功能性胃肠病.ppt

功能性胃肠病 西安交大一附院消化科 功能性胃肠病 功能性胃肠病又称胃肠道功能紊乱 是一组胃肠综合症的总称 多伴有精神因素的背景 以胃肠道运动功能性紊乱为主 而经检查排除器质性病变 功能性胃肠病 临床表现 主要是胃肠病 包括咽 食道 胃 胆道 小肠 大肠 肛门 的有关症状 常伴有失眠 焦虑 抑郁 头昏 头痛等其他功能性症状 第一节功能性消化不良 FD 功能性消化不良 是指具有上腹痛 上腹胀 早饱 嗳气 食欲不振 恶心 呕吐等上腹不适症状 经检查排除引起这些症状的器质性疾病的一组临床综合症 症状可持续或反复发作 病程一般规定为超过一个月 FD在功能性胃肠病中最常见 占胃肠病专科门诊患者的50 一 病因和发病机制 尚未十分清楚 可能与以下多种因素有关 1 胃酸的作用 FD患者常有溃疡样或反流样症状 而这些症状被认为与胃酸分泌过多有关 一 病因和发病机制 2 胃十二指肠运动功能异常 放射性核素胃排空研究显示约50 FD患者胃排空延迟 尤其是固体食物排空延迟 近端胃及胃窦运动异常 幽门 十二指肠运动协调失调 一 病因和发病机制病因 3 胃 十二指肠炎和幽门螺杆菌感染 约50 FD患者内镜活检可发现组织学胃炎 HP感染与FD的关系尚存在争论 FD患者胃黏膜HP检出率在43 87 一 病因和发病机制病因 4 精神心理因素 FD患者无一定的性格类型 但亦有报告焦虑 神经过敏抑郁和臆想症较健康者对照或溃疡病及胆囊症疾病对照多见 一 病因和发病机制病因 5 神经激素因素 多数研究表明 血清胃肠激素和其他激素浓度与消化不良症状有明确的关系 有研究证明 FD患者对胃扩张的感觉容量明显低于正常人 即感觉阈值下降表明患者有胃感觉过敏 其机制功能与正常内脏传入 信号在脊髓 脑的水平被放大 产生过强反映有关 一 病因和发病机制病因 6 饮食因素咖啡和茶会加重胃食管反流而致烧心 但在无反流表现的功能性消化不良患者中 两者均无关系 二 临床表现 1 临床特点 1 起病慢2 病程长 数年数月 呈持续性或反复发作 3 常有饮食 精神等诱发因素 二 临床表现 无特征性临床表现 二 临床表现 2 主要症状 1 上腹痛 为常见症状之一 多无规律性 2 上腹胀 为最常见症状 多进餐后加重 3 早饱 嗳气 不少见 4 食欲不振 5 恶心呕吐 较为少见 以上症状常以其中一个或一组症状为主 二 临床表现 3 临床分型 1 动力障碍型 以上腹胀 早饱 嗳气为主 2 溃疡型 以上腹饥饿痛 进餐后或服抗酸剂可缓解为主 3 非特异型 具有上腹痛或上腹胀等症状 三 诊断 1 诊断标准 1 有上腹痛 上腹胀 早饱 嗳气 恶心 呕吐等上腹不适症状 至少持续4周 2 内镜检查未发现胃及十二指肠溃疡糜烂 肿瘤等器质性病变 未发现食管炎 也无上述疾病史 3 实验室 B超 X线检查排除肝胆疾病 4 无糖尿病 肾脏病 结缔组织病及精神病 5 无腹部手术史 三 诊断 2 诊断程序有报警症状和体征 45岁 无报警症状和体征 近期有消化不良症状消瘦贫血呕血黑便吞咽困难可查三常规 肝肾功腹部肿块 黄疸 B超 内镜 血沉检查详细有关检查无器质性病变试探性治疗2 4周对治疗不佳者进一步做有关检查确诊有器质性病变确诊 四 鉴别诊断 胃食管反流 1 有烧心 反酸症状2 胃镜检查有胃食管反流 五 治疗 治疗原则 对症治疗 遵循综合治疗和个体化治疗的原则 无特效药 主要是经验性治疗 五 治疗1 促胃肠动力药 适应症 上腹胀 早饱 嗳气为主要症状的患者 五 治疗1 促胃肠动力药 1 多潘立酮 吗丁啉 是多巴胺受体拮抗剂 不易通过血脑屏障 作用机制 作用食管 胃及近端小肠壁的DA2受体 而增加食管下括约肌张力 促进胃蠕动 改善胃窦与十二指肠的协调运动 促进胃排空 用量及用法 10mgtid餐前30分钟或睡前加服1片疗程 