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神经系统发育异常性疾病 DevelopmentalDiseasesoftheNervousSystem 第一节概述 1 掌握概念2 掌握病因3 了解分类 子宫内脑 神经系统发育障碍 部分神经元产生 移行 组织异常导致出生后颅骨 神经组织及覆盖被膜畸形和精神发育迟滞 最终导致终生的畸形或残障 概念 病因 发病机制 本组疾病多达上百种 病因 发病机制不完全清楚胚胎期特别是妊娠前3个月神经系统处于发育旺盛期 胎儿易受到母体内外环境各种致病因素侵袭导致发病 感染 药物 辐射 躯体疾病 心理社会因素 症状见于出生时或出生后 在神经系统发育过程中逐渐出现与遗传性疾病区别 内外环境各种致病因素侵袭 后者由遗传基因决定 感染 母体病毒 风疹病毒 细菌 螺旋体 原虫等病原体透过胎盘侵犯胎儿 引起胚胎先天性感染 畸形 如先天性心脏病 脑发育异常 脑积水 白内障 先天性耳聋等 药物 雄性激素 肾上腺皮质激素 苯二氮卓类 氮芥等可使胎儿致畸 抗甲状腺药或碘剂可引起甲状腺功能不足 影响脑发育导致呆小症 病因 发病机制 病因 辐射 妊娠前3 4个月母亲下腹 骨盆部放疗 强g射线辐射可引起小头畸形 小脑 眼球发育畸形 躯体疾病 孕妇患糖尿病 严重贫血 CO中毒等可致胎儿神经系统发育畸形 异位胎盘可导致胎儿营养障碍 羊水过多使子宫内压力过高 引起胎儿窘迫 缺氧 心理社会因素 妊娠期抑郁 焦虑 恐惧 紧张 酗酒 吸烟均影响胎儿发育 病因 神经系统发育性疾病的分类 神经系统发育性疾病的分类 第二节先天性脑积水 1 掌握脑积水分类2 掌握脑积水临床表现3 了解脑积水治疗 先天性脑积水 Congenitalhydrocephalus 是CSF分泌过多 循环受阻 吸收障碍导致脑室系统 蛛网膜下腔CSF过多积聚并不断增长 继发脑室扩张 ICP增高 脑实质萎缩 概念 交通性脑积水 communicatinghydrocephalus CSF可自脑室系统流至蛛网膜下腔 但CSF吸收障碍 分泌过多 阻塞性脑积水 obstructivehydrocephalus 脑室系统某部位阻塞使CSF循环受阻 脑室扩张 临床分类 阻塞性脑积水常见 1 中脑导水管狭窄畸形 中脑导水管狭窄 分叉 中隔形成或导水管周围胶质增生2 Dandy Walker综合征 又称第四脑室侧孔闭锁 先天性第四脑室形成大囊 枕部突出及小脑畸形 3 Arnold Chiari综合征 小脑扁桃体下蚓部疝如椎管内扭曲延长 并且部分突出及小脑畸形 4 Galen大静脉畸形 压迫导水管引起脑积水 5 其他先天畸形 如脑膜脑膨出 脑穿通畸形 无脑回畸形等均可并发脑积水 6 颅内出血 后颅凹出血所致的蛛网膜炎导致脑脊液循环受阻于第四脑室或小脑幕切迹水平的蛛网膜下腔 7 新生儿细菌性脑膜炎后的纤维粘连使第四脑室出口或蛛网膜下腔粘连 脑实质长期受压变薄 白质萎缩比灰质严重 脑回平坦 脑沟消失 最易受损害的是并肢体 锥体束 基底节 四叠体 第三脑室向下凸出 可压迫视神经 嗅束 垂体 病理特点 1 头颅形态改变 头围增大 头颅与躯干生长比例失调 头颅过大而重 