社区药学服务总论.ppt

社区药学服务总论 攀枝花市中心医院药学部 药学服务概述合理处方的标准调剂业务和处方管理药物咨询 药学服务 pharmaceutica1sevice 是在临床药学工作的基础上发展起来的 与传统的药学基础服务 供应 调剂 有极大的区别 药学服务于1990年由美国学者倡导 其含义是药师应用药学专业知识向公众 包括医护人员 患者及家属 提供直接的 负责任的 与药物应用有关的服务 以期提高药物治疗的安全 有效 经济和适宜性 改善和提高人类生活质量 药学服务最基本的要素是 与药物有关 的 服务 所谓服务 即不以实物形式 而以提供信息和知识的形式满足患者在药物治疗上的特殊需要 药学服务中的 服务 不同于一般行为上的功能 它包含的是 个群体 药师 对另 个群体 患者 的关怀和责任 由于这种服务与药物有关 其服务应涉及全社会所使用药物的患者 包括住院 社区和家庭患者 因此 药学服务具有很强的社会属性 药学服务的社会属性还表现在不仅服务于治疗性用药 而且还要服务于预防性用药 保健性用药 药学服务在完成传统的处方调剂 药品检验 药品供应外 更是一种更高层次的临床实践 并非在实验室 办公室 教室能得以完成 必须在患者药物治疗全程中实施并获得效果 涵盖患者用药相关的全部需求 包括选药 用药 疗效跟踪 用药方案与剂量调整 不良反应规避 疾病防治和公众的健康教育等全程 其主要包括三个组成部分 1 药学监护 pharmaceutica1care 即以患者为中心 药师在参与药物治疗中 负责患者与用药相关的各种需求并为之承担责任 监护需要设计和寻觅多个药学监护点 药师应从专业观点阐述患者的药学需求 权衡利弊 规避用药风险 药学监护计划是药师为个体患者制定的 个或多个监护计划 包括药学监护点 期望结果 为达结果而采取的药学干预措施 药学干预 pharmacistsintervention 即对医师处方的规范性和适宜性进行监测 其一是依据2007年5月卫生部颁布施行的 处方管理办法 对处方的规范性 前记 正文 后记的完整性 逐项检查 同时对处方用药的适宜性进行审查和抽样评价 其二依据 中国国家处方集 2010年版 中华人民共和国药典临床用药须知 2010年版 临床诊疗指南 和治疗路径等 对长期药物治疗方案的合理性进行干预 对处方的适宜性 诊断与用药 安全性 经济性进行干预 对药品用量 用法 疗程 不良反应 禁忌证 有害的药物相互作用和配伍禁忌等进行监控 对发现的问题与医师沟通 及时调整用药方案 3 药学咨询 pharmaceutica1consu1ting 承接患者和医护人员有关用药的咨询 解答与用药相关的各种问题 普及用药常识 药学服务的主要实施内容 药学服务是一种实践 不仅仅只停留在理论上 同时必须在患者治疗过程中实施并获得效果 不管是预防性的 治疗性的或恢复性的 无论是在医院药房还是社区药房 无论是住院患者还是门诊患者 急诊患者 药学服务要直接面向需要服务的患者 渗透于医疗保健行为的方方面面和日常工作中 药学服务的主要实施内容包括 把医疗 药学 护理有机地结合在 起 让医师 药师 护士齐心协力 共同承担医疗责任 既为患者个人服务 又为整个社会公众健康教育服务 积极参与疾病的预防 治疗和保健 指导 帮助患者合理使用药物 协助医护人员制定和实施药物治疗方案 定期对药物的使用和管理进行科学评估 药学服务的具体工作 处方调剂 药师直接面向患者的工作岗位 是对药物治疗最基础的保证 是药师所有工作中最重要的内容 参与临床药物治疗 治疗药物监测 药物利用的研究与评价 药物不良反应监测和报告 对患者进行健康教育 药学服务的对象 1 服务的对象包括 患者 家属 医护人员 卫生工作者 药品消费者 健康人群 广大公众 2 药学服务的重要人群 有慢性疾病 多种疾病等特殊人群 用药周期长的慢性病患者 患多种疾病 用药种类多者 特殊人群 特殊体质 肝肾功能不全 血液透析 小儿 老人 妊娠及哺乳期妇女等 用药效果不佳 需重新选择药品或调整用药方案 剂量者 用药易出现明显不良反应者 用特殊剂型 特殊给药途径 医学教育网收集整理药物治疗窗窄需做监测者 药学服务的效果 1 治疗学效果 改善病情或症状 如疼痛 发热 哮喘 高血压 高血脂 高血糖等 减少和降低发病率 复发率 并发症 死亡率等 缩短住院时间 减少急诊次数和住院次数 提高治疗依从性 帮助患者按时 按量 按疗程使用药物 指导药品按照正确的使用方法应用 帮助公众提高健康意识 2 安全性效果预防药品不良反应发生 医学教育网收集整理减少药源性疾病发生 3 经济学效果节约治疗费用 提高治疗效益 费用的比值 药学服务沟通的意义与技巧 沟通的意义 使患者获得有关用药的指导 同时获取患者的信息 问题 解决患者在药物治疗过程中的问题 使药师的服务更贴近患者 患者对治疗的满意度增加 确立药师的价值感 提高公众对药师的认知度 有助于减少药疗事件的发生沟通的技巧 认真聆听 不要轻易打断 注意语言表达 要开放式提问 医学教 育网 收集整理不要封闭式提问 注意非语言的运用 微笑 点头 目光接触 手势 体位 注意掌握时间 不宜过长 提供信息不宜过多 准备宣传材料 关注特殊人群 合理处方必须符合下列标准 2008年02月26日发布 1 适当的适应症 处方药物的决定完全符合医学原理 并且该药物治疗是安全有效的 2 适当的药物 药物的选择是基于疗效 安全 适宜性和价格的考虑 3 适当的患者 患者无用药禁忌症 发生不良反应的可能性最小 患者能接受该药 4 适当的信息 给患者提供与其疾病和其处方的药物相关的 准确的 