护理文件书写规范[001]PPT课件.ppt

护理文件书写规范 护理文件书写重要性 护理文件是病历的重要组成部分 是护理过程的原始记录 是患者可以复印或复制的内容之一 因此 全面 真实 及时 准确的护理记录 不仅反映护士的综合素质 也是保护护患双方合法权利的举证证据 护理文件书写重要性 护理文件记录要求其真实性 客观性 科学性 在目前大多数护士对护理文书书写的重要性认识还不够 没有认识到即使我们在护理病人的过程中没有失误 但由于护理记录的缺陷 我们也会在医疗纠纷中承担本不该承担的责任 为切实减轻临床护士书写护理文书的负担 使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务 密切护患关系 提高护理质量 根据 卫生部关于加强医院临床护理工作的通知 卫医政发 2010 7号 和 卫生部关于印发的通知 卫医政发 2010 11号 的要求 对护理文书的书写进行规范 主要内容 体温单 医嘱单 病重 病危 患者护理记录 护理文书书写的基本原则 护理文书均采用表格式 符合 病历书写基本规范 2010版 要求 护理记录书写应当客观 真实 准确 及时 完整 规范 采用蓝黑墨水 碳素墨水书写 护理书写过程中出现错字时 应当用双线划在错字上 保留原记录清楚 可辩 并注明修改时间 修改人签名 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任 护理记录应当按照规定的内容书写 并由相应护理人员签名 实习护士 试用期护士书写的护理相关记录 应当经过本医疗机构注册的护士审阅 修改并签名 进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理记录 护理记录书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 采用24小时记录 护理文书书写的基本原则 护理文书是病历资料的组成部分 书写内容应当与其他病历资料有机结合 相互统一 避免重复和矛盾 书写护理文书应当客观 真实 准确 及时 规范 护理文书内容及要求 一 体温单 按照体温单项目分为楣栏 一般栏目 生命体征绘制栏 特殊项目栏 1 楣兰项目包括 姓名 年龄 性别 科别 床号 入院日期 住院病历号 均使用正楷字体书写 2 一般项目包括 日期 住院天数 手术后天数等 日期 住院日期首页第1日及跨年第1日须填写年 月 日 如 2013 12 18 每页体温单的第1日及跨月第1日需填写月 日 如 01 01 其余只填写日期 住院天数 自入院当日开始计数 直至出院 手术天数 手术次日开始计数 连续书写14日 若14日内进行第2次手术 则将第1次手术天数作为分母 第2次手术天数作为分子填写 体温40 42 之间纵向填写入院 转入 手术 分娩 出院 死亡等 除手术不写具体时间外 其余精确到分 按24小时制 死亡时间应当以 死亡于X时X分 转入时间由转入科室填写 体温不升时可将 不升 二字用蓝色或黑色笔写在 以下 物理降温后的体温以红圈 表示 划在同一纵格内 以红虚线与降温前温度相连 脉搏与体温重叠时 先划体温符号 再用红色笔在体温符号外划 呼吸用红色笔阿拉伯数字表述次数 第 次记录在上方 使用呼吸机患者呼吸以 表示 体温 脉搏 呼吸描记栏 3 特殊栏目 血压 入量 出量 大便 身高等 如为下肢血压应标注 患者无大便以 表示 灌肠后大便以 表示 分子记录大便次数 例 表示灌肠后大便一次 1 表示自解大便一次灌肠后排便一次 表示人工肛门 表示大便失禁 如因病情不能测量的可在体重栏内填写 卧床 4 空格栏 可作为需观察增加内容和项目 如 痰量 引流量 胃液等 注 每增加一页体温单该页第一天必须再测量血压 体重 并填写在相应栏内 一 体温单 长期医嘱单内容包括患者姓名 科别 床号 住院病历号 或病案号 开始日期和时间 长期医嘱内容 停止日期和时间 医师签名 护士签名 页码 其中 由医师填写开始日期和时间 长期医嘱内容 停止日期和时间 护士每天执行长期医嘱的给药单 输液单 治疗单等 由执行护士签名 不归入病历 科室必须保存一年 二 长期医嘱单 临时医嘱单内容包括患者姓名 科别 床号 住院病历号 或病案号 日期和时间 临时医嘱内容 