以致垂落胸前 患儿呈头颅大 颜面小 前额突出 下颌尖细的容貌 临床表现 2 颅内压增高 脑积水增加 前囟扩大 张力高 骨缝裂开 头皮静脉怒张 颅骨变薄 叩诊时可出现破壶音征 Macewen 且患儿头发稀少常出现抓头 尖声哭叫 3 神经功能障碍 患儿早期生长发育正常 后因第三脑室后部的松果体侧隐窝扩张 压迫中脑顶盖部出现眼肌麻痹 类似Parinaud综合征 变现双眼球下旋 上部巩膜时常暴露 可见眼球下半部常落到下睑下方 称之为 落日征 是先天性脑积水的特有体征 展神经麻痹常见 可有斜视 眼球震颤 晚期出现表情呆滞 生长停顿 智力下降 视力减退 严重者痉挛性瘫痪 共济失调 去脑强直 患儿的头部控制力差 一般不能坐也不能站立 4 病程发展缓慢 早期发育正常 以后逐渐缓慢出现生长停顿 智力下降 临床表现 1 测量头围 正常新生儿头周围径 额 枕 为33 35cm 出生后6个月头围增加每月约1 2 1 3cm 本病患儿的头周围径为正常的2 3倍 2 头颅平片 颅腔扩大 颅骨变薄 颅缝分离 前后囟扩大 蝶鞍加深 颅面比例明显增大 3 头部CT平扫 脑室系统扩大 额和额顶区蛛网膜下腔增宽 前部半球间裂增宽 鞍上池增大 额顶区脑沟加深增宽 4 颅脑MRI 脑室扩大程度与蛛网膜下腔大小不成比例 脑室旁和额角膨出或呈圆形 冠面显示 三脑室呈气球状 压迫丘脑 使下丘脑下移 脑脊液重吸收征 表现为脑室周围弥漫性长T2高信号 5 脑室 前囟穿刺 及腰椎双侧穿刺做脑脊液酚红试验 可鉴别阻塞性脑积水或交通性脑积水 还有助于鉴别脑室系统内有无梗阻 辅助检查 诊断 1 婴儿出生后渐进性头颅明显增大及其特殊形态改变 前囟扩大或膨出 或较大儿童有头痛 颅内压增高症状 2 查体头部叩诊有破壶音 有落日征 3 头颅X平片有颅内压增高的影像表现 4 头颅CT MRI可确立诊断并可进一步明确病因 交通性脑积水 诊断 梗阻性脑积水 诊断 1 巨颅症 头颅增大 但无落日征及神经系统受损症状与体征 头颅X线无路高压征 CT或MRI表现脑实质增大 脑室正常 2 佝偻病 头颅增大以额顶结节突起明显 呈不规则或方形 前囟扩大但颅内压不高 有佝偻病的其他表现 3 脑脊液增多症 可用透光试验鉴别 4 婴儿硬膜下血肿 常有产伤史 有高颅压表现 但无落日征 CT或MRI有助鉴别诊断 鉴别诊断 治疗 先天性脑积水治疗应手术解除阻塞大脑导水管成形术或扩张术第四脑室正中孔切开或成形术枕大孔先天畸形可行后颅窝 上颈椎椎板切除减压术侧脑室与腹腔 颈内静脉 心房分流术等药物治疗减少CSF分泌 增加机体水分排出 首选乙酰唑胺蛛网膜粘连可试用泼尼松口服 第三节脑性瘫痪 1 掌握脑性瘫痪定义2 掌握脑性瘫痪临床表现3 熟悉脑性瘫痪护理 妊娠到新生儿期之间各种原因所致的非进行性脑病导致的动障碍 姿势异常疾病或综合征 概念 脑性瘫痪 cerebralpalsy 其症状在2岁前出现 表现为痉挛性双瘫 偏瘫 手足徐动等椎体与椎体外系症状 可伴有先天性畸形 智力低下及癫痫发作 1 病因 1 获得性 出生前病因 如妊娠早期病毒感染 妊娠毒血症 放射线照射等 出生时病因 早产 脐带绕颈 胎盘早剥 前置胎盘 羊水堵塞 胎粪吸入导致胎儿脑缺氧 难产 