒汤 B.栝蒌薤白半夏汤 C.枳实薤白桂枝汤 D.桂枝生姜枳实汤 E.桔枳姜汤9.金匮要略以何种辨证方法为主? A.六经辨证 B.八纲辨证 C.三焦辨证 D.脏腑经络辨证 E.病因辨证10.脏腑经络先后病指出：表里同病，下利清谷不止，身体疼痛者，治宜： A.急当救表 B.急当救里 C.表里同治，重在治里 D.表里同治，重在治表 E.先治痼疾，8 / 18后治卒病百合病的病机是 A.心脾两虚 B.心肺阴虚 C.心肝血虚 D.心肾不交 E.肝肾阴虚12.附子配大黄的作用是： A.温中除湿，降逆止痛 B.峻逐阴邪 C.温阳通便，攻下寒积 D.回阳救逆 E.温散寒湿13.妇人转胞不得溺，证属 A.水热互结 B.水热互结，郁热伤阴 C.肾阳不足，气化不行 D.肾阳不足，下寒上燥 E.脾肾两虚，水湿内停 14.金匮妊娠五六月坠胎者，谓之 A.恶阻 B.子脏开 C.半产 D.胞阻 E.漏下15.防己茯苓汤证的病机是 A.肺失宣降，水湿停留，泛溢肌肤 B.脾失健运，水湿停留，阻遏阳气 C.脾肾阳虚，水湿泛滥 D.肾阳衰微，阴寒凝结 E.外受风邪，肺失通调16.胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，治宜 A.栝蒌薤白半夏汤 B.枳实薤白桂枝汤 C.栝蒌薤白白酒汤 D.桔枳姜汤 E.桂枝生姜枳实汤 17.胃反，朝食暮吐，暮食朝吐者，选用： A.大半夏汤 B.小半夏汤 C.半夏干姜散 D.吴茱萸汤 E.大建中汤18.桂枝在桂枝汤、黄芪桂枝五物汤中的主要作用是： A.调和营卫 B.宣通阳气 C.温化水饮 D.散结行瘀 E.平冲降逆19.下列哪项不属于奔豚病发于肝的症状： A.气上9 / 18冲胸 B.脘腹疼痛 C.脐下悸 D.往来寒热 E.口苦20.正水的病机应是 A.脾阳不足，水湿泛滥 B.脾失运化，肺失通调，停水外溢 C.肾阳不足，停水泛溢 D.肾阳衰微，阴寒凝结 E.水湿郁表化热21.桂枝在苓桂术甘汤中的主要作用是： A.调和营卫 B.宣通阳气 C.温化水饮 D.散结行瘀 E.平冲降气22.风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，应选用 A.越婢汤 B.防己黄芪汤 C.杏子汤 D.防己茯苓汤 E.越婢加术汤23.虚热肺痿与虚寒肺痿的共有症状是： A.咳嗽 B.吐涎沫 C.头眩 D.口渴 E.胸痛24.栝蒌薤白半夏汤的功效为 A.豁痰通阳，宣痹止痛 B.通阳散结，和胃止呕 C.宽胸理气，软坚散结 D.宣肺化饮，降逆止呕 E.理气化痰，通阳活血25.金匮要略治疗上燥下寒的小便不利之方是 A.栝蒌瞿麦丸 B.白虎汤 C.肾气丸 D.五苓散 E.猪苓汤26.血痹虚劳篇中在调补阴阳两虚方面，多侧重于： A.甘寒养阴 B.辛温通阳 C.苦寒坚阴 D.甘温扶阳 E.温补肾阳 27.阴寒痼结所致的寒疝宜选用 A.乌头桂枝汤 B.大乌头煎 C.乌头汤 D.大黄附子汤 E.当归生姜羊肉汤28.金匮养胎方法虽多，但总的精神是： A.养10 / 18血安胎 B.补气安胎 C.扶阳安胎 D.益阴安胎 E.祛邪安胎29.射干麻黄汤主治 A.寒饮郁肺证 B.饮热迫肺证 C.痰浊壅肺证 D.寒饮夹热证 E.饮结胸胁证30.脏躁病的见证是 A.如寒无寒，如热无热 B.喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸C.口苦，小便赤，脉微数 D.常默然，欲卧不能卧，欲行不能行 E.意欲食，复不能食，饮食或有美时，或有不用闻食臭时31.妇人肾气虚弱，膀胱气化不行而致脐下急痛，小便不通，此证称 A.胞阻 B.阴吹C.转胞 D.陷经 E.正喧32.胸痹急证的病机是： A.