肠内营养支持与临床

,肠内营养支持与临床,住院患者营养不良的发生率很高，据不完全统计，约有3050的住院患者合并有不同程度的营养不良，且住院时间越长、病情越重，营养不良的发生率就越高。营养不良已经成为影响患者康复乃至患者死亡的重要因素。,合理的营养不但可以缓解病情、防止并发症的发生，而且能够缩短病程、减少患者的花费，降低死亡率。因此，营养支持非常重要，并且已经成为患者整个治疗过程中的重要组成部分。,肠内营养(EN)为患者提供较为全面丰富的营养物质，并有保护肠道功能，维护肠粘膜屏障等作用。,肠外营养(PN)为严重胃肠功能障碍，或肠道完整结构受到损伤的患者提供营养支持，使消化道得以休息。,并发症较低 预防菌群易位 营养效果易受干扰患者花费较少,并发症较高容易菌群易位营养效果确切患者花费较高,两种营养支持途径的利弊,PN和EN不是互相竞争，而是互相补充,PN,EN,Canadian Clinical Practice Guideline (CPGs) for Nutrition Support,胃肠道完整的危重患者，EN较PN可明显降低感染的发生率(relative risk 0.64; 95% confidence intervals 0.470.87; p=0.004)。,胃肠道完整的危重患者强烈推荐使用EN。,长期旷置肠道对机体的影响,营养不良细菌易位内毒素/细菌易位消化吸收不良,消化吸收功能受限免疫器官障碍屏障功能削弱分泌功能不良,肠道是应激反应的中心,充足的血液供应,如何维护肠道功能,避免肠道处于长期旷置状态，及时进行EN,应用保护肠粘膜的特殊营养物质,保护肠道固有菌群，避免滥用抗生素,EN的优点,刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动;提高患者的免疫功能。,维护肠粘膜屏障功能，防止肠道细菌、内毒素移位。,明显减少肠源性感染的发生。,对物质的吸收有一定的选择性。,改善门静脉系统循环，改善肠道血液灌注与氧的供给。,胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食的重症患者，应优先考虑给予EN，只有EN不可实施时才考虑PN。,EN适应证,中华医学会重症分会,危重患者营养支持指导意见(草案),2006年5月,肠梗阻、肠缺血,严重腹胀或腹腔间室综合征,胃肠道需要休息或吸收不良者,急性重症胰腺炎的早期,处于严重应激状态,EN禁忌证,按基础能量消耗计算,Harris-Benedict 公式: BEE =66.5 + 13.8W + 5.0H - 6.8A(male) =655 + 9.5W + 1.8H - 4.7A(female) (W：体重；H：身高；A：年龄),公式计算值较实际需求高约10%,营养需要量的计算,根据患者身体情况、病变程度、营养状况、实际体重以及标准体重等因素综合计算。早期给予患者的热量一般在1520kcal/(kg.d)，病情稳定后将热量渐增至3545kcal/(kg.d)。,按实际情况计算,营养需要量的计算,营养底物,热量来源-脂肪、糖和蛋白,脂肪(产热9.3Kcal/g),糖(产热4Kcal/g),蛋白质(产热4Kcal/g),蛋白质13g/(kg.d),脂肪11.5g/(kg.d),葡萄糖100g/d2月)，最好选用造口方法。,EN输注途径的选择,误吸危险,无,鼻胃管,有,鼻空肠管或鼻十二指肠管,经皮内镜下空肠置管(PEJ)、经皮内镜下胃造口(PEG),时间6周,中华医学会重症分会,危重患者营养支持指导意见(草案),2006年5月,目前多主张通过重力滴注或输液泵连续1224h作消化道内持续EN液的输注，特别对危重病及空肠造口患者更是如此。,EN液输入方式,持续输注的优点,不容易发生胃潴留和误吸。,胃肠容纳好，较少出现恶心、呕吐、腹泻等消化道问题。,吸收较为容易，营养液利用充分。,减轻了护理负担。,Sigurdsson, Acta Anaesthesiol Scand 1997.,早期是否闻及肠鸣音并非决定喂饲的指证，在发病2472h后，如果没有禁忌证应尽快给予EN,严重应激状态下,EN的时机,胃动力异常1-2d,小肠动力异常4-8h,结肠动力异常3-5d,-4.33(20%)7,早期EN(术后36h内),Grahm TW,eg. Neurosurgery 1989.,早期与晚期EN的比较,氮平衡(g/d)细菌感染ICU治疗天数,晚期EN(胃肠功能完全恢复),P值,-11.814(59%)10,0.0010.0050.05,消化道的开启的方法,时间 制剂(瑞素) 方法(持续滴入),第1天 温盐(开)水200400ml 3060ml/h,第2天 500ml 5060ml/h,第3天 1000ml 5060ml/h,第4天 1500ml 80100ml/h,第5天 2000ml 80100ml/h,第6天 2500ml 100125ml/h,注: 连续滴注1820h后间歇46h,消化道的开启的方法,时间 制剂温盐(开)水+安素 方法(持续滴入),第1天 温盐(开)水200400ml 060ml/h,第2天 500ml+50g 5060ml/h,第3天 1000ml+100g 5060ml/h,第4天 1500ml+150g 80100ml/h,第5天 1500ml+200g300g 80100ml/h,第6天 20002500ml+400g 100125ml/h,注: 连续滴注1820h后间歇68h,分别、逐渐增加速度、浓度和量,速度不能过快(起始3040ml/h),浓度不能过高,一次量不能增加过大(40%)，分为治疗组和对照组。对照组给予标准EN；治疗组在EN液中加谷胺酰氨。,治疗组,创面感染的发生率明显降低(2/20:6/20，p5d的重症病人，严格控制血糖对病死率的改善更为明显。由此，提出了强化胰岛素治疗的概念，既应将患者的空腹血糖控制在110mg150 mg/dl(6.18.3mmol/L)的范围。,中华医学会重症分会,危重患者营养支持指导意见(草案),2006年5月,如果血糖20mmOl/L，应用治疗剂量胰岛素。,如果血糖20mmOl/L，停用EN，应用治疗剂量胰岛素。,高血糖的治疗,治疗剂量的胰岛素最好能用微量泵持续泵入。,任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平150mg/dl(8.3mmol/L)，并应避免低血糖发生(A级)。,中华医学会重症分会推荐意见,中华医学会重症分会,