VTE预防势在必行-中国病人VTE预防现况报告.ppt

VTE预防势在必行 中国病人VTE预防现况报告 管珩教授北京协和医院血管外科 认识静脉血栓栓塞症 venousthromboembolism VTE VTE是多因素参与的常见病 多发病和高死亡率疾病 指血液在深静脉内不正常地凝结 阻塞管腔 导致静脉回流障碍 血液减缓 促进凝结 2 纤维蛋白聚合 3 凝血块增大 静脉血栓形成 下肢深静脉血栓形成 股青肿股白肿 认识静脉血栓栓塞症 venousthromboembolism VTE VTE DVT PE肺血栓栓塞症 Pulmonarythromboembolisb PE 深静脉血栓形成 deepvenousthrombosis DVTPE和DVT为同一疾病在不同部位的不同临床表现 住院患者大约1 死于PE90 PE患者血栓来自下肢静脉80 PE患者起病时无临床症状2 3PE患者死亡在2小时内发生 沉寂的 杀手 肺栓塞 PE 美国死亡的主要原因 在美国 栓塞疾病的死亡人数超过了AIDS 乳腺癌 和高速公路意外事故导致死亡的总数 VTE 第3位最常见的血管疾病等于卒中的发生率2006IUA 致死性PE DVT 所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半1 约80 DVT病例无临床表现2 3 VTE经常得不到及时诊断 1 GoldhaberSZ etal AmericanJournalofMedicine1982 73 822 826 2 LethenH etal AmericanJournalofCardiology1997 80 1066 1069 3 SandlerDA etal J RoyalSoc Med 1989 82 203 205 术后肺栓塞 2006 1北大医院心内科教授熊XX女49高血压糖尿病高脂血症停阿司匹林1周L4 5椎间盘脱出L4滑椎全麻PCIA术后3天下床头晕卧床术后6天下床后10min突感头晕倒地恶心吐呼吸困难烦躁濒死感叫喊 剑下心前区 唇紫BP166 133 0ECGRBBB意识丧失呼吸停止CPR床旁超声右室明显扩张右室壁无动力CPB左肺主动脉大量血栓右肺动脉少量血栓 术后肺栓塞 2004 10于XX男65急诊科教授北大人民医院肝上占位剖腹探查术后2天呼吸困难氧合下降治疗无效死亡尸检 PE 术后肺栓塞 2004 11于XX男54肾内科教授北大人民医院椎间盘脱出卧床2周急性胆囊炎胆囊切除术术后2天晨起床呼吸困难尸检 PE 术后肺栓塞 男性 42岁 天津医院骨科医生腘窝占位病变 超声检查腓肠肌有血栓 未行抗凝 2周以后下地 从三楼到一楼死亡 尸检为PE 英国前首相爱德华 希思 2003年87岁因轻微胃部不适入院 诊断为PE 深静脉血栓后遗症 的 病人在 年内发生 PTS的常见影像学表现 股静脉闭塞 髂静脉闭塞 股静脉瓣膜不全 腘静脉瓣膜不全 未采取预防措施情况下 创伤科 外科 以及内科患者中深静脉血栓 DVT 的发生率 流行病学资料 美国每年有急性DVT患者48万每年有PE患者21万其中致命性PE患者为15万 2006IUA 不预防情况下 内科DVT的危险性非常高2006IUA 一般内科病人10 26 卒中51 61 心肌梗死16 28 充血性心衰20 40 内科重症监护19 42 VTE 中国骨科大手术人群同样高发 中华骨科杂志1999 3 第19卷第3期 VTE的经济负担 1例DVT长期治疗的附加费用 最初治疗费用的75 美国平均每次住院费用 12595 9337 9643 6367 国内骨科 协和医院邱贵兴教授 低分子肝素预防 未预防组预防组DVT30 8 16 5211 8 8 68p 0 05 GEC DVT发生率 在预防普外手术 骨科手术以及前列腺切除术中经客观检查法 纤维蛋白原摄取试验和 或静脉造影 诊断的DVT方面 GEC与LDH联用GEC之间的疗效比较 LDH GEC 研究数 4 患者数 616 GEC与LDH联用GEC之间的比较 VTE的基本认识 VTE流行病学 死亡率高 危害人类健康的第三 杀手 后遗症 肺动脉高压 PTS 漏疹率高 医疗费用高 预防效果好 