过期婴儿产程过长 产钳损伤 颅内出血 核黄疸等 出生后病因 各种感染 中毒 颅内出血 严重窒息2 遗传性病因不明的病例可能与遗传有关有家族史 病因 病理 其中 早产 低体重是目前公认的最主要的脑性瘫痪致病因素 且孕龄越小 出生体重越低 脑性瘫痪的患病率约高 人体正常肌张力调节 姿势反射的维持依赖于皮质下行纤维抑制作用与周围Ia类传入纤维易化作用的动态平衡 脑发育异常使皮质下行束受损 抑制作用减弱 引起痉挛性运动障碍 姿势异常 感知能力 如视 听力 受损 智力低下 基底节受损 手足徐动 小脑受损 共济失调 1 病因 病因 病理 病理改变以弥散的 不同程度的大脑皮质发育不良或萎缩性脑叶硬化最多见 皮质和基底节有分散的状如大理石样的病灶瘢痕 其次为局部硬化和脑积水 脑贯通畸形 2 病理 病因 病理 1 3的病例有肉眼可见的畸形 如脑回狭窄 脑沟增宽等 2 3病例有显微镜下的结构异常 如皮质各层次的神经细胞退行性变 神经细胞数目减少 白质萎缩 部分中枢结构胶质细胞增生等 脑性瘫痪临床表现复杂多样 我国采用以下的分类方法 分类 按肌张力 姿势 运动模式分类 痉挛型 手足徐动型 强直型 共济失调型 震颤型 肌张力低下型 混合型 无法分类型 按瘫痪部位分类 四肢瘫 两上肢 下肢和躯干的瘫痪而言 痉挛型中两下肢重 加上躯干和上肢的障碍 多为重症型 双瘫 两下肢重 躯干和上肢比较轻 几乎都见于痉挛型 为脑性瘫痪的典型类型 截瘫 两下肢局限性瘫 具有代表性的是脊髓损伤时的脑性瘫痪 障碍局限于下肢 躯干和上肢大致正常 故临床大部分此类患者被称为双瘫的轻型 偏瘫 指一侧的上肢和下肢瘫痪 尤其是上肢障碍较重 重复偏瘫 一侧上 下肢障碍重于另一侧上 下肢者 三肢瘫 三个肢体有障碍 或者是四肢瘫的不全型 单瘫 仅一个肢体瘫痪 临床上罕见 临床表现 脑性瘫痪的临床特点为运动障碍 主要为锥体系损伤 并发椎体外系 小脑 脑干 脊髓损伤 常伴有智能发育障碍和癫痫发作 临床症状多始于婴幼儿期 病情轻重不一 多数患儿在出生后被家人扶起来才发现 患儿常有视力障碍 听力障碍及认知 行为异常等 脑性瘫痪的临床表现包括三个基本因素 早期性 从出生前到出生后1个月内所致的脑损伤 非进行性 脑性瘫痪是非进行性的中枢性运动障碍 障碍多重性 主要障碍为运动障碍和姿势异常 同时伴有肌肉强直或痉挛 异常感知 抽搐及视听言语等其他障碍 1 痉挛型 占全部病人的60 70 病变波及大脑皮层运动区和锥体束系统 伸张反射亢进是本型特点 临床检查可见椎体束征 临床分型 痉挛型双侧瘫痪 下肢重于上肢 患儿行走迟缓 肌张力增高明显 本型患儿智力发育多正常 少有癫痫发作 迟缓型双侧瘫痪 运动发育延长 肌张力松弛 无肌肉萎缩 腱反射正常或减弱 关节被动运动幅度增大 患儿智力低下 多发生于8个月内的婴儿 病程至2岁左右 肌张力逐渐增高 腱反射增强 关节过伸消失 痉挛型偏瘫 右侧发病较左侧多 上肢受累较下肢重 瘫痪肢体自发运动减少 患侧肢端生长发育迟滞 腱反射亢进 踝阵挛 病理征阳性 部分由癫痫发作 约25 智力低下 痉挛型四肢瘫 四肢瘫痪几乎是混合型 多伴有智力低下 癫痫发作 并常用言语发育障碍和视力异常 痉挛型截瘫 仅双下肢受累 