2 8周 药物 2 西沙比利 作用机理 作用于胃肠肌神经丛5 HT4受体增加已酰胆碱的释放 从而增加食管下段括约肌张力及食管蠕动性收缩 增加胃窦收缩 改善胃窦与十二直肠的协调运动 促进胃排空 用法用量 5 10毫克一日三次餐前半小时或睡前加服1片副作用 极少数可致心脏Q T延长 3 莫沙比利 加斯清 作用机理 同西沙比利4 思迈克 作用机理 A可直接兴奋胃肠道平滑肌 B能促进胃肠道腺体分泌 5 舒立启能 作用机理 对消化道运动的兴奋和抑制具有双向调节作用 通过抑制细胞膜钾离子通道产生去极化 从而提高胃肠道平滑肌的兴奋性 另一方面是阻断钙离子通道 抑制钙离子内流 而达到抑制细胞收缩使胃肠平滑肌松弛的目的 用量300mg 600mg 日 疗程为两周 6 泽马可 作用机理 A增加胃肠道动力作用 B刺激肠道分泌 C调节内脏的敏感性 D结合并激活5 HT4受体 五 治疗2 抑制胃酸分泌 适应症 上腹痛为主要症状的患者 五 治疗2 抑制胃酸分泌 一 H2受体拮抗剂1 西咪替丁 甲氰咪瓜 作用机理 能抑制组胺或五肽胃泌素刺激引起的胃酸分泌 使酸度降低 适应症 胃 十二指肠溃疡上消化道出血应激性溃疡胃食管反流性疾病 用量及用法 0 2TID睡前再服0 4疗程 4 6周不良反应 头痛 倦怠 头晕 疲乏 嗜睡 腹泻 腹痛 皮肤潮红 眩晕等反应 偶见肝肾功能受损 男子乳房发育 女性溢乳 阳痿 脱发 药疹 肝肾功能不全慎用 五 治疗 一 H2受体拮抗剂 2 雷尼替丁 呋喃硝胺 为新型H2RA 且为一种高效抗溃疡药 其作用机理同西咪替丁 但作用强5 8倍 用量及用法 150mg bid或睡前0 3口服 五 治疗 一 H2受体拮抗剂 3 法莫替丁 高舒达 作用原理同西咪替丁 其作用强度比西咪替丁大30 100倍 比雷尼替丁大6 10倍 用量及用法 20mgbid或睡前40mg口服 五 治疗 一 H2受体拮抗剂 4 尼扎替丁 其作用机理同西咪替丁 用量及用法 0 15bid 五 治疗 一 H2受体拮抗剂 5 罗沙替丁 其作用机理有抑酸作用 用量及用法 75mgbid或150mg睡前服 五 治疗 二 质子泵抑制剂 作用机理 能特异性地作用于胃黏膜壁细胞 降低壁细胞中的H K ATP酶的活性 从而抑制基础胃酸所刺激引起的胃酸分泌 五 治疗 二 质子泵抑制剂 PPI奥美拉唑 洛塞克 20mgbid qd10mgbid兰索拉唑 达克普隆 30mgqd潘妥拉唑 泰美尼克 40mgqd雷贝拉唑 波利特 10mgqd以上4 8周为一疗程 五 治疗 二 质子泵抑制剂 I PPI 耐信 是奥美拉唑的s 异构体通过特异性的靶向作用机制减少胃酸的分泌 为壁细胞中质子泵的特异性抑制剂 20 40mgqd 五 治疗3 根除HP 对小部分HP 的FD有效 五 治疗4 抗抑郁药 适用于上述治疗欠佳而伴有精神症状明显者可用 常用药 1 三环类抗抑郁药 如阿米替林2 延长和增加5 HT作用 氟西汀 3 抗焦虑药 地西泮阿普唑仑三唑仑 第二节肠易激综合征 IBS 肠易激综合征 概念 指的是一组包括腹痛 腹胀 排便习惯改变和大便性状异常 黏液便等表现的临床综合征 持续存在或反复发作 镜检查排除可引起这些症状的器质性疾病 IBS 是最常见的一种功能性疾病 男女之比1 2中青年多见 一 病因及发病机制 一 胃肠动力学异常 生理情况下 结肠的基础电节律为慢波频率6次 分 以便秘或腹痛为主的IBS患者 3次 分的慢波频率显著增加 这种频率的增加所分布运动加强 肠内容物推进减慢 水分被吸收过多而导致便秘 也可产生痉挛性腹痛 导致腹壁对腹壁扩张产生痛觉的敏感性增多而产生腹痛 一 病因及发病机制 一 胃肠动力学异常 正常人结肠高幅收缩波主要出现在进食或排便前后 与肠内容物长距离推进性运动有关腹泻型 