国外对VTE的防治及循证研究 2004ACCP 2006IUA 7thACCPConsensusConferenceonAntithromboticTherapyCHESTSupplement 2004 建议的等级 等级危险 益处方法学1A明确没有重要缺陷的 1B明确有重要缺陷的 1C 明确没有 但可从强有力 结果明确推导1C明确有观察性研究的强有力证据2A不明确没有重要缺陷的 2B不明确有重要缺陷的 2C不明确有观察性研究的强有力证据RCT RandomizedClinicalTrial 推广和改进ACCP指南的可行性和必要性 推广ACCP的理由ACCP是基于大量循征医学材料建立的指南指南中的建议和指导在实际临床中开展容易 标准规范易于学术交流有效降低国人DVT的发生改进ACCP的必要ACCP的材料来源以欧美国家试验结果为依据国人的生理条件和欧美人种的差异国人经济条件和卫生条件的差异 ACCP预防深静脉血栓指南在中国的应用 DVT的预防 总原则 出血倾向 静脉血栓高危病人 机械性预防 如弹力袜15 30mmHg 无需阿斯匹林预防静脉血栓 LMWH fondaparinux和直接凝血酶抑制剂 诺保思泰 等经过肾脏清除 在应用时应考虑肾受损程度 必要时UFH替代 神经阻滞麻醉或使用镇痛药时 预防性抗凝治疗需谨慎 1C A级该级推荐是基于具有相互一致结果的随机对照临床研究 如 进行了全面综述 所得出的一级证据 可直接适用于目标人群 即使是方法可靠的高质量单项随机对照试验也没有被纳入一级证据 而是被归为B级B级该级推荐是基于相互结果不太一致 把握度有限 或存在其它方法学缺陷的随机对照临床研究所得出的一级证据 可直接适用于目标人群 B级推荐也可基于从其它患者组外推至目标群体的随机对照临床研究所得出的一级证据C级该级推荐是基于具有相互一致结果的完成良好的观察性研究所得出的二级证据 可直接适用于目标人群 2006IUA推荐级别 普外科患者及血管外科患者 推荐 中危患者是指那些年龄超过40岁 接受良性疾病的大手术者 对于中危患者 推荐术前开始给予LDUH5000IU 术后继续每日2次或3次给药 或者按照生产商的推荐给予LMWH A级 特别是对于有活动性出血危险或已经存在活动性出血的患者 一种替代方法是采用GEC和IPC直至患者可以活动 A级 普外科患者及血管外科患者 推荐 高危患者是指年龄超过60岁且伴有其它危险因素者 LDUH 术前2小时给予5000IU 术后继续给药 每日3次 A级 或推荐按照生产商的推荐给予LMWH A级 上述两种方案都可以与机械性预防措施 GEC或IC 联合使用 B级 戊聚糖钠 一项研究 为B级推荐在没有前瞻性临床研究的情况下 上述推荐可外推至接受血管外科手术或抽脂手术的患者 C级 内科急症患者 推荐 LDUH5000IUtid或LMWH 依诺肝素40mgo d 或达肝素5000Uo d A级 对于疑诊或确诊患有出血性卒中的患者以及认为预防性抗凝治疗弊大于利的缺血性卒中患者 推荐联合应用GEC和IPC B级 危重患者 推荐 LDUH或LMWH 有用药禁忌症者除外 A级 对于有药物预防禁忌症的患者来说 可以用GEC长袜联合IPC作为替代措施 C级 对于没有禁忌症的患者来说 推荐采用机械预防联合药物预防 C级 癌症患者 推荐 对于进行癌症手术的患者 推荐使用LDUH 5000IU 每8小时一次 术前开始给药 或LMWH A级 对于出院后可能发生血栓性疾病的高危患者 推荐术后给予依诺肝素40mg每天一次连用4周延长血栓预防时间 B级 对于接受化疗而未采用手术治疗 能够自由活动的晚期乳腺癌患者 同前 采用VKA 使INR维持在1 3 1 9之间 B级 对于因内科急症而住院的癌症患者 根据所伴发内科急症的VTE危险性 推荐使用LMWH或LDUH 5000IU 每8小时一次 A级 对于放置了中心静脉导管的癌症患者 不推荐为了预防与中心静脉导管相关的血栓症而常规采取血栓预防措施 B级 住院患者VTE发病率极高 0 5 10 15 20 25 30 35 40 34 9 26 1 9 4 VTE PE 致死性PE VTE发病率 VTE 静脉血栓栓塞性疾病PE 肺动脉栓塞 