床旁心肺整合超声指导心肺衰竭患儿诊治.pdf

论著 床旁心肺整合超声指导心肺衰竭患儿诊治 张建 赵醴 安康 孙思娟 任宏 胡肖伟 钱娟 李璧如 王莹 摘 要 目的 探讨床旁心肺整合超声指导 PICU 心肺衰竭患儿的救治规律 方法 对 2 例呼 吸衰竭 休克患儿予以综合治疗的同时行床旁心肺整合超声检查 参考呼吸困难的床旁肺部超声评估流 程 Bedside Lung Ultrasound in Emergency BLUE 方案和肺部超声指导的休克评估流程 Fluid Adminis tration Limited by Lung Sonography FALLS 方案 制定呼吸 循环支持治疗方案 结果 例 1 男 5 岁 因 重症肺炎 急性淋巴细胞白血病 入院 予以积极抗感染 仍呼吸困难 参考 BLUE 方案行床旁肺部 超声 显示双肺呈现显著 B 型 征象 伴 PaO2 FiO2 600 mmHg 复查 X 线胸片示双肺透亮度改善 成功撤离呼吸机转出 PICU 例 2 男 5 个月 因 重症肺炎 入院 入院后 4 h 出现休克 呼吸衰竭 参考 FALLS 方案 排除梗阻性和心源性休克 诊断脓毒性休克 急性呼吸窘迫 综合征 予以气管插管机械通气 测量下腔静脉的呼吸变异率 指导容量复苏 测得扩容前后主动脉收 缩期血流速度 时间积分变化率为6 1 后 予以去甲肾上腺素升血压 入院第 8 小时患儿循环改善 结论 床旁心肺整合超声对 PICU 呼吸衰竭 休克患儿的抢救具有重要指导意义 关键词 肺部超声 呼吸衰竭 休克 危重症 儿童 Integrated use of bedside lung ultrasound and echocardiography to manage pediatric patients with respiratory failure and shock in pediatric intensive care unit Zhang Jian Zhao Li An Kang Sun Sijuan Ren Hong Hu Xiaowei Qian Juan Li Biru W ang Ying Shanghai Children s Medical Center Shanghai Jiaotong University School of Medicine Shanghai 200127 China Corresponding author Wang Ying E mail ywang picu shsmu edu cn Abstract Objective To evaluate the value of integrated use of bedside lung ultrasound and echo cardiography in PICU Methods Two cases with respiratory failure and shock were monitored using inte grated bedside lung ultrasound and echocardiography Breathing and circulation support solutions were adopt ed according to Bedside Lung Ultrasound in Emergency BLUE and Fluid Administration Limited by Lung Sonography FALLS Results Case 1 with acute lymphoblastic leukemia complicated with severe phneu monia was measured as B profile throughout both lung fields which interpreted as pulmonary edema ac cording to the BLUE protocol He was diagnosed as acute respiratory distress syndrome later and supported by non invasive ventilation according to the lung ultrasonography After 4 days the numbers of B line were sig nificantly reduced with PaO2 FiO2 600 mmHg 1 mmHg 0 166 kPa and the improvement in chest X ra diography was found ventilation was weaned accordingly Case 2 was diagnosed as septic shock and acute re spiratory distress syndrome with volume resuscitation and mechanical ventilation According to FALLS proto col we ruled out obstructive and cardiogenic shock and assessed the variation in inferior vena cava