重要和清楚的信息 5 适当的观察 应该恰当地观察可预期的和不可预期的药物作用 处方管理办法 总则 处方管理的一般规定处方权的获得处方的开具处方的调剂监督管理法律责任附则 修订背景 2002年3月起草处方管理办法2004年8月颁布试行提升为卫生部规范性文件试行两年对 处方管理办法 试行 评价2006年初提出修订2007年2月12日公布 5月1日起实施 处方管理办法 宗旨 规范处方管理提高处方质量促进合理用药保障医疗安全是医师 药师基本职责是医务人员职业道德集中体现 处方管理办法 试行 不分章节28条 处方管理办法 八章六十三条并增加了两个附件 处方标准 处方评价表内容增加了很多 突出了对医院药事工作的重视 处方 一 处方的概念 意义及种类 一 概念处方是药剂配发和生产的重要书面凭证 二 意义处方具有法律上 经济上 技术上的意义 一旦出现用药差错事故时 处方可做为法律凭证 追究责任 三 种类1 法定处方 主要指药典部颁标准收载的处方 在制造或医师开写法定制剂和药品时 均须遵照药典为它规定的一切项目进行制备应用和检验2 协定处方 一般是由医院药房或某一地区 根据经常行医疗需要 与医师协商制定的处方 它适用与大量配制与贮备 也便于控制质量和减少病人等候取药的时间 3 验方 单方 秘方 验方 是民间积累的经验处方 简单有效 单方 一般是比较简单的验方 往往只有一 二味药 多有口头传授 秘方 一般是指保密的验方或单方 4 医师处方 处方是医生根据病人的病情需要开写给药房要求配方和发药的药单 也是患者取药的凭证 它直接关系到患者的医疗效果和健康 所以必须严肃认真地开写处方和调配处方 以保证患者用药安全有效 又称方剂 处方结构 医院 处方前记 处方正文 处方后记 二 医师处方 一 处方的内容 结构 根据 全国医院工作条例 中的处方制度规定 现行 简化 处方内容应包括 前记 正文 后记三部分 按规定所开写的处方 称为处方笺 1 处方前记 医院名称 门诊或住院病历号 处方编号 科别 病人姓名 性别 年龄 开写处方的日期 临床诊断 2 处方正文 1 处方头 上记 Recipe R Rp R 请取 2 处方正文 中记 格式 药名 剂型规格 数量 3 配制法 下记 可省略 4 服用法 标记 即用药方法 用S 或Sig Signare表示 也用D S 表示 每次量 每日几次 给药途径 注意事项医师多用拉丁文缩写 药剂人员最好用中文转写在 或贴在 容器上 参阅第4页 3 处方后记 签名和划价医生签字 调剂人签字 核对发药人签字 药价 1 双签名 医师手签名 私章 药房备案 2 实习生签名 医师 实习生或进修生 3 空白处 划线 说明 1 处方必须在专用的处方笺上用钢笔书写 用黑色或蓝黑色墨水 要求字迹清晰 剂量准确 不得涂改 如有涂改 医生须在涂改处签字 以示负责 2 处方中每一药名占一行 制剂规格和数量写在药名后面 用药方法写在药名下面 开写药物较多时 按各药所起作用的主次顺序书写 制剂浓度通常采用百分浓度表示 3 药名 一般用中文或英文 毒 麻药应写全名 普通药可用规范的缩写 但缩写不得引起误会 例 Adrenaline 肾上腺素 Adr PenicillinG 青霉素G 不能写成 PG 4 药品数量 一律用阿拉伯数字 但需在小数前加零 0 5 或在整数后加点添零 5 0 5 单位 采用药典规定的法定计量单位 公制 固体或半固体药物以克 g 为单位 液体以毫升 ml 为单位 在开写处方时 可省略 g 或 ml 字样 如10毫升 克 可写成10 0 若用其他计量单位如毫克 mg 微克 g 单位 U 等 则必须写明 如10毫克应写成10mg 6 一种药物有多种规格 应写明 7 总量 毒 麻药开1日量 普通药开3 7日量 8 每次量不应超过极量 如超极量 医师需在剂量后签字 以示负责 9 开写药物较多时 按各药所起作用的主次顺序书写主药 起主要作用的药物 佐药 辅助或加强主药作用或纠正不必要的副作用的药 矫味药 改善主药或佐药气味的药 赋形剂或稀释剂 赋予药物适当的形态和体积的介质 10 麻醉药品一定要书写红色处方 儿童用绿色处方 急诊用黄色处方 普通药用白色处方 中 西药分处方开写 非同一药房取药 11 每张处方不得超过5种药 12 给药途径中 p o 口服 可省略 13 处方限量规则 急诊处方 西药 中成药限1 3日 中药汤剂1 3付 门诊处方 西药 中成药限3 7日 中药汤剂3 7付 慢性病可增至2周量 特殊慢性病 结核 糖尿病等 可增至1月量 麻醉药品 注射剂不得超过2日常用量 片剂 酊剂 糖浆剂不得超过3日常用量 连续使用不得超过7天 晚期癌症患者凭专用 麻醉药品供应卡 注射剂处方一次不超过3日量 控 缓 释剂一次不超过15日量 其他剂型的麻醉药品处方一次不超过7日量 精神药品 一类精神药品不得超过3日常用量 二类精神药品不得超过7日常用量 毒性药品不得超过一日量 处方中每种药物的剂量一般不应超过药典规定的极量 如因病情需要超过极量时 医师应在所用剂量旁签字或加 号 以示对患者的安全负责 总剂量法 药名后直接开写总剂量 用于液体 软膏等不可数制剂 单剂量法 药名后写出每次剂量 规格 总剂量 主要用于固体制剂或软形制剂 如片剂 丸剂 胶囊 安瓿等可数制剂 注意 每次剂量与规格可以相等 也可以不等 处方书写 调剂业务和处方管理 调剂业务和处方管理 调剂 dispensing 又称处方调配 包括收方 审查处方 调配药剂或取出药品 核对处方与药剂 将药剂发给病人 或病区医护人员 交代和答复询问的全过程 调剂工作的地位 