胸阳衰微，寒饮上乘 B.寒湿凝滞，胸阳痹阻 C.胸阳不振，气滞血瘀 D.胸阳不振，寒痰闭阻 E.胸阳亏虚，痰瘀互结 33.枳实芍药散将枳实炒黑的目的是 A.止血 B.增强其破气之性 C.行血中之气 D.活血 E.行气34.半夏厚朴汤证的病机是 A.气血郁滞 B.痰饮阻滞 C.肝气郁结 D.痰凝气滞 E.阴虚火旺35.柏叶汤主治吐血不止的病机是： A.心阳不足 B.中气虚寒 C.水饮凌心 D.心火亢盛 E.阳明热盛36.桂枝茯苓丸能 A.化瘀利水 B.温阳散寒 C.缓中补虚 D.滑利窍道 E.健脾利湿11 / 1837.大建中汤的功效是： A.温中散寒，化饮降逆 B.行气除满，泄热通便 C.调和营卫，大建中气 D.养血散寒，缓急止痛 E.温中健运，祛寒止痛38.仲景论黄疸病的病机是 A.湿热内蕴，熏蒸于胆 B.脾色必黄，瘀热以行 C.无湿不作黄 D.湿邪内蕴 E.寒湿交阻39.栀子大黄汤的组成中没有下列哪味药？ A.栀子 B.大黄 C.枳实 D.茵陈 E.淡豆鼓40.下列除哪一首方剂外，均可用于治疗湿热发黄 A.茵陈蒿汤 B.大黄硝石汤 C.小建中汤 D.栀子大黄汤 E.茵陈五苓散41.下列治疗血虚湿热所致胎动不安的方剂是 A.当归芍药散 B.白术散 C.当归散 D.胶艾汤 E.桂枝茯苓丸 42.桂枝加桂汤证的病机为 A.肝气郁滞，化火上冲 B.心阳不足，下焦寒水上冲 C.心阳不足，下焦寒气上冲 D.肾阳不足，寒饮上犯 E.脾阳不足，饮邪上冲43.据金匮原文，赤豆当归散主治狐惑病何症？A.前阴蚀烂 B.后阴蚀烂 C.眼部化脓 D.咽喉蚀烂 E.面部变色 44.用于治疗因胎气影响，气化被阻而致水肿、小便不利的方剂为 A.当归贝母苦参丸 B.葵子茯苓散 C.白术散 D.当归芍药散 E.当归散45.当归芍药散的功能是 A.温阳散寒 B.调和肝脾，12 / 18祛湿理血 C.调补冲任 D.温中补虚 E.建中益气46.胶艾汤的功能是 A.补气摄血 B.调补冲任，固经止血 C.温经补血 D.益气补血安胎 E.调补冲任，活血化瘀47.水热互结伤阴的小便不利证，当选用 A.猪苓散 B.猪苓汤 C.茯苓戎盐汤 D.栝蒌瞿麦丸 E.滑石白鱼散48.实热性腹满的辨证要点是 A.腹满不减，减不足言 B.腹不满，其人言我满 C.腹满时减，复如故 D.喜温喜按 E.发热49.痰饮的治疗大法是： A.燥湿化痰 B.清热涤痰 C.温药和之 D.宣肺化痰 E.健脾化痰50.女劳疸见何症知其预后不良 A.尺脉浮 B.额上黑 C.膀胱急 D.腹如水状 E.足下热51.食已即吐者，当用何方主之？ A.吴茱萸汤 B.半夏干姜散 C.大黄甘草汤 D.生姜半夏汤 E.半夏干姜散52.金匮要略所论述的中风，其成因是： A.正气亏损，外邪诱发 B.情志过激，五志化火 C.营卫不固，风邪客表 D.气虚生痰，风痰阻络 E.内脏亏虚，本气自病53.木防己去石膏加茯苓芒硝汤证痊愈的表现是： A.汗出即愈 B.得下即愈 C.微利即愈 D.渴者为欲解 E.腹中温为知13 / 1854.百合病“百脉一宗，悉致其病” ，其中“一宗”是指 A.先天之本肾脏 B.主血脉的心脏 C.朝百脉的肺脏 D.包括心肺两脏 E.宗气55.“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑” ，应用： A.鳖甲煎丸 B.大黄蟅虫丸 C.黄芪建中汤 D.薯蓣丸 E.黄芪建中汤56.风湿历节病宜选用 A.麻黄加术汤 B.麻杏苡甘汤 C.桂枝附子汤 D.乌头汤 E.桂枝芍药知母汤57.患者身体沉重，腰以下冷痛，腰重如带五千钱，病属 A.肾着 B.肝着 C.历节 D.湿病 E.水气病58.茵陈蒿汤功用是 A.清热利湿退黄 B.清热通便 C.