高幅波收缩明显增多 便秘型 高幅波收缩明显减少 用放射性核素显像技术显示 腹泻型IBS 口 盲肠通过的时间较正常人明显增加 而便秘型则相反 一 病因及发病机制 二 内脏感知异常 目前 许多研究观察到IBS病人痛阈降低 对胃肠道充盈扩张 肠肌收缩等生理现象极为敏感 这种异常敏感的生理基础可能是内脏传人神经机制或 和中枢神经系统对传入神经冲动的接受异常所致 研究发现 回肠推进蠕动增加使60 IBS患者而产生腹痛 而健康对照组仅17 一 病因及发病机制 三 精神因素 心理应激对胃肠运动有明显影响 大量调查表明 IBS患者常发生神经质 情绪激动 不安焦虑和抑郁等心理异常 IBS病人的精神因素可概括为3种 1 精神病 抑郁 焦虑等 2 性格异常 忧虑等 3 不良的环境因素 生活 职业等 一 病因及发病机制 三 精神因素 多年研究 多数学者比较一致而肯定的看法是IBS病人症状的出现或加重可能与精神因素有关 精神因素为IBS发病的重要原因之一 精神异常为IBS临床表现之一 一 病因及发病机制 四 其他1 1 3患者对某些食物不耐受而诱发症状加重 饮食不节 食物中纤维素缺乏 食物过敏 一 病因及发病机制其他 四 其他2 肠道气体异常 便秘型IBS 以增多为主 并且肠道气体传递延迟引起腹胀 腹痛 腹泻型IBS 以减少为主 并且肠道气体传递亢进引起腹胀 腹痛 肠道气体异常可能是IBS产生症状的原因之一 一 病因及发病机制其他 四 其他3 感染及菌群失调 最近美国消化疾病周会议对肠道感染后出现IBS症状进行报道 大约有30 的IBS病人有急性肠道感染史 感染治愈后病人肠道处于高动力状态或进行逆蠕动 认为这与平滑肌细胞中环氧化酶 表达增加 治疗增益因子 IBMRNATGFP蛋白表达增加有关 一 病因及发病机制其他 四 其他4 胃肠道激素分泌异常 如餐后胆囊收缩素和胃泌素分泌增加 可伴结肠收缩运动增强 结肠腔内压力明显升高引起腹痛与腹泻 一 病因及发病机制其他 四 其他5 某些疾病常伴有IBS 如胃 十二指肠溃疡 胰腺炎 胆石症及妇科疾病 二 临床表现 临床特征 1 起病隐匿2 症状反复发作或慢性迁延 可长达数年至数10年 3 精神 饮食等因素可诱发使症状复发或加重 二 临床表现 临床表现 最主要的临床表现是 腹痛与排便习惯和粪便性状的改变 二 临床表现 症状 1 腹痛 a 几乎所有IBS患者有不同程度的腹痛b 部位不定 多以下腹和左下腹c 多于排便或排气后缓解2 腹泻 性状 多稀糊状 可稀水或成形软便 也可腹泻与便秘交替发生 多带有黏液 但绝无脓血便 次数 3 5次 日 可10余次 日 二 临床表现 症状 3 便秘 排便困难 粪便干结 量少 呈羊粪状或细杆状 表面附带有黏液 4 其他消化道症状 多伴有腹胀或腹胀感 排便不尽感 排便窘迫症 可有消化不良状 5 全身症状 可有失眠 焦虑 抑郁 昏 头痛等精神症状 二 临床表现 体征 无明显体征 可有腹部压痛 可触及腊肠样肠管 二 临床表现 分型 根据临床特点分为 1 腹泻型 a 每天排便 3次三项中有一项b 稀糊便或水样便或一项以上c 排便急迫感2 便秘型 a 每周排便 3次b 块状或硬便三项中有一项c 排便费力或一项以上3 腹泻便秘交替型 上述症状交替出现 三 诊断与鉴别诊断 一 诊断标准 1986年我国制定的IBS临床诊断参考标准 1 以腹痛腹胀 腹泻或便秘为主诉 伴有全身性神经症症状 症状持续或反复超过3个月 2 一般情况良好 无消瘦及发热 系统检查仅发现腹部压痛 3 多次粪便常规及培养 至少3次 均阴性 粪隐血试验阴性 三 诊断与鉴别诊断 一 诊断标准 4 X线钡灌肠检查无阳性发现或结肠有激惹征象 5 结肠镜示部分患者运动亢进 无明显黏膜异常 组织学检查基本正常 6 血 尿常规正常 