diameter and aortic systolic velocity time integral as a guide to fluid therapy At the 8th hour in PICU case 2 recovered from shock Conclusion Integrated use of bedside lung ultrasound and echocardiography is clinically signifi cant for the rescue of critically ill patient with respiratory failure and shock Key words Lung ultrasound Respiratory failure Shock Critical care Children DOI 10 6760 cma j issn 1676 4912 2015 08 006 作者单位 200127 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中 心 PICU 通信作者 王莹 E mail ywang picu shsmu edu cn 呼吸衰竭和休克是 ICU 常见危重症 如何早 期快速识别呼吸衰竭 休克的病因对医生仍是挑 战 目前 呼吸衰竭 休克的诊断主要依赖病史 体格检查 X 线胸片和心脏超声 近年来 随着肺 部超声学的进展 肺不再是超声的禁区 1 临床 医生尤其是急诊和 ICU 医生可以借助床旁心肺整 合超声 实时指导呼吸衰竭 休克患者的抢救 2 4 国内已有 NICU 肺部超声研究的报道 5 6 本研 究回顾性总结床旁心肺整合超声指导两例呼吸衰 竭 休克患儿的抢救经验 旨在探索其在 PICU 的 应用前景 1 临床资料 例 1 男 5 岁 因 咳嗽 6 d 发热伴气促 2 d 于 2014 年 10 月收入我院 PICU 患儿于入院前 645 中国小儿急救医学 2015 年 8 月第22 卷第 8 期 Chin Pediatr Emerg Med Aug 2015 Vol 22 No 8 AcroPDF A Quality PDF Writer and PDF Converter to create PDF files To remove the line buy a license 6 d 出现咳嗽 非痉挛性 2 d 前出现发热 体温最 高 68 伴明显气促 我院门诊查 SpO287 室 内空气 X 线胸片 左肺炎症 以 重症肺炎 收入 院 患儿于2011 年 12 月确诊为 急性淋巴细胞白血 病 接受规范治疗 目前处于维持治疗期 入 PICU 后查体 体温 67 0 脉搏 166 次 min 呼吸 41 次 min 血压 97 64 mmHg 1 mmHg 0 166 kPa SpO295 面罩吸氧 双侧呼吸音粗 无啰音 心 音有力 律齐 未闻及杂音 血常规 WBC 16 7 109 L N 76 1 Hb 120 g L PLT 260 109 L C 反应蛋白 6 mg L cTnI 0 05 ng ml NT ProBNP 5 pg ml 心脏彩超 心内结构正常 未见心包积液 左室射血分数 60 治疗经过 入 PICU 后予以头孢哌酮舒巴坦 氟康唑 复方磺胺甲恶唑积极抗感染治疗 患儿面 罩吸氧下仍有明显气促伴鼻煽 由接受过肺部超 声培训的 PICU 医生参考呼吸困难的床旁肺部超 声评估流程 即 BLUE Bedside Lung Ultrasound in Emergency 方案 7 行床旁肺部超声 使用彩色 多普勒超声诊断仪 Sonosite M turbo Bothell WA USA 选择高频线阵探头 5 10 MHz 检查 胸膜及胸膜下病变 低频凸阵探头 6 5 MHz 检 查较深部的病变 双侧胸部以胸骨旁线 腋前线 腋后线为界 划分为前胸 侧胸和背部 再以第四 肋间为界 划分上 下区域 探头与胸壁肋间隙垂 直行纵向全肺部扫描 患儿仰卧位 先检查前胸 并观察有无气胸等 再逐步扩展至侧胸 观察有无 胸腔积液和肺部病变 最后根据患儿病情采用侧 卧位或俯卧位检查背部以发现有无胸膜病变及实 变影 根据胸膜滑动征 A 线 B 线 肺点 支气管 充气征等征象区分气胸 胸腔积液 肺水肿 肺实 变等病变 肺部超声检查结果 前上靠近胸骨旁 声窗见小范围正常肺组织征象 存在水平 A 线 正 常肺滑行征 蝙蝠征 前胸其余部分及侧胸见多 发 B 线伴胸膜线欠连续 背部见广泛融合 B 线 呈 白肺 样超声征象 侧胸及背部胸膜线下可见点 状高回声图像 图 1A B 肺部超声提示患儿存 在肺水肿 结合病史 NT ProBNP 检测结果以及 心脏彩超结果 诊断急性呼吸窘迫综合征 acute respiratory distress syndrome ARDS 患儿神志清 楚 无面部创伤 无休克 予以无创正压通气 PC 模式 PIP 20 cmH2O 1 cmH2O 0 098 kPa PEEP 7 cmH2O Ti 0 7s FiO250 RR 60 次 min 通气 10 min 后查血气 PaO2 FiO2600 mmHg 复 查 X 线胸片示双肺透亮度改善 成功撤离呼吸机 转出 PICU 例2 男 5 个月 因 反复发热 气促 1 月余 咳嗽 10 d 以重症肺炎收入我院 PICU 入 PICU 后查体 