是医院药剂科常规业务工作之一 是药剂科直接为病人服务的窗口 是药师与医生 护士联系沟通的重要途径 调剂工作流程 医生 处方 药师 病人 处方设计 接受处方 检查处方 计算药价 交药费 装药袋 调配药剂 核对检查 发药 指导用药 正确处方 正确调剂 正确使用 药师 调剂的流程示意图 收方 审方 调配 核对 发药 门 急 诊部调剂工作的组织 独立配方法流水配方法独立配方与分工协作结合 住院调剂工作的组织 凭方发药 适用于特殊管理药品以及新药 贵重药品 出院带药优点 药师直接了解用药情况缺点 增加工作量 效率低 病区小药柜制 临床科室凭医生处方或病区凭病区药品请领单领药 药品基数由科别和床位数估算 优点 手续简便 便于病人及时用药 减轻工作量 提高效率 缺点 药师无法履行咨询指导职责 容易积压或保管不当造成浪费 中心摆药制 住院病人每日用药集中调配 优点 有利于药品管理 调度和周转 保证药品调配质量 有利于密切医 药 护关系 药分应用 医院篇 临床药学 一 查房 药师下临床 分析处方 合理用药 虚心学习 二 ADR 药学情报室 认真输入 和其他人员搞好关系三 TDM 血药浓度监测室 判断需要监测的药物 并且会使用相关仪器 建立必要的处方核对制度 一 取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂核对工作 二 药师在执业的医疗机构取得处方调剂资格 药师签名或者专用签章式样应当在本机构留样备查 三 具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核 评估 核对 发药以及安全用药指导 药士从事处方调配工作 四 调剂药师应当凭医师处方调剂处方药品 非经医师处方不得调剂 五 调剂药师应当按照操作规程调剂处方药品 认真审核处方 做到 四查十对 查处方 对科别 姓名 年龄 查药品 对药名 剂型 规格 数量 查配伍禁忌 对药品性状 用法用量 查用药合理性 对临床诊断 准确调配药品 六 药师在完成处方调剂后应当在处方上签名或者加盖专用签章 七 审核药师应当认真逐项检查处方前记 正文和后记书写是否清晰 完整 确认处方的合法性 做到 四查十对 正确书写药袋或粘贴标签 注明患者姓名和药品名称 用法 用量 包装 向患者交付药品时 按照药品说明书或者处方用法 进行用药交待与指导 包括每种药品的用法 用量 注意事项等 八 药师应当对处方用药适宜性进行审核 审核内容包括 一 规定必须做皮试的药品 处方医师是否注明过敏试验及结果的判定 二 处方用药与临床诊断的相符性三 剂量 用法的正确性 四 选用剂型与给药途径的合理性 五 是否有重复给药现象 六 是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌 七 其它用药不适宜情况 九 药师经处方审核后 认为存在用药不适宜时 应当告知处方医师 请其确认双签字或者重新开具处方 十 对于超说明书用药的处方 如果处方没有医师双签字 应当拒绝调剂 并告知处方医师 请其确认或者重新开具处方 药师发现严重不合理用药或者用药错误应当拒绝调剂 十一 药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方不得调剂 临床不合理用药处方点评 什么是不合理处方 医院处方点评管理规范 试行 卫医管发 2010 28号 不合理处方包括 不规范处方 用药不适宜处方及超常处方 不规范处方 一 处方的前记 正文 后记内容缺项 书写不规范或者字迹难以辨认的 二 医师签名 签章不规范或者与签名 签章的留样不一致的 三 药师未对处方进行适宜性审核的 处方后记的审核 调配 核对 发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名 或者单人值班调剂未执行双签名规定 四 新生儿 婴幼儿处方未写明日 月龄的 五 西药 中成药与中药饮片未分别开具处方的 不规范处方 六 未使用药品规范名称开具处方的 七 药品的剂量 规格 数量 单位等书写不规范或不清楚的 八 用法 用量使用 遵医嘱 自用 等含糊不清字句的 九 处方修改未签名并注明修改日期 或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的 十 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的 不规范处方 十一 单张门急诊处方超过五种药品的 十二 无特殊情况下 门诊处方超过7日用量 急诊处方超过3日用量 慢性病 老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的 十三 开具麻醉药品 精神药品 医疗用毒性药品 放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的 十四 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的 十五 中药饮片处方药物未按照 君 臣 佐 使 的顺序排列 或未按要求标注药物调剂 煎煮等特殊要求的 用药不适宜处方 一 适应证不适宜的 二 遴选的药品不适宜的 三 药品剂型或给药途径不适宜的 四 无正当理由不首选国家基本药物的 五 用法 用量不适宜的 用药不适宜处方 六 联合用药不适宜的 七 重复给药的 八 有配伍禁忌或者不良相互作用的 九 其它用药不适宜情况的 超常处方 1 无适应证用药 2 