LindbladB etal BMJ1991 302 709 711 血栓发生率 恶性神经胶质瘤 生殖细胞肿瘤 非何杰金氏淋巴瘤 非何杰金氏淋巴瘤 卵巢肿瘤 肿瘤患者血栓症发生率2006IUA 已公认血栓性疾病是21世纪的主要任务 国内特别需要提高对VTE风险的认识 国内情况 部分三甲医院对VTE的防治做了大量临床工作 并进行了回顾性临床资料分析国内还缺乏VTE大型流行病学资料各个学科对VTE的重视程度不平衡 北京协和医院 DVT257例 PTE74例 28 8 有症状PE52例 20 2 1999 2004年VTE292例 上海长海医院 93 2004年483例VTE其中DVT449例92 96 PE173 52 DVT PE173 52 7 04 骨科手术的 发病率 余楠生髋关节置换膝关节手术20 6 83 40258 2 109 187吕厚山47 1 24 51宋琳42 2 62 147 我国尸检肺栓塞的发现率北京协和医院1984年报道 肺栓塞占同期尸检的3 北京市朝阳医院报道 在慢性阻塞性肺疾病引起的慢性肺源性心脏病尸检中 肺细小动脉血栓显微镜检出率为89 8 解放军总医院2001年报告连续尸检1450例 证实PE31例 占同期尸检2 1 平均年龄57 3 18 6岁 生前临床诊断PE 仅占19 4 阜外心血管病医院1991年报道在900例连续的心 肺 血管疾病尸检中 发现了肺段动脉以上较大血栓阻塞100例 占同期尸检的11 占同期尸检中 风湿心脏病的29 扩张性心肌病的26 慢性肺源性心脏病的19 先天性心脏病术后的4 冠状动脉粥样硬化性心脏病的4 小结 我们面临的挑战 我国尚缺乏大样本的慢性心血管疾病患者DVT PE发生率的流行病学资料我国尚缺乏预防治疗DVT PE的前瞻性的临床研究资料临床心血管医生对于DVT PE的防治还缺乏足够的认识 中国内科VTE现况不容乐观 多发而少见高危而少治 VTE预防 危险因素 总结 VTE 无声杀手 中国人群VTE现况不容乐观DVT预防势在必行 预防 在亚洲国家 DVT的预防明显低于西方 住院接受内科治疗的患者属于VTE高危人群 静脉血流缓慢 血管内皮受损 极高危 中 高危 低 中危 高凝状态 血液高凝因素 遗传性的高凝状态抗凝血酶III因子缺乏C蛋白缺乏S蛋白缺乏C蛋白活性抵抗V因子R506Q条带突变高半胱氨酸血症凝血素基因突变 2021A 纤维蛋白溶酶原不足血纤维蛋白原异常 获得性高凝状态的原因吸烟妊娠口服避孕药激素替代治疗肝素相关性血小板减少症抗磷脂综合征恶性肿瘤抗肿瘤药物骨髓增殖性综合征肾上腺皮质机能亢进病炎性肠病 外科的高危险性情况 下肢血管手术 颅脑手术 胸部手术 妇科手术 肿瘤手术 腹部手术 关节置换 高危的外科手术 内科的高危险性情况 高危的内科病人 重症监护病人 严重充血性心力衰竭 急性呼吸系统疾病 急性感染性疾病 癌症 心肌梗死 急性神经系统疾病 如 卒中 最主要的危险因素 年龄制动旅行既往血栓病史恶性肿瘤外科手术史外伤原发性高凝状态妊娠口服避孕药或其它激素替代治疗血型 A型高发 O型相对低发种族和地域 欧美人高发 东方人低发中心静脉置管炎性肠病系统性红斑狼疮 其它有争议的危险因素 肥胖心脏疾病静脉曲张和浅静脉炎 各种危险因素的危险度 诊断辅助手段 多普勒彩超 无创 首选静脉造影 金标准 CTV 对股静脉以上的血栓 敏感性98 100 特异性94 100 对于小腿血栓的诊断率仍较低MRV 尚未广泛应用核素 99mTc apcitide 敏感性59 81 特异性65 77 D Dimer ELISA法的敏感性可以达到96 8 特异性仅35 2 其它可以引起D Dimer升高的原因 DIC 恶性肿瘤 术后 惊厥 感染 外伤等阴性结果作为排除诊断的依据比较可靠和检测方法也有一定关系 临床DVT可疑 低危病人 高危病人 D 二聚体检测 静脉超声检查 排除DVT 静脉超声检查 诊断DVT 排除DVT 诊断DVT D 二聚体检测 排除DVT 静脉造影 排除DVT 诊断DVT 静脉顺行造影 治疗 取栓 抗凝 溶栓压力治疗 抗凝治疗在DVT治疗中的重要地位 