多呈双侧对称 常因脊髓病变引起 双下肢呈外展强直的剪刀样步态 2 强直型 此型很少见 由于全身肌张力显著增高 身体异常僵硬 活动减少 主要为锥体外系症状 使其四肢做被动运动时 主动肌和拮抗肌有持续的阻力 肌张力呈铅管状或齿轮状增高 腱反射不亢进 常伴有严重智力低下 癫痫等 3 手足徐动型 约占脑瘫患儿的20 主要病变在锥体外系 表现为难以用意志控制的不自主运动 当进行有意识运动时 不协调及无效的运动增多 随年龄增长多转变为肌张力紧张型 智商较高 独立活动最为困难 4 共济失调型 由于小脑 脑干损伤 表现为小脑症状 步态不稳 共济失调型 摇晃 走路时两足间距宽 四肢动作不协调 上肢常有意向性震颤 肌张力低下 言语徐缓 眼球震颤极为常见 5 震颤型 此型很少见 表现为四肢震颤 多为静止震颤 7 混合型 以上某几种类型同时存在称为混合型 以痉挛型和不随意运动症状混合 或3中不同特征混合 其中痉挛和手足徐动型混合常见 6 肌张力低下型 表现为肌张力低下 四肢呈软瘫状 自主运动很少 本型常为婴幼儿脑瘫的暂时阶段 以后大多数转为痉挛型或手足徐动型 仰卧位时四肢呈外展外旋位 状似仰翻的青蛙俯卧位时头不能抬起 可以将其看做是伴有智力低下 癫痫的重症脑性瘫痪的缺乏反应期的一种姿态 1 在出生前至出生后1个月内致脑损伤的高危因素存在 2 在婴儿期出现脑损伤的早期症状 3 有脑损伤的神经学异常 例如中枢性运动障碍及姿势和反射异常 4 常伴有智力低下 言语障碍 惊厥 感觉障碍及其他异常 进行性疾病所致的中枢性瘫痪及政策儿的一过性运动发育滞后除外 1 诊断 诊断 鉴别诊断 辅助检查 1 CT了解颅内结构 2 脑电图检查有无合并癫痫 3 神经诱发电位从感觉上发现异常 4 MRI较好地显示脑室旁白质软化症的病变特点及合并存在的其他脑组织异常 1 遗传性痉挛性截瘫 本病多有家族史 病程呈缓慢进展 无智能障碍可以鉴别 2 先天性肌张力不全 与迟缓型双侧脑性瘫痪都有肌张力低下 但先天性肌张力不全腱反射消失 无智能障碍 也无自主运动和其他椎体束损害征 3 小脑退行性病变 其共济运动障碍的表现随年龄增长而加剧可做鉴别 2 鉴别诊断 诊断 鉴别诊断 主要采取医疗康复与教育康复相结合的方法 治疗 医疗康复 1 一般治疗 加强护理 进行理疗 体疗 按摩 制定康复治疗方案 2 药物治疗 促脑细胞代谢 营养脑神经 抗癫痫 萎缩肌肉注射A型肉毒素 3 手术治疗 选择性脊神经根切断术治疗肢体痉挛 蛛网膜下腔持续性注入氯苯胺丁酸在脊髓灰质细胞前与GABA B受体结合 减少神经兴奋性冲动的释放 消除肌痉挛 肌腱切开 移植或延长等矫形手术 教育康复1 教育康复的原则 早期干预 娱乐性 个性化 集体性 2 教育康复的内容主要有3个方面 日常生活活动能力 基本动作模式 日常生活管理 3 教育康复的方式方法有以下5种 家庭教育 特殊教育 引导式教育 感觉统合训练 音乐治疗 治疗 护理 日常生活护理 培养患儿独立生活能力 饮食护理 需供给高热量 高蛋白及富有维生素 易消化的食物 加强皮肤护理 及时清理大小便 做好基础护理 加强安全防护做好基础护理 功能训练 对瘫痪的肢体应保持功能位 并进行被动或主动运动 促进肌肉 