血沉正常 7 无痢疾 血吸虫等寄生虫病史 试验性治疗无效 符合上述标准者 一般可以作出诊断 三 诊断与鉴别诊断 二 鉴别诊断 1 以腹痛为主与以下疾病鉴别 A 消化性溃疡 上腹痛 胃镜下检查发现有溃疡 B 胃炎 上腹痛 多与进食有关 胃镜下有改变 C 胃癌 上腹痛 胃镜下发现肿瘤 病理可找到癌细胞 D 胆囊炎 胆石症 上腹痛向右肩放散检查莫菲氏征 B超下有改变可证实 三 诊断与鉴别诊断 二 鉴别诊断 1 以腹痛为主与以下疾病鉴别 e 胰腺癌 B超 CT MRI可发现胰腺增大 CEA CA19 9升高f 脐周痛与肠道蛔虫症鉴别g 下腹痛与泌尿系及妇科疾病鉴别h 腹痛与铅中毒 血卟啉病鉴别 三 诊断与鉴别诊断 二 鉴别诊断 2 以腹泻为主应与 a 感染性腹泻 血WBC升高 大便有白细胞b 炎症性肠病 结肠镜或钡灌肠可以鉴别c 吸收不良综合征 上消化道钡透拍片可鉴别 d 甲亢 有甲亢的临床表现T3T4升高 三 诊断与鉴别诊断 二 鉴别诊断 3 以便秘为主应与 a 习惯性便秘 有不良饮食习惯及不良的生活习惯 排便反射迟钝 b 药物性便秘 有服引起便秘的药物 停药后大便可正常 c 结肠 直肠肿瘤 钡灌或结肠镜可发现肿块 病情进行性加重 能找到癌细胞 四 治疗 治疗原则 主要是积极寻找并祛除促发因素 对症治疗 强调综合治疗和个体化治疗 四 治疗 一 一般治疗 1 详细的询问病史 以求发现促发因素并设法予以祛除 2 解除精神负担和情绪因素 对于精神紧张者 适当给予镇静剂 如安定 3 建立良好生活习惯 饮食上避免诱发症状的食物 如 避免辛辣酸凉刺激性及易产气的食物 乳制品 豆类 卷心等 避免高脂肪食物 抑制胃排空 宜高纤维食物 四 治疗 二 药物治疗1 胃肠解痉药物 1 抗胆碱能药物 主要用于腹痛者短期对症治疗药物 颠茄 普鲁本辛 山莨菪硷 阿托品 副作用 口干 心率加快 尿潴留 四 治疗 二 药物治疗1 胃肠解痉药物 2 钙通道阻滞剂A 硝苯地平 10mgTidB 匹维溴胺 50mgTidC 奥替溴胺 40mgTid作用机理 选择性作用于胃肠道平滑肌的钙通道阻滞剂 可缓解肠道痉挛 抑制餐后结肠运动反应增强生理性蠕动 故可减轻腹痛症状 四 治疗 二 药物治疗2 止泻药 1 洛哌丁胺 易蒙停 作用机理 作用于受体阻止乙酰胆碱和前列腺素的释放 从而抑制肠道平滑肌的收缩 减少肠蠕动 适用于 腹泻型较重者用法 2mgTidpio 四 治疗 二 药物治疗2 止泻药 2 地芬诺酯和复方地芬诺酯 复方苯乙哌啶 作用机理 对于平滑肌的作用类似对非直接作用于肠平滑肌而抑制肠蠕动 同时 可增加肠阶段性收缩 使肠内容物通过延迟而利于水分吸收 用法 地芬诺酯 2 5 5mgbid qidpo复方地芬诺酯 1 2片Tidpo 四 治疗 二 药物治疗2 止泻药 3 思密达 它是双四面体氧化硅单八面体氧化铝组成的多层结构 可通过吸附肠内水分达到治疗腹泻的目的 用法 3gTidpo 4 药用碳 四 治疗 二 药物治疗3 泻药 1 渗透性泻药 福松 1 2包qd Bidpo乳果糖 5 10g 1 2次 日 po 四 治疗 二 药物治疗3 泻药 2 车前藩泻复合颗粒 艾者思 含卵圆形车前草种子中提取的纤维素和胶质 可增加粪便体积 吸收水分软化粪便 如欧车前子制剂 四 治疗 二 药物治疗3 泻药 3 促动力药物 对慢传输型便秘治疗有一定疗效 如 西沙比利5mgTid莫沙比利 枸橼酸莫沙比利 加斯清 四 治疗 二 药物治疗4 抗抑郁药 上述治疗无效伴明显精神症状者 如 多虑平或阿咪替林2 5 25mg 1 2次 日po 四 治疗 二 药物治疗5 其他 有肠道菌群失调者 可纠正肠道菌群失调 如 金双歧 双歧杆菌 乳酸杆菌 酪酸菌制剂 乳酸菌素片 微生物制剂 丽珠肠乐金双歧改变肠道培菲