无正当理由开具高价药的 3 无正当理由超说明书用药的 4 无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的 不合理用药处方点评 一 常规普通药品不合理用药点评 二 抗菌药物不合理用药点评 不合理用药处方点评 一 常规普通药品 不规范处方 1 处方前记缺项 开具处方未写临床诊断 2 临床诊断书写不全或不规范 如sg 或诊断加问号 3 药品用法用量项目中为遵医嘱 超常处方 某患者 临床诊断 头晕待查 医师用药 注射用头孢哌酮舒巴坦 不合理用药处方点评 属无适应症用药 用药不适宜处方 一 药品剂型或给药途径不适宜 1 硝酸甘油片 口服 不合理用药处方点评 硝酸甘油片舌下给药吸收迅速完全 生物利用度为80 而口服因肝脏首过效应 在肝内被有机硝酸酯还原酶降解 生物利用度仅为8 血浆蛋白结合率为60 舌下给药2 3分钟起效 5分钟达最大效应 用药不适宜处方 2 化痰片雾化吸入 不合理用药处方点评 化痰片 羧甲司坦片 羧甲司坦为白色结晶性粉末 在热水中略溶 在水中极微溶 略溶 1g 30 100ml 极微溶 1g 1000 10000ml 本品溶解度太小 不可能溶于20ml雾化液中 其次片剂的不溶性辅料如MCC 淀粉 L HPC等不溶物可沉积于肺部 随雾化液到达患者的肺部 可能造成器官损害 用药不适宜处方 3 患儿肌肉注射安定注射液 某2岁癫痫患者 医师处方为其开具安定注射液 肌肉注射 不合理用药处方点评 该药含有苯甲醇 可引起臀肌挛缩症 出生30天 5岁 静注为宜 禁止用于儿童肌肉注射 用药不适宜处方 4 甲钴胺注射液 弥可保 静滴 不合理用药处方点评 甲钴胺注射液性质不稳定 见光易分解 要求现取现用 且使用过程中避光 不能采用静脉滴注的给药方法 只能肌肉注射或者静脉注射 临床曾有将其溶于250ml生理盐水中 静脉滴注 将导致药物在输液过程中大量分解 起不到治疗作用 用药不适宜处方 5 卡孕栓舌下含服或直肠给药 不合理用药处方点评 该药正确用法为阴道置入 不同腔道 PH环境不同 卡孕栓专门针对阴道粘膜PH环境设计 从而有效释放药物 改变给药途径 影响药物的生物利用度 二 联合用药不适宜 1 配伍禁忌 2 相互作用 配伍禁忌 1 多巴胺注射液 速尿注射液 不合理用药处方点评 两药合用 利尿作用增强 但二者配伍后产生理化配伍禁忌 药液呈现黑棕色 盐酸多巴胺是一种酸性物质 分子中带有2个酚羟基 易被氧化为醌类 形成黑色聚合物 在碱性条件下更为明显 呋塞米呈碱性 与多巴胺配伍后溶液呈碱性 使多巴胺氧化成黑色聚合物 如确需联用 分瓶滴入 或者二药之间间隔一组液体 配伍禁忌 2 丹参酮磺酸钠 依替米星注射液 某科室 两组液体 A组 依替米星 生理盐水250mlB组 丹参酮磺酸钠 丰海能出现问题 在B组开始输液20ml左右后 输液管路中有橙红色结晶析出 不合理用药处方点评 丹参酮磺酸钠药品说明书中提示该药与硫酸依替米星之间有配伍禁忌 两药不宜同瓶配制 如需联用 输液过程中应有适宜液体过渡 相互作用 1 头孢曲松与钙剂并用 不合理用药处方点评 国家药监局2007年2月15日发布了 关于修订头孢曲松钠说明书中警示语和注意事项的通知 急件 通知中要求 头孢曲松不能加入哈特曼氏及林格氏等含有钙的溶液中使用 本品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结局的不良事件 相互作用 2 地高辛与钙盐注射液 不合理用药处方点评 地高辛与抗心律失常药 钙盐注射剂 可卡因 泮库溴胺 萝芙木碱 琥珀胆碱或拟肾上腺素类药同用时 可因作用相加而导致心律失常 用法用量不适宜 1 硝苯地平控释片 30mg 7片 30mg Po 每日二次 不合理用药处方点评 该药应为每24小时一次 每次30mg 口服 能平稳降压 每日二次 血压波动较大 忽高忽低 用法用量不适宜 2 0 9 氯化钠注射液250ml 奥西康 注射用奥美拉唑钠 40mg 不合理用药处方点评 药品说明书要求溶媒应为100ml5 GS或100ml0 9NS 奥美拉唑钠的重组溶液的PH值必须在8 8 9 2时最稳定 5 GS的PH为3 2 5 5 一般控制在4 0 9NS PH在4 5 7 0 一般在6 溶媒量过高 重组溶液的PH更低 就易引起降解 失效 变色 医嘱所用溶媒应为100ml0 9NS 用法用量不适宜 3 100ml0 9NS 左克 左旋氧氟沙星注射液0 2g 不合理用药处方点评 药品说明书要求溶媒应为5 GS或0 9 NS250 500ml 滴注时间 每250ml不得少于2小时 500ml不得少于3小时 滴速过快或浓度过高易引起静脉刺激或中枢神经系统反应 其它用药不适宜情况 一 特殊人群禁用 二 药物使用未按皮试要求 三 药物溶媒选择不当 特殊人群禁用 1 未成年人使用喹诺酮类药物如氟哌酸胶囊 不合理用药处方点评 本品在婴幼儿及18岁以下青少年的安全性尚未确立 但本品用于数种幼龄动物时 可致关节病变 本品不宜用于18岁以下的小儿及青少年 特殊人群禁用 2 妊娠13周高血压患者使用硝苯地平控释片 不合理用药处方点评 该药怀孕20周以内的孕妇禁用 因为该药对于孕妇尚无足够的研究 动物试验显示有胚胎毒性 胎仔毒性及致畸性 特殊人群禁用 3 一妊娠妇女 子宫附件炎 医师用药 左旋氧氟沙星注射液 不合理用药处方点评 该药妊娠及哺乳期妇女 18岁以下患者禁用 特殊人群禁用 4 某2岁儿童 上感 医师为其开具头孢呋辛酯片 不合理用药处方点评 该药不宜用于5岁以下的小儿 