安全输血规避风险马现君

安全输血、规避风险,山东大学齐鲁医院输血科 马现君,现阶段临床输血社会背景,输血作为一种重要的医疗资源，是现代医疗救治中不可替代的治疗措施，但另一方面由于目前病毒检测技术和输血管理等原因，无论你怎样提高检测水平，在人造血液正式用于临床之前，输血风险就始终存在；以往对于输血风险的研究在输血传染疾病和输血不良反应方面较多，对于临床输血误差一般也仅限于错误血型输注，对于因为输血科基本建设、输血管理方法、血液的不合理应用带来的风险研究较少；本课件主要分析输血风险类型及作为输血科工作人员怎样规避输血风险；绝大多数的临床输血风险是可以避免的；,讨论内容,疑难血型处理主要是报告发放紧急输血处理方案科室管理,患者面临的风险,医疗机构面临的风险,患者发生输血后传染疾病或严重的输血反应，就会导致患者与供血单位及医院的纠纷，而且往往是高额索赔，这时医院即使没有责任，根据我国法律同情弱者的原则，医院往往会判罚无过错性赔偿责任；在这种情况下怎样避免和减少输血风险的发生成为血液中心及医疗机构输血科急需解决的问题之一；完善正确的输血记录是医疗机构避免输血纠纷的关键所在；,临床输血风险,临床输血的风险主要体现在“头” 、“体”、 “尾”三阶段一、所谓“头”就是血液的源头包括血液中心采血、检测、储血、运送血液到医院的整个过程，这个过程是输血安全的重中之重，是血液质量的保证，现在随着科学技术的发展，一次性耗材的应用，检测技术的提高，血液质量较以前有了很大的提高。二、 “体”就是我们临床输血科的工作范畴，从血液入库到血液输入患者体内的过程都涵盖在内，这个过程也是输血风险的高发区，从患者血样采集、送检、与供血者交叉配血等等环节，任何环节出现问题都会引发输血事故。,临床输血风险,三、“尾”就是血液在临床科室输入患者体内的过程（开始-结束后72小时），血液输入患者体内，不代表输血的完结，后面还要观察患者的输血反应情况，比如迟发型输血反应，输血后对输血效果的评价都应体现。在输血过程中只要掌握好“头” 、“体”、 “尾”三阶段的安全就可以最大限度的避免输血风险的发生。,容易引起临床输血风险因素,输血感染疾病输血前未进行输血评估未签署输血治疗同意书输血申请单填写不全或错误填写输血指征掌握不严输血记录不完善（包括输注时限）输血后未进行输血评价遇有疑难血型输血时处理错误紧急输血的原则掌握,输血科人员对输血风险的认知,法律法规的认知度：1、输血科工作人员要熟知输血相关的法律法规：中华人民共和国献血法、血液制品管理条例、临床输血技术规范、医疗机构临床用血管理办法、山东省医院输血科（血库）基本标准（2011年版）、山东省医院临床输血管理规程（试行）；2、科室人员要根据法律法规的要求，规范临床输血流程，杜绝违法输血行为；3、对于法律理解应透彻，根据实际情况在工作中落实，做到任何工作流程都有制度可依。,输血科人员对输血风险的认知,对输血技术的掌握程度及处理方法1、疑难血型的鉴定流程，输血原则及对疑难血型报告处理2、对输血不良反应的处理流程3、急性配合性输血的处理原则（相容即可输注）4、稀有血型的输血原则（临床输血技术规范第十条对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。） 中国输血杂志2014年第27卷第1期首篇文章刊登了,血型检测及报告处理原则,在血型检测中我重点与在座的各位讨论一下一些疑难血型的鉴定及输血原则输血科主要实验内容：1、血型鉴定ABO血型、Rh(D)血型（ Rh(D)阴性患者0.3%、疑难血型比率应在1%以上）2、抗体筛查3、交叉配血,疑难血型检测,疑难血型类型1、ABO血型鉴定出现正反定型不符（要查找原因：存在自身抗体、异型血输注、同种抗体）2、与先前血型鉴定结果不一致3、弱凝集、混合凝集或其他情况难以准确判定结果4、与ABO同型血液交叉配血试验不相合5、不符合一般遗传规律6、 Rh(D)血型检测（D弱、直抗阳性造成的假阴性、检测流程、输血原则、血型报告怎样发出）,疑难血型报告的发放,对于临床血型报告的发放疑难血型报告：对于正反定型不一致；与先前血型鉴定结果不一致；弱凝集、混合凝集或其他情况难以准确判定结果；与ABO同型血液交叉配血试验不相合；不符合一般遗传规律的患者血型报告应慎重，如果不能明确血型的，应在患者血型栏填写疑难血型，建议患者疾病康复后进一步复查，从而避免输血纠纷的发生。