肛温67 8 脉搏 176 次 min 呼吸 64 次 min 血 压 96 48 mmHg SpO294 面罩吸氧 颈软 三 凹征 双侧呼吸音粗 无啰音 心音有力 律 齐 未闻及杂音 腹软 肝脏肋下7 0 cm 质地中 脾脏肋下6 0 cm 质地中 肢端暖 CRT 2 s 血常 规 WBC 9 7 109 L N 55 5 Hb 76 g L PLT 684 109 L C 反应蛋白 96 mg L 降钙素原 2 55 ng ml cTnI 0 05ng ml NT proBNP 414 pg ml 治疗经过 患儿入 PICU 后予以美罗培南 万 古霉素 米卡芬净 复方磺胺甲恶唑积极抗感染 入院第 2 小时床旁心脏彩超示 房 间隔缺 损 0 12 cm 各房室腔无明显增大 未见心包积液 左 室射血分数 67 第 4 小时起患儿出现反应差 四肢凉 皮肤呈花纹状 心电监护示 心率 196 次 min 呼吸 68 次 min BP 95 64 mmHg 脉压差 增大 SpO287 考虑休克 呼吸衰竭 予以生理 盐水 20 ml kg 扩容 扩容后即由接受过心脏超声 和肺部超声专业培训的 PICU 医生参考肺部超声 指导的休克评估流程 即 FALLS Fluid Adminis tration Limited by Lung Sonography 方案 8 行床 旁肺 心脏 下腔静脉 inferior vena cave IVC 超 声 肺部超声参考此前 BLUE 方案 心脏超声依 次检查五个基本切面 剑突下四腔心切面 胸骨旁 左心室长轴切面 胸骨旁左心室短轴切面 心尖四 腔心切面 剑突下 IVC 切面 首先 通过超声排除 临床常见梗阻性休克原因 如心包填塞 二尖瓣重 度狭窄 主动脉瓣重度狭窄 大面积肺栓塞 气胸 其次 评估左 右心收缩 弥漫性或节段性 和舒张 功能 然后 测量 IVC 直径和主动脉收缩期血流 速度 时间积分 velocity time integral VTI 评估患 儿容量反应 采用剑突下长轴切面 在距 IVC 与 右心房交界处 1 2 cm 的位置 探头与 IVC 长轴 垂直并测量其吸气末和呼气末直径 计算 IVC 直 径随呼吸变化的变异率 其中 自主呼吸时 测量 IVC塌陷指数 IVC CI IVCmax IVCmin 445 中国小儿急救医学 2015 年 8 月第22 卷第 8 期 Chin Pediatr Emerg Med Aug 2015 Vol 22 No 8 AcroPDF A Quality PDF Writer and PDF Converter to create PDF files To remove the line buy a license A 多发 B 线 箭头所示 B 线 B B 线广泛融合 呈 白肺 箭头所示胸膜下肺实变 C 肺水肿改善 箭头所示 A 线 D 弥漫 B 线 E 肺 实变 箭头所示组织样征 图 1 两例患儿床旁肺部超声图像 IVCmax 机械通气时 测量 IVC 扩张指数 IVC DI IVCmax IVCmin IVCmin 最终评估胸腔和肺部 病变后 将所有超声信息与临床资料结合 分析病 因 给出治疗策略 结果发现 双侧肺部弥漫 B 线 背部脊柱旁 肩胛下可见高回声区肺实变 呈 组织样征及动态支气管征 图 1D E 心脏超声与 此前彩超结果相仿 吸气末 IVC 干瘪 超声征象 提示肺水肿伴低血容量 予以气管插管 机械通 气 5 白蛋白 20 ml kg 继续扩容 咪唑安定和芬 太尼镇静镇痛 爱可松抑制自主呼吸 5 白蛋白 扩容后 休克无改善 再次超声测量 IVC 直径 计 算机械通气且无自主呼吸时 IVC DI 为 61 再次 5 白蛋白20 ml kg 扩容 第6 次扩容前后于心尖切 面测量主动脉收缩期 VTI 扩容前后的 VTI 变化率 为6 1 且第6 次扩容后心率 169 次 min 呼吸 60 次 min BP 77 62 mmHg PaO2 FiO2 2 s 遂终止扩容 给予 去甲肾上腺素升血压 患儿入院第 8 小时起循环 逐渐改善 但 X 线胸片示双肺弥漫性渗出 诊断 脓毒性休克 ARDS 入院第 6 天确诊 重症联 合免疫缺陷 家属放弃治疗 2 讨论 超声波沿扫描线方向前进 遇到组织和脏器 会发生一系列的相互作用 如衰减 声能吸收 反 射等 由于超声无法穿透气体和骨骼 肺部曾经 被认为是超声检查的禁区 肺部病变时肺泡及其 间质的气体 液体含量发生改变 不同声阻抗的介 质会使部分超声能量返回探头 从而产生某些特 征性影像 使得肺部超声成为可能 近年来床旁 超声 已 成 为 肺 部 疾 病 的 重 要 诊 断 和 监 测 工 具 9 10 当病变肺泡与周围正常肺泡存在明显声阻抗 差异时 气体 液体界面 通过振铃效应产生起源 于胸膜线并与之垂直 呈放射状发散至肺野深部 并直达扫描屏幕边缘的线性高回声 称为彗星尾 征 肺火箭征或 B 线 11 12 ARDS 的主要病理改 变为肺间质水肿和肺泡水肿 导致肺组织中气体 和水的比例发生明显变化 气 液体间的声阻抗差 增大 超声在气体和水的界面上产生强烈的混响 形成多次反射 表现为弥漫性 B 线 Lichtenstein 等 16 最早阐明 B 线对肺水肿的诊断具有重要价 值 此后 很多研究证实了 B 线与血管外肺水含 量的关系 14 16 在此基础上 Lichtenstein 根据肺 部疾病的 7 