因药片一旦咬碎 生物利用度会有所下降 药物使用未按皮试要求 1 患者青霉素皮试阳性 使用头孢哌酮舒巴坦 不合理用药处方点评 已知对青霉素类 舒巴坦 头孢哌酮及其它头孢菌素类抗生素过敏者禁用 药师提示 使用青霉素药物时 一定要做皮试 不要忽略口服制剂 头孢类药物做皮试时 要用药物原液做皮试 药物使用未按皮试要求 2 患者有磺胺类药物过敏史 医师给予寿比山 不合理用药处方点评 对磺胺类药物过敏者 不能服用含有磺胺化学结构的药物 如吲哒帕胺 寿比山 磺脲类降糖药 乙酰唑胺 醋甲唑胺 尼目克司 速尿 呋噻米 药物使用未按皮试要求 3 很多药物在使用时忽略做药物皮试 如降纤酶 胸腺肽 鲑降钙素 甘露聚糖肽等 药师提示 药物是否做皮试 一定要看药品说明书的提示 如提示中要求做皮试 一定要按要求去做 药物溶媒选择不当 胺碘酮注射剂选择生理盐水 不合理用药处方点评 胺碘酮注射剂的溶媒应选择5 葡萄糖 如果选用了生理盐水 溶液的外观虽然没有改变 但是其PH值和含量都会下降 从而增加不良反应的发生 并且使治疗效果下降 二 抗菌药物不合理用药处方点评 抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面 无指征的预防用药 无指征的治疗用药 抗菌药物品种 剂量的选择错误 给药途径 给药次数及疗程不合理等 抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物临床应用是否正确合理 基于以下两点 1 有无指征应用抗菌药物 2 选用的品种及给药方案是否正确 合理 抗菌药物临床应用的基本原则 一 诊断为细菌性感染者 方有指征应用抗菌药物 二 尽早查明感染病原 根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 三 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 四 抗菌药物治疗方案应综合患者病情 病原菌种类及抗菌药物特点制订 常见手术预防用抗菌药物表 常见手术预防用抗菌药物表 常见手术预防用抗菌药物表 抗菌药物不合理用药处方点评 1 某科室为预防患者术后感染 医嘱用法用量为 注射用头孢呋辛钠 3g 一次静点 不合理用药处方点评 药品说明书提示 预防手术中可能出现的感染 该药推荐剂量为1 5g 一日两次 抗菌药物不合理用药处方点评 2 患者55岁女性 55kg 2009年2月20日下午患者因咳嗽 咳痰 自服阿莫西林1w 2粒 bid po 无效来院就诊 就诊时患者咳嗽 咳痰 两肺呼吸音减弱 可闻及少许湿罗音 双下肢水肿 口唇紫绀 诉活动后气喘明显 诊断慢支并肺部感染 肺心病 医嘱 注射用头孢哌酮3g 0 9 注射液100ml qd iv 头孢哌酮皮试阴性 在开始输液3分钟 5ml时 患者气喘明显 呼吸困难 最终因多脏器功能衰竭 抢救无效死亡 抗菌药物不合理用药处方点评 不合理用药处方点评 成人常用量 一般感染 一次1g 2g 每12小时1次 严重感染 一次2 3g 每8小时1次 供静脉滴注者 取1g 2g头孢哌酮溶解于100ml 200ml葡萄糖氯化钠注射液或其他稀释液中 最后药物浓度为5mg ml 25mg ml 该病例药物浓度换算 3g 100ml 3000mg 100ml 30mg ml 抗菌药物不合理用药处方点评 3 某科室使用阿奇霉素注射液作为术后感染用药 不合理用药处方点评 本药属于大环内酯类抗生素 系抑菌剂 不宜作为预防术后感染用药 宜选择杀菌剂 抗菌药物不合理用药处方点评 4 使用氟喹诺酮类药物作为术后预防用药 如选择左氧氟沙星注射液 左克 甲磺酸帕珠沙星氯化钠注射液 莱美净 及甲磺酸培氟沙星注射液作为术后预防用药 不合理用药处方点评 卫生部明确规定 氟喹诺酮类药物严禁作为围手术期预防用药 抗菌药物不合理用药处方点评 5 患儿1岁10个月 因肠道不适两天 呕吐数次为主诉入院 初步诊断 肠梗阻 医嘱 1 注射用头孢哌酮2g 5 葡萄糖注射液250mlqd iv 2 庆大霉素注射液8万单位 80mg 5 葡萄糖注射液250ml qd iv 3 10 氯化钾注射液5ml 维生素C注射液0 5g 5 葡萄糖注射液250ml qd iv 患者先输入庆大霉素注射液 然后接着输入注射用头孢哌酮 当滴入约150ml时 患者出现惊厥 口唇紫绀 不合理用药处方点评 本例ADE为用药失误 adversedrugevent的缩写 即药物不良事件 1 庆大与头孢哌酮合用属配伍禁忌 查阅 400种中西药注射剂临床配伍应用检索表 提示 两药不宜配伍 2 庆大的使用为无适应症用药 且该药为儿科慎用药物 用药超量 11kg小儿庆大用量最大量为日剂量30mg 次 每支80mg 头孢哌酮小儿常用量为50mg 200mg kg 分2 3次使用 抗菌药物不合理用药处方点评 6 患者在工作时左手食指不慎被斧头划伤 当时出血 左手中指活动受限 急诊就诊于我院 门诊行清创左手食指肌腱吻合术 手术顺利 长期医嘱 1 头孢呋辛3g 生理盐水250ml q 12h ivgtt2 左克0 2g 生理盐水250ml qd ivgtt3 奥西康80mg 5 GS500ml q d ivgtt4 平衡液500ml qd ivgtt 不合理用药处方点评 预防感染 头孢呋辛单次剂量过大 应为1 5g q12h 左克联用无指征 奥西康属无适应症用药 患者无胃不适的表现 病历中无任何胃不适的记载 抗菌药物不合理用药处方点评 7 患者65岁 女性 汉族 