医师签名 执行护士签名 执行时间 页码 其中 由医师填写医嘱时间 临时医嘱内容 由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名 注 临时医嘱24小时内有效临时医嘱后加st的限15分钟内执行 二 临时医嘱单 是指护士根据医嘱和病情对病重 病危 患者在住院期间护理过程的客观记录 适用于所有病重 病危 抢救 手术 特殊治疗和需严格观察病情的病人 内容包括科别 姓名 年龄 性别 床号 住院病历号 或病案号 入院日期 诊断 记录日期和时间 根据专科特点需要观察 监测的项目以及采取的治疗和护理措施 护士签名 页码等 病危患者应当至少每2小时记录1次 病重患者每4小时记录1次或遵医嘱 患者发生病情变化时 应当及时客观记录 注 一级护理每班记录1次 二 三级护理只需记录首次 出院记录 但如果在院期间病情有特殊变化要及时记录 三 病重 病危 患者护理记录单 根据2013版等级医院复评标准对护理记录的新要求 1 采取护理措施后 仍不能解决的症状必须要记录下来 2 出现各种疾病初期症状 征象及合并症的先兆 说明病情发生了变化 应该记录下来 3 各脏器功能出现障碍的症状和征象应记录下来 4 经治疗护理后 改善或恶化的症状和征象应记录下来 5 对情绪特别不稳定 中度焦虑不安 过度沮丧的病人 应该做好护理记录 6 意外事件的发生经过 例如 病人坠床 跌倒 跳楼自杀等这些情况应有记录 7 病人外出的时间 返回的时间 当时的病情和生命体征必须记录 护理文书书写的基本原则 护理文书均采用表格式符合 病历书写基本规范 要求 护理记录书写应当客观 真实 准确 及时 完整 规范 采用蓝黑墨水 碳素墨水书写 护理书写过程中出现错字时 应当用双线划在错字上 保留原记录清楚 可辩 并注明修改时间 修改人签名 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任 护理文件书写中易存在的问题 整页体温单连线粗细不一 大便次数填写字迹大小不一 浓淡不一 有涂擦 新入院病人 危重病人 发热病人未按要求的时间测量生命体征 物理降温后的体温未显出 脉搏短绌未画出 眉栏及页码空缺或书写错误 如入院时间2013 01 31 更新月份书写错误 呼吸书写混乱 首次上 等 漏写身高 体重 或次页写身高 出入量累计错误 灌肠后排便未评估记录 术后天数未填等 体重填写不规范 一 体温单 长期医嘱开停时间与实际不相符 临时医嘱开出时间与实际时间不符 护士执行人与转抄人多为同一人签名 与实际不符 执行时间填写与实际时间不符 如次日抽血签名 皮试后用药签名在同一时间 有涂改 特别是数字涂改较多 医嘱书写内容不具体 不规范 未请医生纠正护士便执行 如 10 GS500ml 10 KCl20ml静脉滴注 二 医嘱单 记录不及时 时间不具体 出入量记录不及时 未按实际应用时间记录 尿量 呕吐 饮水量不准确 出量与入量不符 错别字多 乱缩减字 入院记录不规范 如未记录病人专科情况及一般情况 如腹泻病人应记录腹泻次数 大便色 量 性质 观察病人面色 皮肤 眼眶 肌力等 瘫痪昏迷或长期卧床病人 必须检查评估受压部位 褥疮好发部位的情况 如院外褥疮病人入院时未评估记录 可作为住院后发生的褥疮 有护理纠纷隐患 列入该科差错处理 实际观察时间与记录的时间不相符 纠纷隐患 体现不真实记录 列入弄虚作假处理 三 危重病人护理记录 24小时总结填写不规范 抢救记录医护不统一 死亡医嘱时间与医生 护士病历不统一 不相符 有医疗隐患 病人外出 未书写采取的应急预案 或只有外出无回院记录 实习 见习生记录带教老师未及时审阅签名 护理记录中阳性体征无追踪 病情发生变化未及时记录 特殊治疗护理未按要求记录 如灌肠 导尿 会阴护理 口腔护理等 针对疾病的专科指导未进行或不完整 质控小组病历书写终末质量检查不够 已交病案管理的病历仍有空行 无带教老师签名 错字 漏字等低级错误 三 危重病人护理记录 责任心不强 不了解书写规范要求 缺乏医学术语 缺乏书写护理记录的基本功 法制意识淡漠 自我保护意识不强 对护理常规 规章制度及操作规程落实不到位 医护配合不协调 护士人力资源不足 基础护理措施不到位 原因分析 对策 进一步转变观念 提高法律意识 防范医疗纠纷 加