个不同超声征象 提出床旁肺部超声 鉴别呼吸困难的决策树即 BLUE 方案 以帮助医 生快速鉴别肺栓塞 气胸 肺炎 肺水肿 哮喘等临 床常见呼吸急症的原因 本研究中的两例患儿出 现呼吸衰竭后 均在床旁肺部超声引导下快速指 明诊断方向 与传统放射影像学相比 床旁肺部 超声结合病史和体格检查能更有效地帮助急诊和 ICU 医生快速提高诊断质量 17 19 这同样适用于 儿科 20 22 单独依赖 B 线鉴别 ARDS 与急性心源性肺水 肿比较困难 国际肺部超声联合会最新的诊断共 识 推荐与心源性肺水肿相比 以下超声征象提示 ARDS 的诊断 前壁的胸膜下实变 肺滑动征减弱 或消失 存在正常肺实质 不规则的胸膜线节段增 厚 非均齐的 B 线分布 26 这提示 ARDS 为非均 质性肺部改变 通过肺部超声发现胸膜病变和肺 实变有助于鉴别肺水肿原因 ARDS 肺部 CT 影 像学已经证实肺实变 肺不张主要发生在重力依 赖区 而在非重力依赖区损伤相对较轻 24 这可 以解释 ARDS 的超声图像规律 背部病变最明显 常为融合 B 线甚至肺实变 侧胸次之 前胸改变最 轻 常显示正常肺部超声征像 25 有研究发现 B 线与 NT ProBNP 1 000 pg ml 联合诊断急性心源性肺水肿的敏感性和特异性均为 100 26 因此 肺部超声与实验室资料的结合将 有助于医生做出合理判断 同样 肺部超声整合心 脏超声 对呼吸 衰竭原 因具有 更 精 确的 判 断 Bataille 等 27 认为与单独肺部超声相比 心肺整合 超声显著提高心源性肺水肿 肺炎和肺栓塞的诊 545 中国小儿急救医学 2015 年 8 月第22 卷第 8 期 Chin Pediatr Emerg Med Aug 2015 Vol 22 No 8 AcroPDF A Quality PDF Writer and PDF Converter to create PDF files To remove the line buy a license 断准确性 对呼吸衰竭的患儿而言 心脏超声评 估重点在于 判断有无心包积液 评估左心室整体 收缩功能和右心室的大小 28 本研究中的两例患 儿肺部 B 线逐层增多伴肺实变 结合临床资料 X 线胸片和心脏超声可以考虑 ARDS 肺部超声已 不仅仅是诊断工具 还逐步发展成为床旁呼吸监 测工具 可实时监测 评估呼吸机参数的设置 肺 部疾病的变化 以及二者间的关系 29 60 并指导 医生成功撤离呼吸机 61 ICU 医生接收的危重患者往往已给予一定程 度的容量复苏 如果仍存在休克 需要快速区分 休克原因 并判断容量反应性 明确下一步选择 容量复苏或血管活性药物 在这种情况下 床旁 心肺整合超声是评估休克患者容量反应性的理想 工具 4 我国急诊超声标准操作规范建议心脏超 声结合肺部超声用于评估患者整体循环状况 28 根据 Weil s 分类 休克分为梗阻性 心源性 低血容量性和分布性休克四类 62 FALLS 方案 是 Lichtenstein 在 BLUE 方案基础上 应用床旁超 声根据 Weil s 分类鉴别常见休克原因的决策树 也是整合心肺超声的典范 66 本研究的第 2 例患 儿 首先借助床旁肺部超声排除胸腔积液和气胸 以及床旁心脏超声排除心包填塞 严重瓣膜病变 大面积肺栓塞 未见右室明显增大 排除梗阻性 休克 其 次 该 患 儿 虽 然 肺 部 弥 漫 B 线 但 NT ProBNP 50 提示低血 容量或容量反应性好 64 该患儿接受 20 ml kg 生理盐水扩容后 自主呼吸时吸气末 IVC 直径非 常小 IVC CI 接近 100 提示仍需要容量复苏 根据心肺交互作用 机械通气患者 IVC 在吸气时 膨胀 特别在低血容量时 IVC 顺应性较高 更易 膨胀 有研究认为 IVC DI 可用于预测机械通气 患者的容量反应 65 18 是区分对容量复苏有无 反应的界值 66 患儿窦性心律 且机械通气下无 自主呼吸 IVC DI 61 提示仍有容量反应 最 终 如无容量反应需使用血管活性药物改善循环 有研究报道 VTI 在扩容后增加超过 10 15 提 示有容量反应 67 第 2 例患儿在第 6 次扩容前 后 应用床旁超声测得 VTI 变化率仅 6 1 遂终 止扩容 加去甲肾上腺素 最终在超声指导下 4 h 完成脓毒性休克患儿容量复苏 并达到循环稳定 床旁心肺整合超声兼顾定性和定量 动态和无创 监测脓毒性休克患者的血流动力学状态 并与容 量复苏策略紧密结合 体现了当前血流动力学的 核心理念 66 超声检查还有一定的局限 肥胖患者 皮下 气肿 较大的胸部敷料均限制了超声的使用 肺 部超声对肺泡的过度膨胀无法监测 受肩胛骨干 扰 以及纵隔胸膜和肺尖显示困难 肺部超声不能 检查全部胸膜 IVC 的测量位置 以及患者的呼 吸肌做功状态 均可能干扰 IVC 直径的测量 68 综上所述 呼吸衰竭和休克病因复杂多样 快 速 准确的判断和及时的救治是危重患儿治疗成 功的关键 目前 国内以心肺整合超声为代表的 重症超声多见于成人 ICU 69 本研究病例有限 未来需进一步探索 PICU 应用床旁重症超声的经 验和规律 参 考 文 献 1 Volpicelli G Lung sonography J J Ultrasound Med 2016 62 1 165 171 2 Zanforlin A Giannuzzi R Nardini S et al The role