以双膝关节疼痛不适近12年 加重3月伴活动受限为主诉入院 双膝关节正侧位x线片显示 双膝骨性关节炎 腰椎退行性病变 患者行双膝关节置换术 术后 长期医嘱 1 立肖均2g 生理盐水250ml qd ivgtt 2 悉能0 2g 5 GS250ml qd ivgtt 3 疏血通注射液4ml 5 GS250ml qd ivgtt 4 乳酸钠100ml 维C4g 维生素B60 1g 10 氯化钾30ml5 低分子肝素钙 0 6ml qd 皮下注射 6 拜阿期匹林 100mg qn po 抗菌药物不合理用药处方点评 不合理用药处方点评 双膝关节置换术应选一 二代头孢或头孢曲松 选择三代头孢立肖均不合理 预防性感染选悉能 抑菌剂 不合理 立肖均与悉能联用无指征 且悉能为氨基糖甘类抗生素 增加患者的肾毒性和经济负担 此外患者使用疏血通注射液 低分子肝素钙 拜阿期匹林增加患者出血风险 处方点评 问题处方分析 1 应该使用儿科专用处方2 处方诊断不明确3 青霉素用生理盐水作溶媒 在糖中易水解 4 溶媒量过大5 青霉素用药时间太长 6 左克 商品名7 左克 属喹诺酮 18岁以下禁用 8 左克 用法不清9 左克 规格不清10 青霉素没有皮试结果11 青霉素给药次数不合理 处方1 男年龄 23单位 汽车运输公司病情及诊断 上感 咳嗽 痰多 阿莫西林 克拉维酸钾 0 375 6 0 375 Bid复方氨酚烷胺20片2粒 tid复方磷酸可待因溶液150ml10ml tid存在6个问题 1 上感多为病毒性感染 又无合并细菌感染 不应选择抗菌药物 2 阿莫西林 克拉维酸 属青霉素类 用前皮试或详细询问对药物 食物 家族过敏史情况 3 阿莫西林 克拉维酸属时间依赖型抗生素 疗效与高于4 5倍MIC的维持时间有关 应至少一日三次给药 q8h 4 复方氨酚烷胺含对乙酰氨基酚 金刚烷胺 氯苯那敏 咖啡因 人工牛黄 患者为司机 白天不宜服用含有氯苯那敏成分的药物 一日3次不宜 可以晚上下班后服用 5 咳嗽痰多 不宜服用含磷酸可待因的药物 因含有中枢性镇咳药 抑制呼吸和咳嗽反射 不利于排痰 6 复方磷酸可待因溶液含麻黄素 该患者没有喘 不需使用麻黄素 因麻黄素有中枢兴奋作用 不利于患者夜晚休息 处方2 男 岁病情及诊断 急性胃炎 心律失常 左氧氟沙星片 0 1 12 0 4qd磷酸铝凝胶 20g 4 20gtid阿托品片 0 3mg 20 0 3mgtid普罗帕酮片 50mg 100 100mgtid存在4个问题 1 氧氟沙星片服用方法为一次0 2g一日2次对于老年人一日一次0 4g 可增强肾脏的负担 2 氟喹诺酮类不应与含多价金属离子的药物同服 必要时胃黏膜保护剂与氟喹诺酮类分开服用 至少间隔2小时 3 老年男性50 以上均并发前列腺肥大 使用阿托品解痉 加重前列腺的症状 4 同时患有心律失常 阿托品每日三次服用恐加快心律 可以改为痛时半片到1片 处方3 女40岁病情及诊断 乳腺癌术后化疗 胸腺肽 15mg 105mgqd肌内注人血白蛋白 50ml 12 5g 4 25gqod静脉注射重组人红细胞生成素3000U 3支3000U3次 周皮下注射存在5个问题 胸腺肽是细胞免疫调节剂 恶性肿瘤辅助治疗 该患者用药指证不明确 效果不十分确切 胸腺肽用药前须皮试验 人血白蛋白用药指证不明确 低蛋白血症 小于 g ml 才考虑应用 不应作为营养药使用 用前应以5 糖或0 9 氯化钠注射液稀释成10 静注 缓慢给药 不要剧烈振摇 不要过浓 防止盐析 重组人红细胞生成素只有贫血时使用 当Hgb 血红蛋白 高于12g L时易出现意外 该患者用药指证不明确 处方4 女70病情及诊断 骨性关节炎 消化性溃疡 初发 枸橼酸铋雷尼替丁 0 35g 6 0 35gBid24粒双氯芬酸缓释片 75mg 10 痛时75mgBid30片氨基葡萄糖胶囊 0 24 42 0 48gtid42粒存在 个问题 1 枸橼酸铋雷尼替丁作为消化性溃疡的维持治疗尚可 消化性溃疡易复发 初始治疗必须 1 抑酸药质子泵抑制剂奥美拉唑20mgBid或H2受体阻滞剂法莫替丁20mgBid 二联抗幽门螺杆菌药克拉霉素0 5gtid 阿莫西林0 5gqid 胃黏膜保护剂枸橼酸铋钾0 3qid或胶体果胶铋胶囊50mgtid 疗程6 8周 症状消失不能算病好 要考虑胃黏膜下肌层的恢复情况 须维持一段时间 应以复查胃镜为准 2 若不伴有消化性溃疡 可选择双氯芬酸钠 该患者现在并有消化性溃疡 双氯芬酸钠禁用 应选用COX 2 环氧化酶 2 选择性抑制剂如塞来西布等 以免损伤胃黏膜 双氯芬酸钠缓释片75mg每日一次即可 若一日两次 一日150mg剂量过大 毒副作用强 可选择扶他林乳膏剂局部外涂痛处 减少全身性副作用 双氯芬酸钠缓释片不应痛时服 应小剂量长期服 处方5 男40岁病情及诊断 青光眼 DM 结膜炎 噻吗络尔滴眼液 5ml 25mg 2支q2h滴眼利巴韦林滴眼液 0 1 10ml 2支q8h滴眼存在5个问题 1 噻吗洛尔点眼后20min起效1 2小时达最大效应 持续24h 多次点眼对眼刺激性大 可使眼干 炎性刺激 屈光度改变 复视 眼压高压迫眼底 反而不利于降低眼压 用药一日1次即可 2 应加用毛细血管保护剂羟苯磺酸钙0 5gtid DM应写成2TDM或2型糖尿病 滴眼指明 左眼右眼双眼 利巴韦林滴眼液应每小时1次 好转后每2小时1次 处方6 女老年病情及诊断 房颤 高脂血症 华法林钠 2 5mg 80 10mgqd80片氟伐他汀 40mg 7 40mgqd28片普罗帕酮 50mg 100 