和胃退黄 D.清泄实热 E.润燥通便 59.下列哪项不是百合地黄汤中百合的炮制方法？ A.水洗 B.水渍去沫 C.炙 D.以泉水煎 E.擘60.麻杏苡甘汤证属 A.风湿表虚 B.风湿阳虚 C.寒湿表虚 D.风湿阳郁 E.风湿在表，化热倾向二.多选题61.下列方证中具有“心痛彻背”症状者为 A.栝蒌薤白白酒汤证 B.栝蒌薤白半夏汤证 C.薏苡附子散证 D.茯苓杏仁甘草汤证 E.乌头赤石脂丸证 皮水选方有 A.越婢加术汤 B.甘草麻黄汤 C.防己茯苓汤 D.蒲灰散 E.麻黄附子14 / 18汤63.瘀血可见到的症状有： A.脉微大来迟 B.唇痿舌青 C.腹不满，其人言我满 D.胸满 E.口燥，但欲漱水不欲咽64.吴茱萸汤可用于治疗下列何种病机的呕吐： A.胃阳虚乏，寒饮内停以致胃气上逆 B.胃虚饮停夹肝气上逆 C.虚寒呕吐而阴盛格阳 D.实热壅阻胃肠，腑气不通 E.少阳邪热迫胃致呕65.黄疸病脉证并治篇根据黄疸病的病因，将其分为 A.谷疸 B.酒疸 C.女劳疸 D.虚劳痿黄 E.黄汗66.在金匮原文中，肾气丸用于治疗 A.痰饮 B.虚劳 C.历节病 D.消渴 E.脚气上入，少腹不仁67.硝石矾石散的治疗功效是 A.益肾 B.祛湿 C.软坚 D.消瘀 E.散结 68.大黄硝石汤证的主要表现是 A.发黄 B.小便不利 C.腹满拒按 D.发热，自汗出 E.寒热不食69.用于百合病的方剂有： A.百合地黄汤 B.百合滑石散 C.百合知母汤 D.百合鸡子汤 E.瓜蒌牡蛎散70.当归芍药散方中没有什么 A.当归、芍药 B.茯苓、白术 C.贝母、苦参 D.泽泻、川芎 E.阿胶、艾叶71.大半夏汤是治疗胃反的主方之一，其功用有： A.和胃补虚 B.降逆润燥 C.通利二便 D.健脾和胃 E.和胃15 / 18降逆治疗妊娠期小便异常的方剂是 A.葵子茯苓散 B.桂枝汤 C.当归散 D.干姜人参半夏丸 E.当归贝母苦参丸73.百合病变渴选用 A.百合知母汤 B.百合滑石散 C.百合洗方 D.栝蒌牡蛎散 E.百合地黄汤74.金匮?血痹虚劳病篇用于调和阴阳的方剂有：A.小建中汤 B.黄芪建中汤 C.酸枣仁汤 D.大黄蟅虫丸 E.桂枝加龙骨牡蛎汤75.攻在脏之邪时，遵循审因论治原则， “随其所得而攻之”的例子有 A.风寒外束，用麻黄汤 B.水热互结伤阴用猪苓汤 C.下焦热与血互结，用桃核承气汤 D.宿食下利用承气汤 E.阳明热盛用白虎汤76.下列方剂中，具有扶正与祛邪双重作用的是： A.薯蓣丸 B.大黄蟅虫丸 C.小建中汤 D.黄芪建中汤 E.酸枣仁汤77.泻心汤的组成是： A.大黄 B.黄连 C.黄芩 D.黄柏 E.地黄 百合病临床表现为 A.行为失常 B.心神不安 C.饮食失调 D.口苦尿赤 E.脉微数79.下瘀血汤所治腹痛的特点为 A.少腹胀痛 B.少腹刺痛 C.烦满不得卧 D.刺痛不移 E.喜温喜按80.主治“心痛彻背，背痛彻心”方剂的组成有 A.乌头、蜜 B.附子、赤石脂 C.栝蒌、薤白 D.甘草、细辛 E.干16 / 18姜、蜀椒三.判断题81.首篇“酸入肝”以下 17 句中的“伤”字，当理解为“伤害”的意思。 正确 错误82.虚寒肺痿的主症是咳唾浊沫。 正确 错误 83.干姜人参半夏丸所治为寒饮中阻，脾胃虚寒的恶阻重证。 正确 错误84.“发热”是大黄附子汤证的必然见症。 正确 错误产后腹痛，烦满不得卧的病机为瘀血内结。 正确 错误86.栝楼薤白白酒汤中有白酒，而栝楼薤白半夏汤中不用白酒。 正确 错误 芍药知母汤是治疗寒湿历节的代表方剂。 正确 错误 89.百合病是一种肝肾阴虚的疾病，可见于热病之后，或情志不遂，郁而化火所致。 正确 错误 90.木防己汤并非攻补兼施，寒热并用之方剂。 正确 错误 考 91.妇人咽中如有炙脔，半夏厚