of chest ul trasonography in the management of respiratory diseases docu ment I J Multidiscip Respir Med 2016 8 1 54 6 Smargiassi A Inchingolo R Soldati G et al The role of chest ultrasonography in the management of respiratory diseases docu ment II J Multidiscip Respir Med 2016 8 1 55 4 Volpicelli G Lamorte A Cardinale L et al Point of care mul tiorgan ultrasonography for the evaluation of undifferentiated hypotension in the emergency department J Intensive Care Med 2016 69 7 1290 1298 5 刘敬 肺脏超声诊断新生儿呼吸窘迫综合征 J 中华实用儿 科临床杂志 2014 29 18 1468 1440 6 刘敬 曹海英 刘颖 肺脏超声对新生儿呼吸窘迫综合征的诊 断价值 J 中华儿科杂志 2016 51 6 205 210 7 Lichtenstein DA Meziere GA Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure the BLUE protocol J Chest 2008 164 1 117 125 8 Lichtenstein DA FALLS protocol lung ultrasound in hemody namic assessment of shock J Heart Lung Vessel 2016 5 6 142 147 9 Via G Storti E Gulati G et al Lung ultrasound in the ICU from diagnostic instrument to respiratory monitoring tool J Minerva Anestesiol 2012 78 11 1282 1296 10 刘敬 黄俊谨 陈颖 等 肺脏超声对早产儿长期氧依赖肺部 原因的鉴别诊断 J 中国小儿急救医学 2014 21 12 786 789 11 Ziskin MC Thickman DI Goldenberg NJ et al The comet tail artifact J J Ultrasound Med 1982 1 1 1 7 645 中国小儿急救医学 2015 年 8 月第22 卷第 8 期 Chin Pediatr Emerg Med Aug 2015 Vol 22 No 8 AcroPDF A Quality PDF Writer and PDF Converter to create PDF files To remove the line buy a license 12 Thickman DI Ziskin MC Goldenberg NJ et al Clinical mani festations of the comet tail artifact J J Ultrasound Med 1986 2 5 225 260 16 Lichtenstein D Meziere G Biderman P et al The comet tail ar tifact An ultrasound sign of alveolar interstitial syndrome J Am J Respir Crit Care Med 1997 157 5 1640 1646 14 Agricola E Bove T Oppizzi M et al Ultrasound comet tail images a marker of pulmonary edema a comparative study with wedge pressure and extravascular lung water J Chest 2005 17 5 1690 1695 15 Baldi G Gargani L Abramo A et al Lung water assessment by lung ultrasonography in intensive care a pilot study J Intensive Care Med 2016 69 1 74 84 16 Shyamsundar M Attwood B Keating L et al Clinical review the role of ultrasound in estimating extra vascular lung water J Crit Care 2016 17 5 267 17 Pirozzi C Numis FG Pagano A et al Immediate versus delayed integrated point of care ultrasonography to manage acute dysp nea in the emergency