化脑新本科

化脓性脑膜炎（Purulent meningitis） 授课对象：本科广西医科大学第一附院儿科教研室刘 敏,授课老师：刘敏职称：讲师专业：主修小儿神经系统疾病。,重点和难点,化脓性脑膜炎的临床表现及脑脊液特点化脓性脑膜炎并发症的临床特点化脓性脑膜炎治疗原则,定义,小儿、尤其婴幼儿时期常见的由化脓性细菌所致的中枢神经系统感染性疾病。,致病菌 ETIOLOGY,脑膜炎双球菌 Neisseria meningitidis 流感嗜血杆菌 Hemophilus influenzae 肺炎链球菌 Streptococcus pneumoniae,The first 3 month 肠道革兰阴性杆菌 Gram-negative enteric bacilli 金黄色葡萄球菌 Staphylococcus aureus B组溶血性链球菌（国外） Group B streptococcus,3 month6yr 大龄儿童,(二)机体的免疫与解剖缺陷(The risk factors):Lack of immunity: infants, ImmunodeficiencyCongenital or acquired CSF leak: basal skull fracture neurosurgical procedures congenital malformation,发病机制 PATHOGENESIS,各 种 化 脓 性 细 菌,脑脊膜膨出颅骨骨折头颅外伤,皮 肤 粘膜消化道 脐部 症呼吸道 炎,中耳炎乳突炎,症出 血肿 血死炎渗 充水 出坏脑实质 蛛网膜 软脑膜脑 膜,当脑膜间桥静脉炎症栓塞 脑水肿 纤维阻塞 CSF循环 当室管膜炎症渗出蛛网膜粘连萎缩CSF吸收 颅N受侵犯,接种,血液菌血症,直接蔓延,硬脑膜下积液 颅内 高压 脑 积 水,失明 面瘫,病理 PATHOLOGY,中枢神经系统脑膜的解剖及脑脊液的循环,化脑的病理变化： 软脑膜及蛛网膜炎、表层脑组织的炎 症反应。血管病变、脑实质损害， 脑室管膜炎、脑积水、颅神经受累。,exudation and infarction,thrombosis and infarction,临床表现 CLINICAL MANIFESTATIONS,（一）发病：大多急性起病Bacterial meningitis is characterized by a sudden onset.,(二) 全身感染中毒症状 manifestation of systemic infection,2岁：发热、畏寒、面色不好、精神萎靡 瘀斑、皮疹3个月-2岁：同上新生儿及3个月以下的小婴儿： 激惹、不安、凝视、拒食、 “五不”症状,（三）神经系统表现：Manifestation of nervous system,1、脑膜刺激征(Meningeal irritation )：2岁：颈抵抗 cervical rigidity 克氏征 Kernig sign 布氏征 Brudrinski sign3个月-2岁：可出现脑膜刺激征。新生儿及3个月以下的小婴儿： 脑膜刺激征不明显。,2、颅内压增高表现 Increased intracranial pressure 2岁：头痛 headache 呕吐 vomiting 视乳头水肿 papilledema (more chronic process).,3个月-2岁： 前囟隆起 bulging fontanel 头围增大 increased head circumference 颅缝裂开 widening of the sutures 用手打头、摇头，哭声尖锐 新生儿及3个月以下的小婴儿：同上。 严重者可引起脑疝 herniation,3、惊厥 Seizures focal or generalized convulsion4、意识障碍 Alternations of mental status irritability, lethargy, stupor, coma. 5、局灶体征 cranial nerve palsies focal sensory and motor deficits,并发症和后遗症 COMPLICATIONS AND SEQUELAE,硬膜下积液： subdural effusion经恰当治疗后，发热仍持续不退，或脑脊液已好转，热退后又复升。出现颅高压表现。颅骨透照试验（+）。脑CT检查可协助诊断。硬膜下穿刺液体2ml，蛋白0.4g/L可确诊，重症者可为硬膜下积脓。,脑室膜炎 ventriculitis：多见于治疗不及时的患儿。患儿在治疗中发热不退、惊厥频繁、意 识障碍不改善。CT扫描见脑室稍扩大。脑室穿刺脑室液白细胞数 50106/L，糖1.6mmol/L，蛋白0.4g/L，即可诊断。,脑性低钠综合征,脑积水hydrocephalus,Hydrocephalus on CT,各种神经功能障碍： 神经性耳聋、智低、癫痫、视障、行为 异常。,实验室检查 EXAMINATION OF EXPERIMENT,(一)脑脊液： 外观浊，压力增高； 白细胞总数显著增多达1000106/L以上 ， 以中性粒细胞为主； 蛋白质含量增多，多在1g/L以上； 糖含量显著降低，常10 降低 降低 可发现致病菌 明显增高 结 脑 较高,阻 数十数 增高，阻 涂片，抗酸 塞时低 毛玻璃 + 百淋巴为主 塞时更高 降低 降低 杆菌，培养结 核菌可阳性， PPD抗体可阳性 病 脑 正常或 正常数百 正常或 病毒抗体 稍高 清 + 淋巴为主 稍高 正常 正常 阳性 病毒培养时 有阳性,治疗 TREATMENT,(一)抗生素治疗 ANTIBIOTICS1.治疗原则： 选药原则对病原菌敏感 在CSF中浓度高 能快速杀菌到无菌化用药早、剂量足、静脉用药、疗程够，能较高浓度透过血脑屏障的药物，杀菌剂为首选。,2.病原菌未明确时的初始治疗 Initial antibiotic therapy (Empiric choice) 头孢三嗪（100mg/kg.d) ceftriaxone 头孢噻肟 (200mg/kg.d) cefotaxime 或加用氨苄西林,3.病原菌明确后的治疗及疗程：参照药敏结 果选药,治疗化脓性脑膜炎的抗生素选择,病原菌 推荐的抗生素 流感嗜血杆菌 氨卞青霉素（200mg/kg.d） 三代头孢菌素 肺炎链球菌 三代头孢菌素、青霉素- G 脑膜炎双球菌 青霉素-G 新生儿脑膜炎 三代头孢菌素、氨卞青霉素、 万古霉素、利福平,4、疗程Duration of antibiotic therapy ： 病原菌不同，疗程的长短有差别。,5、停药指标： T正常1W以上，症状消失；CSF中WBC20106/L，且90以上为单核cell，糖和蛋白恢复正常或接近正常；病原学检查（）。,(二)激素应用 Corticosteroids,(三)其他对症支持治疗 Supportive care1.保证水、电解质平衡2.退热、止痉、抗休克3.降颅压、利尿、防脑疝,（四）并发症治疗 Treatment of complication硬膜下积液 少量不处理；量大可穿刺放液；迁延不愈需外科手术引流。脑室管膜炎 侧脑室穿刺+脑室内抗生素注入脑积水 手术治疗,展望,开发有效对抗耐药的肺炎链球菌菌株的抗生素进一步发展和检测能有效减少后遗症发生的辅助治疗方法疫苗的开发,Questions:What are the Purulent Meningitis symptoms