严重创伤病人的麻醉ppt.ppt

严重创伤病人的麻醉 Anesthesiaforseveretrauma 概述 严重创伤病人病情复杂 剧变对病情严重程度进行正确评估 仔细了解各系统与器官的功能状态术前采取相应治疗措施增强生命器官功能尽量选用病人能承受的麻醉术和麻醉药麻醉全程进行必要监测 并随时纠正生命器官活动异常积极防治术后并发症 严重创伤病人的病情特点 病情紧急病情严重病情复杂疼痛剧烈饱胃 严重创始病人的病情评估 一 ASA病情评估分级 1963年ASA根据病人病史 体格检查及实验室资料 将病人分为五级 二 闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型 1格拉斯哥昏迷记分法 Glasgowcomascoresscale GCS 1974年美国Glasgow医学院的Teasdale和Jennett二人提出的脑外伤的昏迷记分法 即GCS 主要根据睁眼 Eyeopening 语言 Verbalresponses 运动 Motorresponse 三方面能力进行记分 2伤情分型根据GCS记分进行伤情分型轻型 13 15分 意识障碍在20min以内 中型 9 12分 意识障碍在20min至6h 重型 3 8分 判定昏迷的标准 不能睁眼 不能说出可以理解的言语 病人不能按吩咐动作去作 但应排除来自酗酒 服大量镇静剂 癫痫持续状态所致的 GCS评分 EyeopeningSpontaneous4Tovoice3Topain2None1 VerbalresponsesOriented5Confused4Inappropriatewords3Incomprehensiblewords2None1 MotorresponseObeyscommand6Localizespain5Withdraws pain 4Flexion pain 3Extension pain 2None1 三 创伤评分 Traumascoresscale TS 1 是一种从生理学的角度来评价损伤严重性的数字分级方法 观察指标包括人体对创伤的生理和病理生理反应 主要根据呼吸系统功能 呼吸频率 有无呼吸困难 循环系统功能 收缩期血压 毛细血管再充盈情况 中枢神经系统功能 意识状态 TS A B C D E A GCS评分换算成五级评分 GCS 14 15为5分 11 13为4分 8 10为3分 5 7为2分 3 4为1分 B 呼吸频率 次 分 20 24为4分 25 35为3分 35为2分 90mmHg为4分 70 89mmHg为3分 50 69mmHg为2分 0 49mmHg为1分 无脉搏为0分 E 毛细血管再充盈试验 正常 2s以内 为2分 延迟 2s以上 为1分 无反应为0分 TS为14 16分者 生理变化小 存活率高达96 1 3分者 生理变化很大 死亡率超过96 4 13分者 生理变化明显 救治效果显著 四 CRAMS评分1982年Gormican用循环 Circulation 呼吸 Respiration 腹部 abdomen 包括胸 运动 Motor 和语言 Speak 五个参数的英文字头 即CRAMS为名建立了CRAMS评分 后经Clemmer修订并提出分值 7的伤员属轻伤 死亡率为0 15 6者为重伤 死亡率为62 值参数循环 Circulation 2毛细血管充盈良好或血压 100mmHg 收缩压 1毛细血管充盈迟缓或血压85 99mmHg 收缩压 0无毛细血管充盈或血压 85mmHg 收缩压 呼吸 Respiration 2正常1不正常0无胸腹部 Thoraxandabdomen 2胸腹无压痛1胸腹有压痛0腹肌紧张 胸或胸腹部穿透伤运动 Motor 2正常1有疼痛反应无反应或体位固定语言 Speak 2正常1答非所问0无或单音节 五 严重创伤病人生命器官功能不全的评估 1心脏功能估计按病人活动能力和耐受性估价心脏病的严重程度 目前常采用纽约心脏病学会 NYHA 四级分类法 I II级病人进行一般麻醉和手术安全性应有保障 III级病人经术前准备与积极治疗使心功能获得改善 增加安全性 IV级病人麻醉和手术的危险性很大 2肺功能估计 1 呼吸困难程度分级呼吸困难程度分级分级依据0无呼吸困难症状I能根据需要远走 但易疲劳 不愿步行II步行距离有限制 走一或二条街后需要停步休息III短距离走动即出现呼吸困难IV静息时也出现呼吸困难 2 简单测试肺功能储备的方法 测胸腔周径法4cm 测吹火柴试验15cm 3 肺功能测验肺功能测验项目正常值高度危险值肺活量 VC 2 44 3 47L45mmHg 3 肝功能估计表肝功能不全评估分级项目轻度中度重度血清胆红素 umol L 40血清白蛋白 g L 3528 356脑病分级无1 23 4每项异常的记分1分2分3分手术危险性估计小中大按表累计计分 1 3分者为轻度肝功能不全 4 8分为中度不全 9 12为重度不全 肝病合并出血或有出血倾向时 提示已有多种凝血因子缺乏或不足 当凝血酶原时间延长 凝血酶时间延长 部分凝血活酶时间显著延长 纤维蛋白原和血小板明显减少 提示已出现DIC和纤维蛋白溶解 表示肝已坏死 禁忌作任何手术 4肾功能估计表肾功能损害程度分类测定项目正常值轻度中度重度24h内生肌酐清除率 ml min 80 10051 8021 50 20血尿素氮 mmol L 1 79 7 147 5 14 2814 64 2525 35 35 7 5 失血量的估计表失血程度与分型项目分型IIIIII呼吸抑制无轻度严重血气分析正常PaO2 PaCO2 PaO2 PaCO2 血压无变化下降测不出中心静脉压正常或 脉搏正常或 增快显著增快尿量正常降低无尿意识状态清醒定向障碍昏迷失血量估计30 50 麻醉前急救及治疗 1 确保气道通畅及供氧2 确保静脉路通畅及迅速补足血容量3 纠正代谢性酸中毒4 解除病人疼痛5 监测 1 严重创伤病人监测的原则是 不能延误病人救治 能及时了解病人生命器官功能状态 对及时调整治疗计划有指导作用 能对病人预后作出估计 四 麻醉处理原则 1 术前应给适量止痛 镇静药 消除病人紧张及恐惧 应用原则 不使血压降低 不抑制呼吸 对已昏迷或垂危病人只应用抗胆碱药 对处于休克状态病人 最好是小量 分次静脉给药 2 麻醉选择应根据病人情况 手术要求选用局部麻醉 椎管内麻醉或全身麻醉 3 麻醉诱导麻醉诱导的关键之一是必须首先控制呼吸道 防止胃内容物反流和误吸 可采取下列措施 放置粗胃管吸引 使用H2组胺受体阻滞药 如西眯替丁 表面麻醉清醒气管插管 气管插管应结合压迫环状软骨法进行 并由技术熟练者操作 4 麻醉维持低血容量休克病人对全麻药的耐量减少 无论吸入 静脉或静吸复合用药仅需小量就足以维持麻醉 如辅以肌松药用量可更少 创伤病人的麻醉方法必须掌握多种麻醉药复合的平衡麻醉原则 5 肌松药在严重创伤休克病人中