Rh(D)阴性报告：应按Rh(D)阴性检测标准检测，科室进行讨论后再发。,临床遇到的典型病例,病例一某某患者之子：出生2小时，母亲Rh(D)阴性血，怀孕期间在基层医院曾经输注Rh(D)阳性血，新生儿送血型检测，玻片法及试管法检测不凝集，微柱凝胶检测有拖尾现象，患者直抗阳性，怀疑是抗体遮盖引起的假阴性，后送血液中心进一步检测，也怀疑抗体遮盖引起的假阴性，但未出血型报告，根据临床输血原则，建议临床输血时输注Rh(D)阴性血液，这里并不是说输血问题，而是考虑新生儿血型报告怎样发放的问题。,临床遇到的典型病例,血型卡反应格局,血型卡反应格局,临床遇到的典型病例,病例二 患者 范某某 男 23溶血性贫血患者 正定型AB型，反定型O型，直接抗人球蛋白实验阳性（IgG+C3d型），间接抗人球蛋白实验阳性，血清中检测到温自身抗体。考虑直抗阳性干扰正定型；ZZAP法(二硫苏糖醇和木瓜酶)处理患者红细胞后，正定型结果呈O型。考虑患者近日曾输血，血型结果仅供参考。,临床遇到的典型病例,病例三 巩某某 女 57岁 患者正定型呈AB型但与抗-B试剂凝集减弱怀疑亚型，后送血液中心进一步鉴定，患者直抗阴性、间抗阴性患者血型为AB型（B亚型），血清中测到不规则抗B,如需紧急输血建议输注O型洗涤红细胞和AB型血浆综合以上病例在血型检测报告发放时一定按流程审核后方可发出，以避免造成纠纷；,特殊情况紧急抢救输血,中国输血杂志2014年第27卷第1期首篇文章刊出了推荐方案符合 ABO 疑难血型判定提示内容和紧急抢救输血指征的患者，应立即启动 推荐方案程序。 由经治医师或值班医师请示上级医师同意后，填写紧急抢救输血申请单，报医院医务管理部门审批或总值班备案，并向输血科（血库）提出紧急抢救输血要求。特别紧急时先电话申请，随后补交紧急抢救输血申请单。,特殊情况紧急抢救输血推荐方案, 经医务管理部门审批或总值班备案后，医师填写紧急抢救输血治疗知情同意书，征得患者或其亲属同意后，医患双方在紧急抢救输血治疗知情同意书上签字，并保存在患者病历中。患者不能表达本人意愿且无亲属时，报医院授权人签字同意后保存在患者病历中。 血液输注首选O型红细胞，须进行主侧交叉配血；血浆输注应选用AB型。,特殊情况紧急抢救输血推荐方案, 抢救输血过程中由经治科室医护人员负责监控，一旦发现患者出现输血不良反应，应立即停止输血并予以紧急处置，病历中需详细记录。必要时请输血科紧急会诊。 输血完毕，经治科室医护人员应继续观察 30 分钟，详细填写输血病程记录和护理记录。 在患者紧急抢救输血过程中，输血科（血库）应继续对患者 ABO 血型做进一步鉴定，尽快确定患者 ABO 血型。,特殊情况紧急抢救输血推荐方案,7、患者 ABO 疑难血型确认后，若需继续输血治疗，应重新抽取患者血标本进行交叉配血试验，并遵循以下原则输血： 交叉配血试验阴性者，可输注与患者 ABO 同型红细胞； 交叉配血试验阳性者，应继续输注 O 型红细胞； 尽早输注与患者 ABO/RhD 血型同型血小板。,交叉配血实验不合或/和抗体筛查阳性患者紧急抢救输血,被抢救患者交叉配血不合或/和抗体筛查阳性，但此时输血科（血库）没有 时间或没有条件给患者做进一步鉴定工作，应立即启动交叉配血不合或/和抗 体筛查阳性患者紧急抢救输血推荐方案。 首先筛选与患者相同血型且交叉配血试验阴性的供者红细胞输注；无法 满足供应时可筛选 O 型且主侧交叉配血试验阴性的供者红细胞输注。如果患 者红细胞的直接抗球蛋白试验阳性，则与供者主侧交叉配血试验阴性即可输注。 血浆输注应首选与患者 ABO 血型同型血浆；无法满足供应时可选择 AB 型血浆输注。,交叉配血实验不合或/和抗体筛查阳性患者紧急抢救输血, 交叉配血不合或/和抗体筛查阳性患者的紧急抢救输血申请、审批等程序，可参照ABO 疑难血型患者紧急抢救输血推荐方案中 1、2 项、4、5 项进行。 在紧急抢救输血过程中，有条件的输血科（血库）应继续对患者交叉配血不合原因开展相关试验，包括对抗体性质做进一步鉴定，或通过当地红细胞血型参比实验室尽快查明原因；原因明确后应积极联系所属辖区采供血机构提供该患者所需要的血液成分，得到供应后仍作为首选给予患者输注。 