带蒂包皮片尿道成形术知情同意书

精品文档 1欢迎下载 蒂包皮片尿道成形术知情同意书蒂包皮片尿道成形术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病区 床号 病历号 术前诊断 拟行手术 疾病介绍和治疗建议 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有前尿道狭窄前尿道狭窄 需要在 麻醉下进行带蒂包皮片尿道成形术带蒂包皮片尿道成形术 男性尿道为自尿道口约长 17 20cm 其中尿生殖膈下层筋膜至尿道外口 为前尿道 包括尿道悬垂部和尿道球部 约长 11 14cm 男性尿道狭窄是泌 尿外科常见病 按其原因可分为先天性 炎症性和外伤性三类 由于炎症 损伤或先天性病变 前尿道可有不同程度 不同范围的狭窄 有时尿道局限性狭窄引起继发性感染或尿瘘形成 使尿道狭窄病变进一步加 重 严重的尿道狭窄可致上尿路积水和肾功能损害 在尿道狭窄部的近段及 周围组织中常有炎症存在 有些病例可并发尿道周围炎 脓肿 甚至形成尿 道瘘 由于尿道狭窄病变的复杂性 目前尚无单一或标准的治疗术式 尿道狭 窄治疗方法的选择应取决于狭窄病因 部位 程度 长度及并发症等 尿道 狭窄治疗目的是 解除梗阻 形成均一的尿道腔 保存尿道长度 避免阴茎 下曲 保存勃起及射精功能 尿道远端较为长段狭窄 带蒂包皮片尿道成形术是主要治疗方法之一 手术潜在风险和对策 手术潜在风险和对策 医生告知我 我们虽然他们竭尽全力救治并解除患者的病痛 但仍难避免 如下带蒂包皮片尿道成形术带蒂包皮片尿道成形术可能发生的风险 有些不常见的风险可能没有在 此列出 具体的手术术式根据患者的术中具体情况有所不同 医生告诉我 我们可与患者的医生讨论有关患者手术的具体内容 如果我 我们有特殊的问题可与患者的医生讨论 1 我 我们承认医疗风险的客观性 医学的局限性和人的失误天性 2 我 我们理解任何手术麻醉都存在风险 麻醉意外及其相关内容见麻 醉科术前交待 3 我 我们理解任何所用药物都可能产生副作用 包括轻度的恶心 皮 疹等症状到严重的过敏性休克 甚至危及生命 4 我 我们理解此手术可能发生的风险 1 心脑血管意外 心律失常 心肌梗死 心衰 心跳骤停 脑梗和重 要器官栓塞 危及生命 严重者术中死亡 2 术中大出血 失血性休克 可致死亡 需输血挽救生命 可能出现 与输血相关的问题 详见 输血或血液制品治疗知情同意书 3 依据手术需要 可能需延长或改良切口 4 术中周围脏器损伤 如包皮 尿道 阴茎海绵体 阴茎皮肤 血管 神经等 5 术中发生阴茎海绵体 阴茎血管及血管损伤 出血 导致术后性功 能障碍 阴茎下弯 需要进一步外科处理 6 术中发生尿道海绵体及血管损伤 出血 导致术后尿道再次狭窄或 精品文档 2欢迎下载 闭塞等 发生排尿 排精障碍 阴茎下弯 需要进一步外科处理 7 受限于当前医学诊断技术 水平 根据术中所见具体情况 可能需 要改变术式 包括 改行其他移植物尿道成形术式等 不同术式导致不同 手术预后 8 若改行其他移植物尿道成形术 需在患者自体切取阴茎皮瓣 皮片 皮岛或膀胱 颊粘膜等组织成形尿道 9 术中依据具体病情需行请求病理医师紧急会诊 而要求术中冰冻手 术中冰冻切片检查 如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入 以石 蜡切片结果为准 可能需要行二次手术 相关事项详见 手术中冰冻切片检 查知情同意书 10 术中血压剧烈波动 导致脑损伤 术后病人产生脑功能障碍 甚 至出现植物状态 11 术中因病灶或患者健康的原因 终止手术 12 术后尿道吻合口瘢痕收缩致吻合口狭窄 梗阻 吻合口瘘 或皮 片坏死 可发生梗阻或尿漏 长期不愈 需多期手术处理 13 术前尿道狭窄导致下尿路梗阻 感染加之年龄 精神状态等因素 膀胱储尿 排尿功能障碍 甚至继发性上尿路梗阻等并发症 术后不能恢复 正常 14 术后排尿困难等症状改善不明显甚至加重 需尿道扩探术 长期 留置尿管或膀胱造瘘管等进一步外科处理 15 患者留置导尿管 可反复出现睾丸炎或附睾炎 16 术后切口血肿 裂开 感染等导致手术失败而复发狭窄 或愈合 延迟 甚至不愈合 需多期手术处理 17 术后伤口瘢痕形成 术后切口周围 可能出现感觉减退 麻木 疼痛等 18 老年病人 器官储备功能下降 术后发生多器官功能衰竭 心 肺 肝 肾 应激性溃疡 DIC 等严重并发症 危及生命 术后胸腔积液 肺不张 膈下积液 继发脓肿 19 术后感染 腹腔内 泌尿系 肺部等 电解质紊乱 重者可出现 败血症 脓毒血症 重者可能因多器官衰竭而导致病人死亡 20 术后深静脉血栓形成 引起相应的临床表现 重者可因肺梗塞等 危及生命 21 术后肝肾功能不全甚或功能衰竭 需血液透析治疗等进一步处理 22 患者合并其他内科疾病 手术中或术后可能出现原有内科疾病加 重 23 其他无法预见的意外情况 严重者甚至导致病人留有严重后遗症 或者死亡 4 患者需使用一次性手术器械 自费药品 患者术后可能病情加重需要 回重症监护病房 ICU 继续救治 费用高 5 我 我们理解如果患者患有高血压 心脏病 糖尿病 肝肾功能不全 静脉血栓等疾病或者有吸烟史 以上这些风险可能会加大 或者在术中或术 后出现相关的病情加重或心脑血管意外 甚至死亡 6 我 我们理解不遵从医疗建议的可能后果 精品文档 3欢迎下载 7 我 我们理解术后如果患者的体位不当或不遵医嘱 可能影响手术效 果并导致术后并发症 特殊风险或主要高危因素 特殊风险或主要高危因素 我 我们理解根据患者个体的病情 患者可能出现以下特殊并发症或风险 一旦发生上述风险和意外 医生会采取积极应对措施 医生陈述 医生陈述 我们已经告知患方将要进行的手术方式 此次手术及术后可能发生的并 发症和风险 可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术相关问 题 我们已经解释了上述手术 特殊医疗操作 而且向患方提供了充足的提问 机会 绝无隐含对该手术结果的保证或担保 患方表示已经理解并同意了该 项手术 医生签名