100mgqd100片存在3个问题INR 国际标准化比值 正常范围2 3 现监测不稳定升高 有出血倾向 皮肤有青紫 鼻出血一次 1 氟伐他汀是细胞色素P450 CYP2C9 的抑制剂 华法林是CYP2C9作用底物 通过CYP2C9代谢 2药竞争 易导致毒 副作用增加 2 房颤必应选用华法林 但华法林剂量过大 避免冲击疗法 维持量为2 5 5mg 3 具体年龄未写 处方7 男20岁 行左手中指屈肌松解术 术后处方如下 依替米星0 20 9 生理盐水100mlbidivgtt连用5天克林霉素1 85 GS500mlqdivgtt连用5天存在5个问题 1 选药不合理 该手术为 类切口 注意术中无菌操作 可不用抗菌药物预防感染 即使用 可选一二代头孢即可 使用氨基糖苷类并用无必要且增加ADR发生机会 2 给药时间不合理 类切口预防用药应在术前30分钟 1小时内给药一次 术后应用1 2天结束 应用5天不合理 3 联合用药不合理 依替米星和克林霉素均可作用于神经肌肉 N M 接头 引起呼吸肌麻痹 可导致严重后果 4 用法用量不合理 克林霉素用量过大 常规应用每天0 6 1 2克 分2 4次 即可 5 溶媒用量不合理 克林霉素溶媒500ml剂量过大 使药物浓度过小 同时滴注时间过长影响溶液的稳定性和达峰时间 从而影响疗效 处方8 男10Y急性扁桃体炎10 葡萄糖注射液500mLx2天青霉素钠640万u320万u静脉滴注 qd 先皮试 阿莫西林克拉维酸钾分散片625mg 8片 po 625mg bid泛昔洛韦片300mg 2片 po 150mg bid 1 青霉素钠属时间依赖性抗生素 其疗效取决于血药浓度大于MIC的时间 若血药浓度大于MIC的时间占两次给药间隔的40 50 可达满意杀菌效果 青霉素的血浆半衰期约为半个小时 故应一日多次给药 才能使大部分时间的血药浓度大于MIC 达到满意杀菌效果 2 重复用药 阿莫西林克拉维酸钾和青霉素钠重复 除非注明阿莫西林克拉维酸钾用于点滴后 3 疗程不够 由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症 风湿热和肾小球肾炎 因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的 疗程需10d 4 溶媒选择不当 溶媒量过大 5 阿莫西林克拉维酸钾分散片服法不对 成人及12岁以上儿童 一次一片 一日三次 严重感染时 剂量可加倍 处方9 男年龄 17Y 感冒 发烧 喘咳5 葡萄糖注射液5 100mL1瓶 100mL静脉滴注qd左旋氧氟沙星2mL 0 1gx4 400mg静脉滴注qd阿奇霉素胶囊0 25g 6500mgpoqd复方甲氧那明胶囊18粒2 potid氯苯那敏片4mg 3片4mgpo每晚一次 1 处方中没有退热药品 2 一般的普通感冒没有必要联合2种抗菌药物 3 重复用药 复方甲氧那明胶囊为复方制剂 具止咳平喘作用 每粒胶囊含盐酸甲氧那明12 5mg 那可丁7mg 氨茶碱25mg 马来酸氯苯那敏2mg 处方中氯苯那敏片的成份有重复 4 18岁以下不能使用氟喹诺酮类 5 左旋氧氟沙星的疗程不够 处方10 女年龄 35Y 妊娠高血压 月 高脂血症 感冒伴通风阿司匹林500mgx10500mg必要时依那普利10mgx2020mgpotid可乐定75ugx2075ugpoqd辛伐他汀20mgx3020mgpoqd 1 痛风病人不能选用阿司匹林 因它可增加尿酸浓度 2 妊娠高血压禁用ACEI类 ARB类 利尿剂和二氢吡啶类钙通道阻滞剂 无内在拟交感活性的 受体阻滞剂 如阿替洛尔 可用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 如硝苯地平缓释片 有内在拟交感活性的 受体阻滞剂 如氧烯洛尔 拉贝洛尔 可乐定 甲基多巴 哌唑嗪肼屈嗪等 3 依那普利开始剂量为一日5 10mg 分1 2次服 一般有效剂量为一日10 20mg 一日最大剂量不宜超过40mg 4 可乐定作用持续时间6 8小时 应75ugpobid qid 5 辛伐他汀应避免应用 处方11 女年龄 75Y 急性细菌性咽炎 痰多米诺环素50mgx2050mgpobid红霉素250mgx6250mg静脉滴注bid10 葡萄糖500mlx6500ml静脉滴注bid氨溴索注射液15mgx515mg雾化吸入 tid 1 急性细菌性咽炎病原菌主要为A组 溶血性链球菌 A组溶血性链球菌对四环素类耐药多见 不宜选用米诺环素 2 米诺环素成人首次剂量为0 2g 以后每12小时或24小时再服用0 1g 或每6小时服用50mg 3 由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症 风湿热和肾小球肾炎 因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的 疗程需10d 4 红霉素用量和溶媒选择不当 静脉滴注 成人一次0 5 1 0g 每日2 3次 剂量偏小 配制时先加注射用水10ml至0 5g乳糖酸红霉素粉针瓶中或20ml至1g乳糖酸红霉素粉针瓶 用力摇匀至溶解 然后加入氯化钠或5 葡萄糖注射液中稀释 缓慢静脉滴注 注意红霉素浓度在5 以内 但因葡萄糖溶液偏酸性 必须每100ml溶液中加入4 碳酸氢钠1ml 5 氨溴索注射液不应雾化吸入 可用专用的雾化吸入溶液 处方12 男年龄 80Y 社区获得性肺炎 过敏体质阿奇霉素250mgx12500mg静脉滴注bid5 