抗凝药物是治疗VTE的最重要的药物普通肝素低分子肝素华发林新的抗凝药物fondaparinuxXa抑制剂ximelagatran抗凝血酶药物 低分子肝素 LWMH 与普通肝素的区别生物活性增加 皮下注射后 90 的生物利用度 半衰期延长清除期可估计可直接灭活血小板结合的Xa因子 减少血小板作用 减少效果渗透性无需实验室检查监测对DVT的治疗效果和出血风险基本相当门诊用药同样安全建议用量0 1ml 10kgq12h 香豆素类抗凝剂 华发林 华发林开始使用需要和肝素类药物重叠3天减少华发林使用后导致的C蛋白降低等待体内的VitK消耗INR控制在2 3华发林的使用时间根据患者病情有所调整肌间静脉血栓 3月有明确的致栓短期因素 妊娠 飞行 外伤等 6月无明确的致栓因素 6 12月其他的致栓长期因素 肿瘤 高凝状态等 长期 VTE的其他治疗方式 血栓抽吸 使用经皮器械抽吸血栓可以成为导管溶栓的替代 但其有一定的缺点破坏静脉内皮和瓣膜血栓碎片增加PE风险操作时间更长 VTE的其他治疗方式 手术取栓 手术取栓的适应症一般情况良好 预期寿命长 对运动能力期望高的患者严重肿胀 甚至出现股青肿和股白肿得患者 如果不积极取栓 可能威胁肢体者对于导管溶栓效果不佳或者抗凝溶栓有禁忌者 手术取栓更加合理手术时机 最好 3天 不超过7天 手术取栓的成功率 哪些患者需要预防血栓 第七届ACCP指南指出 ACCP 美国胸科协会 GeertsWH etal Chest 2004Sep 126 Suppl3 371S 378S 推荐 对于近端DVT 特别是出血危险性低的股静脉血栓患者 应该考虑采用导管直接溶栓 股静脉血栓要比远端DVT发生血栓后综合征的危险性更高 B级 应该避免采用全身溶栓治疗 对于大面积PE和血压过低的患者 应该采用经外周静脉插管的静脉内溶栓治疗 总之 对于无论是否存在血流动力学损害的PE患者来说 一旦超声检查证实存在右心衰 推荐采用高浓度溶栓药物疗法 FDA批准 tPA100mg 2h B级 深静脉血栓导管直接溶栓 溶栓治疗 手术取栓治疗 推荐 对于出现症状 且不进行导管直接溶栓治疗的股静脉DVT患者 应该考虑采用手术取栓治疗 C级 Cockett综合征 静脉取栓术 手术取栓的成功率 远期效果 髂静脉血栓的2年通畅率为77 88 247例患者 股静脉血栓的2年通畅率为36 84 259例患者 前瞻的随机对照取栓 AVF和单纯抗凝治疗的试验 上世纪80年代 6月时的无症状患者 手术组42 肝素组7 5年时的无症状患者 手术组37 肝素组18 10年时的无症状患者 手术组54 肝素组23 下腔静脉滤器植入 滤器使用指征 绝对指征抗凝禁忌正规抗凝中血栓复发或加重抗凝严重并发症导致无法抗凝肺栓塞栓子切除术 相对指征大的孤立漂浮性髂股静脉心肺功能储备差既往已经有肺栓塞髂股静脉血栓进行溶栓或取栓治疗无法规律抗凝潜在的抗凝并发症 如严重贫血或休克可能 滤器分类 永久型滤器临时型滤器可选择滤器可回收滤器可转换滤器 临时型滤器 BBraunCookEuropeBostonScientificEuropeCordisTempofilterGuntherfilterAntheorfilterProlyserfilter 可回收滤器 CookCordisBardG nther TulipFilterOptEaseFilterRecoverynitinolFilter 可转换滤器 抗凝治疗 普通肝素低分子肝素华法令 普通肝素 半衰期 90分钟给药方法 持续静脉灌注皮下注射首剂 2000 5000IU或按80IU kgiv维持 18IU kg h持续静脉滴注 100U kg 56分钟400U kg 152分钟 肝素的风险 出血肝素引发的血小板减少症HIT骨质疏松注射部位皮肤坏死 普通肝素的缺点 肝素耐受APTT变异性 对肝素敏感性增加皮下注射生物利用率低15 20 频繁检测血液活动受限必须住院出血 血小板减少症等并发症 华法林 肝素重叠4 5天连续2天监测INR达到2 5 2 0 3 0 时停用肝素持续时间一般需3 6个月复发性VTE 高危因素者 抗凝时间延长至12个月当INR 3 0时 无助于提高疗效 但出血的并发症增加VitK拮抗 华法林和肝素使用重叠 123