department J Crit Ultrasound J 2014 6 1 5 18 Zanobetti M Poggioni C Pini R Can chest ultrasonography re place standard chest radiography for evaluation of acute dyspnea in the ED J Chest 2011 165 9 1 140 1147 19 Xirouchaki N Magkanas E Vaporidi K et al Lung ultrasound in critically ill patients comparison with bedside chest radio graphy J Intensive Care Med 2011 67 9 1488 1496 20 Copetti R Cattarossi L Ultrasound diagnosis of pneumonia in children J Radiol Med 2008 116 2 190 198 21 Shah VP Tunik MG Tsung JW Prospective evaluation of point of care ultrasonography for the diagnosis of pneumonia in children and young adults J JAMA Pediatr 2016 167 2 1 19 125 22 Esposito S Papa SS Borzani L et al Performance of lung ultra sonography in children with community acquired pneumonia J Ital J Pediatr 2014 40 67 26 Volpicelli G Elbarbary M Blaivas M et al International evi dence based recommendations for point of care lung ultrasound J Intensive Care Med 2012 68 4 577 591 24 Gattinoni L Caironi P Palosi P et a1 What has computed tomography taught us about the acute respiratory distress syn drome J Am J Respir Crit Care Med 2001 164 9 1701 1711 25 张丹 李唯 孟焱 等 超声诊断急性肺损伤及急性呼吸窘迫 综合征的价值 J 中国医学影像学杂志 2008 16 6 176 175 26 Prosen G Klemen P Strnad M et al Combination of lung ultra sound a comet tail sign and N terminal pro brain natriuretic peptide in differentiating acuteheart failure from chronic obstruc tive pulmonary disease and asthma as cause of acute dyspnea in prehospital emergency setting J Crit Care 2011 15 2 R114 27 Bataille B Riu B Ferre F et al Integrated use of bedside lung ultrasound and echocardiography in acute respiratory failure a prospective observational study in ICU J Chest 2014 146 6 1586 1596 28 急诊超声标准操作规范专家组 急诊超声标准操作规范 J 中华急诊医学杂志 2016 22 7 700 711 29 Bouhemad B Brisson H Le Guen M et al Bedside ultrasound assessment of positive end expiratory pressure induced lung re cruitment J Am J Respir Crit Care Med 2011 186 6 641 647 60 Bouhemad B Liu ZH Arbelot C et al Ultrasound assessment of antibiotic induced pulmonary reaeration in ventilator associat ed pneumonia J Crit Care Med 2010 68 1 84 92 61 Kim WY Suh HJ Hong SB et al Diaphragm dysfunction as sessedby ultrasonography influence on weaning from mechani cal ventilation J Crit Care Med 2011 69 12 2627 2660 62 Wei