对已输入大量 O 型红细胞的患者，如果查明原因后仍需继续输血治疗，可参照ABO 疑难血型患者紧急抢救输血推荐方案中第 7 项内容进行。,方案中未明确提及的问题,1、对于Rh(D)阴性患者而患者血清中检出抗-D抗体的患者血液输注未明确指出;2、(3)交叉配血不合或/和抗体筛查阳性患者的紧急抢救输血申请、审批等程序，可参照ABO 疑难血型患者紧急抢救输血推荐方案中 1、2 项、4、5 项进行; 临床碰到这样的患者就需要非常慎重怎样进行血液输注要根据患者具体情况进行输血。,严格的管理是安全输血的保证,医院一定要成立临床输血管理委员会科室要有质量管理小组定期对科室工作进行检查建立保证输血安全的医院输血质量管理体系（不单纯针对输血科，要面向全院）科室所有操作都有统一的要求科室有严格试验流程和操作规程才能保证输血安全；,实验室室内质控,标本核对、接收及鉴定,血型标本,配血标本,产前溶血标本,正定型 （玻片法）,正反定型、不规则抗体 （微柱法）,复核血型 （玻片法）,复核申请单 统计用血量,正反定型、不规则抗体 （微柱法）,IgG效价测定 （微柱法）,打印汇总表核对标本信息,填写实验记录和标本保存记录,输血科的管理地位,利用质量管理工具规范输血流程规避输血风险,在12年三级医院复审、13年优质医院评价检查中对输血科的工作检查非常细致，从管理制度、流程、质量管理体系的建立、怎样持续改进提高、提了很多要求；同时要求科室根据实际情况汇报临床输血管理的PDCA案例,输血科临床输血申请单之PDCA案例提高临床输血申请单合格率,PDCA案例：提高输血治疗病程记录的完整性PDCA循环工作法:也称戴明环,用4个阶段、8个步骤来展示反复循环的工作程序,计划（Plan）,分析原因目标设定对策拟定,分析原因研究方法,提高入档前临床输血申请单的合格率 头脑风暴、鱼骨图 柏拉图,临床输血申请单合格率现状调查,P1-1,临床输血申请单不规范填写项目调查,P1-2,1. 申请医师填写不规范:（1）申请医师对输血申请单规范填写的重要性认知不够。（2）申请医师对输血申请单填写有足够认知,但是填写过程不规范,采集病史过程中有效,但是忘记填写或者填写不规范;申请医师忘记签名;或者医师签名不规范。2. 申请医师对患者输血前必检项目执行不规范：（1）输血前只送检交叉配血标本，未送血常规和入院生化系列血标本。（2）输血前入院系列医嘱齐全，但执行力度不够，像标本未及时采集。3.特殊情况,如临床输血抢救危急病重病人，紧急状况下有入院系列检查漏检或者输血后补检;新生儿抽血困难。4. 本科室人员对申请单填写不规范（1）收检人员签字不规范。（2）收检人员签字不及时。（3）检验者检验结果的录入不规范，如忘记某些项目的录入，如不规则抗体筛查结果，或者血型漏盖章。5. 标本送检人员对临床输血单规范填写的重要性认知及执行力度不够,如送检人员漏签字或者不签字。,认知度,申请医师,收检人员,送检人员,执行力,特殊情况,监管力,申请医师,送检人员,急症危重病人输血,新生儿输血,医院制度,输血科质量安全管理小组,临床输血申请单规范填写,分析原因-鱼骨图,P1-3,根本原因分析柏拉图（80/20）,100%,P1-4,96%,90%,82%,70%,目标设定,通过分析导致手术切口感染的原因, 及时采取措施,达到有效控制感染的目的,降低手术切口感染的发生率。,临床输血申请单合格率提高3%确保临床输血申请单入档前合格率100%,P2,3%,提高临床输血申请单拟定措施,一. 加强宣传力度和培训学习，提高申请医师对输血申请单规范填写重要性的认知。 二. 反复核查，每日核对，电话追踪，提升申请医师送检人员收检人员的执行力。 三. 加强督导检查，加大对临床输血申请单的规范书写 的监管力度。,P3,一、加强宣传力度和培训学习，提高医疗人员 对输血申请单规范填写重要性的认知。,D1,申请单的收取认真核查其规范性,不合格者电话追踪督促其重新规范填写,每日核算血量时再次认真审核申请单,对于化验结果滞后的挑出明日再复查，电话追踪结果直到合格,二.反复核查，每日核对，电话追踪，提 升申请医师送检人员收检人员的执行力。,D2,