最新儿科新生儿呼吸窘迫综合征朱敏丽

新生儿呼吸窘迫综合征 (Neonatal Respiratory Distress Syndrome, NRDS),温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院 新生儿科 朱敏丽,目的与要求,掌握新生儿肺呼吸窘迫综合征的临床表现及鉴别诊断熟悉本病的辅助检查、治疗及预防了解新生儿肺呼吸窘迫综合征的病因及发病机理,定义病因和发病机制临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防,定 义,NRDS:又称新生儿肺透明膜病（hyaline membrane disease HMD），多见于早产儿原因:肺缺乏表面活性物质（pulmonary surfactant PS）表现:生后不久（6h内）出现呼吸窘迫并呈进行性加重病理:肺泡壁附嗜伊红透明膜和肺不张,胎龄愈小，发病率愈高,NRDS发病与胎龄关系,定义病因和发病机制临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防,PS缺乏是NRDS的根本原因PS产生PS成分PS作用NRDS的发病机制,病因和发病机制,PS的产生 由肺泡型上皮细胞合成、释放 孕1820周开始产生，缓慢增加，3536周迅速增加,达肺成熟水平,PS成分,病因和发病机制,PS作用 PS覆盖在肺表面，降低其表面张力，防止呼气末肺泡萎陷，以保持功能残气量（FRC），稳定肺泡内压和减少液体自毛细血管向肺泡渗出,PS作用,PS正常吸气末：呼气末：,PS缺乏吸气末：呼气末：,呼气肺泡半径肺泡塌陷肺不张 气体交换面积表面张力,缺氧、酸中毒肺血管痉挛右心压力血液分流紫绀,毛细血管和肺泡渗透性血浆外漏纤维蛋白沉积在肺表面肺透明膜,呼吸困难,发病机制,表面活性物质缺乏,动脉导管和卵圆孔,其他影响因素,NRDS的发病率与胎龄或体重成反比。 60/min)呼气呻吟发绀胸廓扁平，呼吸音弱恢复期易出现PDA3天后病情将明显好转,生后12h出现呼吸窘迫，不考虑此病。足月儿RDS增多选择性剖宫产增加。起病稍迟，症状可能更重，易并发PPHN，PS效果差。少数患儿SP-A或SP-B基因变异或缺陷，PS不能发挥作用,临床表现,动脉导管开放（PDA）恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降导管水平的左向右分流喂养困难，呼吸暂停，酸中毒心率增快或减慢，心前区搏动增强,水冲脉胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂音严重者可出现左心衰竭,定义病因和发病机制临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防,实验室检查,胸片,X线检查 特征性 动态变化,I级：两肺野普遍透亮度降低（充气减少），可见均匀散在的细小颗粒（肺泡萎陷）和网状阴影（细支气管过度充气）II级：可见支气管充气征（ air bronchogram ），延伸至肺野中外带III级：病变加重，肺野透亮度更加降低，心缘、膈缘模糊IV级：整个肺野呈白肺，支气管充气征更加明显，似秃叶树支,Normal Chest,NRDS（小肺、网状颗粒影）,White lung with air bronchogram is visible bilaterally,定义病因和发病机制临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防,鉴别诊断,湿肺(wet lung)B族链球菌肺炎( group B streptococcal pneumonia)胎粪吸入综合征（Meconium aspiration syndrome）膈疝(diaphragmatic hernia),湿 肺（wet lung）,1. 足月剖宫产2. 自限性，通常在生后48小时内好转。3.斑点状云雾影，可见叶间积液,湿 肺(wet lung),B组链球菌肺炎,肺部表现与RDS不易区分,1.有感染高危因素2.机械通气时所需 参数较低3.病程与RDS不同4.抗生素治疗有效,胎粪吸入综合征,1.足月或过期产儿2.胎儿宫内窘迫，窒息史, 羊水胎粪污染3.指甲和皮肤胎粪污染,胎粪吸入综合征,肺过度通气肺气肿肺不张,膈疝（diaphragmatic hernia）,膈 疝,阵发性呼吸急促及发绀腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失,可闻及肠鸣音X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位,定义病因和病理机制临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防,治 疗,一般治疗氧疗和辅助通气PS替代疗法关闭动脉导管,保温 置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上，保持皮肤温度36.5；监测体温、呼吸、心率、血压和血气保证液体和营养供应,一般治疗,纠正酸中毒保持气道通畅，必要时进行正压通气，纠正呼吸性酸中毒保证通气的条件下，剩余碱（BE）负值6时，需用碱性药， 计算公式：5%碳酸氢钠ml数= -BE体重0.5BE负值6时，去除病因（改善循环、纠正低氧血症或贫血等） 合理应用抗生素根据肺内继发感染的病原菌（细菌培养和药敏）应用相应抗生素治疗,方式鼻导管面罩头罩吸氧监测FiO2、PaO2：防止氧中毒（BPD、ROP）目标维持PaO25070mmHg和TcSO290%95%,氧 疗,持续气道正压（CPAP）,作用呼气末增加气体存留，FRC增加，防止呼气时肺泡萎陷，提高氧合及减少肺内分流指征（有自主呼吸患儿，当PaCO260mmHg时）FiO20.4时，PaO250mmHg或TcSO290%（有紫绀型先心病除外）,持续气道正压（CPAP）,方法 可经鼻塞、面罩或气管插管初调参数 鼻塞 CPAP 5cmH2O ，FiO2 0.4参数调节幅度CPAP 12cmH2O/次 ，最高可达8cmH2OFiO2 0.05/次 ，最高可达0.8,持续气道正压（CPAP）,维持血气PaO2 5080mmHg 或TcSO2 90%97%PaCO260mmHg撤离指征FiO20.4及CPAP 3cmH2O时，PaO2 60mmHg或TcSO2 92%CPAP多适用于轻、中度RDS患儿，若其TcSO2或PaO2已符合上呼吸机指征者，尽早给予机械通气治疗,常频机械通气（conventional mechanical ventilation ）,指征FiO2=0.6时，PaO250mmHg或TcSO285%（紫绀型先心病除外）PaCO26070mmHg伴pH值7.25严重或常规治疗无效的呼吸暂停初始参数 PIP 2030cmH2O，PEEP 46cmH2O，RR 2060bpm,Ti 0.30.5s,FR 812L/min,氧疗,常频机械通气,并发症肺气漏慢性肺部疾病（BPD）早产儿视网膜病（ROP）呼吸机相关性肺炎其他：气道损伤、心排血量减少、PDA、IVH等。,HFOV,作用改善肺顺应性，降低呼吸机参数用法一旦确诊尽早应用（生后24小时内）常用PSSurvanta(牛肺)Exosurf (人工合成)Curosurf (猪肺),PS（pulmonary surfactant）替代疗法,固尔苏首个专为新生儿研制的药品,表面活性物质的应用,时间 预防应用：生后即用 治疗应用：最好在生后2小时内，6-12小时可 再用1次，效果更佳使用方法 经气管插管取仰卧位一次性注入气道内 注入后用复苏囊加压通气12分钟 12分钟后症状改善,固尔苏气管内给药后1分钟,5秒5秒5秒,5秒,10秒,50秒,15秒,20秒,25秒,30秒,40秒,固尔苏气管内给药后2-24分钟,PS治疗前 PS治疗后,PS治疗前后的胸片比较,关闭动脉导管,限制液体量吲哚美辛：剂量为每次0.2mg/kg，静脉用药，首次用药后12、36小时可重复1次，共3次布洛芬：首剂10mg/kg po,24小时和48小时后再重复1次，剂量5mg/kg手术结扎,定义病因和病理机制临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防