葡萄糖100mlx6100ml静脉滴注bid头孢美唑钠1gx62g静脉滴注 tid注射用水100mlX6200ml静脉滴注tid 1 阿奇霉素用法用量不妥 社区获得性肺炎 0 5g d 1次 d 至少2天 继之改为口服 0 5g d 7 10天一疗程 2 阿奇霉素静脉滴注时溶媒不当 先用注射用水充分溶解成0 1g ml 再加入到250 500ml0 9 N氯化钠或5 葡萄糖中 滴注时间不少于60min 浓度不高于2 0mg ml 3 头孢美唑钠使用前应做皮肤过敏试验 说明书上提示 有可能引起休克 故应仔细问诊 另外 事前进行皮肤过敏试验为宜 4 头孢美唑钠剂量过大 成人1 2g d 分2次静注或静滴 难治性或严重感染可增加剂量至4g d 5 头孢美唑钠静脉滴注溶媒选择不当 本效1g 效价 溶于注射用水 氯化钠或葡萄糖注射液10ml中 缓慢注入 另外可加入补液中静脉滴注 溶解静脉滴注剂 100ml瓶 时 不得用注射用水溶解 因溶液不呈等张 合理使用药物相关建议 近年来 国家食品药品监督管理局对克林霉素注射剂 头孢哌酮舒巴坦 左氧氟沙星注射剂等抗菌药物的严重药品不良反应 事件进行了通报 通过对国家食品药品监督管理局药品不良反应评价中心数据库分析显示 不合理用药问题已经是引起严重不良事件的主要原因 不合理用药主要表现在 超适应症使用 剂量过高 用法不当 多种抗菌药物联合应用 儿童剂量过高等方面 合理使用药物相关建议 1 建议临床医师使用药物时 严格掌握适应症 用药前详细询问药物过敏史 过敏体质者慎用 2 严格按说明书中的用法 用量 包括用药次数和给药途径 使用 除必须输液外 尽量选择口服或肌肉注射方式给药 3 静脉给药注意避免剂量过大 滴注速度过快 浓度过高 4 避免配伍禁忌 确需联合使用其他药物时应合理选择 5 注意药物的给药间隔及给药次数 药学咨询技巧 药学咨询的形式 提供药学咨询服务编辑处方集出刊药讯提供书面药品指导信息药物信息系统 怎么吃好一把药 2 老年女性病人 持一自制的 手抄一天服药的清单来咨询 每次吃这么一把药 对肝肾有什么不利影响 可否减少点 抄录如下 早 空腹 怡开1片 早晨 一平苏1片 上午 维脑路通3片 腺苷钴胺3片 己酮可可碱1片 桂利嗪2片 2次 脑得生6片 2次 美多巴1片 金刚脘1片 3次 格华止1片 拜糖平1片 3次 晚上 乙酰水杨酸2片 共计12种 全天共服药18次 遇到不良反应怎么办 3 女性病人 因子宫内膜异位症 注射达菲林 曲普瑞林 后出现皮疹 服用抗过敏药后缓解 问题 1 是否是达菲林过敏 2 可否继续用药治疗 吃了10年药 患上尿毒症 5 男58岁10年前因出现蛋白尿和高血压 就诊诊断为肾炎 因处于肾炎的早期阶段 开了降压药和控制尿蛋白的药 并建议半个月后复诊当再次就诊时 血压很高 且出现胸闷 气喘 浮肿 心衰等临床症状 检查发现肾功能已完全损坏 到了尿毒症晚期 要靠透析来维持生命询问病史发现 这些年一直在药店买药 吃着10年前医生开的药片 而且维持同一剂量 一直未复诊 也不知道自己的血压情况和肾功能的病变进展10年中未复诊 以为吃了专家开的药就没事了专业人员对该患者如果早期管理 干预 控制尿蛋白 降低血压 完全可以控制病情发展 药学咨询 咨询征求意见药学咨询向药师征求与药品或药物治疗有关的指导性建议 取得帮助咨询室 窗口 接受咨询的地方又称 药物咨询 用药咨询 用药指导 对病人 消费者 最好能做到用非专业化的语言提供药物信息临床药学工作的形式之一 对象与要求 咨询服务对象 医疗技术人员 亲朋好友 患者或消费者 社会公众 政府咨询药师的知识要求 药学 医学 人体 管理 社会 人文 相关知识 技能 沟通技能 咨询的基本理念 要站在关心患者的角度 不断改进和提高调剂质量 底线是 保证处方药品不能错 对药品给于充分说明 为保证药品的正确使用 必须提供必要的情报资料 是药师的应尽义务 消除患者可能的疑虑 对副作用等 根据老年人 首次用药的患者 用药方法复杂的 有特殊事项的予以说明 特殊情况要加以确认 不明白时应询问 咨询的意义 提高患者对药物治疗方案或具体药品的理解指导 教会 患者正确使用药品和应注意的事项提高治疗信心 减少疑虑 提高依从性 顺从性 顺应性 对患者的治疗提出建议普及健康知识 尤其是药品使用层面的知识给患者提供力所能及的帮助让公众了解药师的职业价值改善医院服务 咨询药师的基本要求 应自觉保护工作中接触到的患者隐私 必须确认药品的药理作用与患者相对应 处方记载的事项不是绝对的 应用怀疑的视点来读 为掌握最新的药品情报 不断学习 有较广泛的知识 除药品外 还包括健康食品 食品的相互作用等 要保持自觉和适度 不要只考虑自己满足 说明结束后 患者可自觉提问 不用能引起患者不信任 不安的暧昧的回答 经常保持向患者学习的姿态 也是自己提高临床经验的途径 以最好的精神状态投入工作 和患者接触中努力做到自我调节 不断学习积累咨询技巧 找准药师的切入点 药师应该是给患者相关药物方面帮助的专家每位患者都会有各自的问题 可能有他的禁忌和慎用药品 防止合用药引起的重复给药及药物相互作用 处方药或用法可能不符合患者的生活状况为使患者能够放心地接收药物治疗 药师要充分利用有关药物 疾病 人体 制度和沟通技巧等识 给予指导和帮助 药师应做到 从日常做起 训练自己 将自己知道的所有知识加工成简单易懂的语言传达给患者 以患者为中心 站在患者立场上 为患者解决问题 要准确把握患者要咨询的问题 疾病的 药物的 保险的 价格的 会话是给患者提供有效服务的基础 患者表达不准 不好意