关节活动和改善肌张力 还可配合推拿 按摩 活动针刺及理疗 指导家属防止患儿的异常姿势 并教患儿练习应该完成而没有完成的动作 例如 翻身 爬行 用手持物 单膝跪立等 心理护理 指导用药 婴幼儿服药多选用冲剂 片剂可捣碎后加糖水吞服 喂药时将小儿抱起或头略抬高 能自行服药的患儿 给其讲解服药的作用和目的 并鼓励患儿自行服药 静脉输液根据年龄 病情 药物调整输液速度 8 定期接种各种疫苗 第三节颅颈区畸形 颅颈区畸形 概念 颅颈区畸形是发生于颅底 枕骨大孔和上位颈椎区的畸形 可伴或不伴有神经系统的症状体征 一 颅底凹陷症 Basilarinvagination 概念 是枕骨大孔区最常见畸形 主要病变是以枕骨大孔区为主的颅底骨组织陷入颅腔 枢椎齿状突上移并进入枕骨大孔 使枕骨大孔狭窄 后颅窝变小 导致脑桥 延髓 小脑 颈髓和神经根受压 牵拉出现的相应症状 也可出现椎动脉供血不足的表现 本病分为两类 一 颅底凹陷症 Basilarinvagination 原发性 又称先天性颅底凹陷症 为先天发育异常所致 多合并其他畸形 如小脑扁桃体下疝 扁平颅底 中脑导水管闭锁 脑积水及寰枕融合等 继发性 又称获得性颅底凹陷症 较少见 常继发于佝偻病 骨软化症 畸形性骨炎 Paget病 类风湿性关节炎及甲状旁腺功能亢进等疾病 一 颅底凹陷症 Basilarinvagination 发病机制 本病主要是由于枕骨大孔狭窄 颅后窝变小 导致延髓 小脑 高位颈髓 后组脑神经和颈神经根受压迫或刺激 并影响椎动脉供血和脑脊液循环 从而出现各种神经症状和体征 晚期常出现脑脊液循环障碍 梗阻性脑积水和颅内压增高 临床表现 一 颅底凹陷症 Basilarinvagination 多在成年后起病 缓慢进展 可因头部突然用力而诱发临床症状或使原有症状加重 常伴有短颈 蹼颈 后发际低 后颈疼痛 头颈部活动不灵 强迫头位以及身材短小等特殊外貌 临床表现 一 颅底凹陷症 Basilarinvagination 枕骨大孔区综合征的症状体征 后组脑神经损害 吞咽困难 饮水呛咳 声音嘶哑 构音障碍 舌肌萎缩 咽反射减弱等延髓麻痹症状 以及面部感觉减退 听力下降 角膜反射减弱等 颈神经根症状 枕颈部疼痛 强硬 活动受限或强直 一侧或双侧上肢麻木 肌无力 肌萎缩和腱反射减低或消失等 一 颅底凹陷症 Basilarinvagination 临床表现 上位颈髓及延髓损害 四肢轻瘫 锥体束征及不同程度的感觉障碍以及吞咽及呼吸困难等 伴有延髓 脊髓空洞症者表现为分离性感觉障碍 小脑损害 以眼震为常见 晚期可出现小脑性共济失调 表现为步态不稳 说话不清等 一 颅底凹陷症 Basilarinvagination 临床表现 椎 基底动脉供血不足 发作性眩晕 恶心 呕吐 心悸 出汗等 颅内压增高症状 早期一般无高颅压 晚期因脑脊液循环障碍而出现头痛 呕吐和视乳头水肿等高颅内压症状 可合并小脑扁桃体下脑疝及脊髓空洞症等 一 颅底凹陷症 Basilarinvagination 辅助检查 颅颈侧位 张口正位X线平片 测量枢椎齿状突的位置是确诊本病的重要依据腭枕线 chamberlainline 最常用 为自硬腭后缘至枕骨大孔后缘的连线 齿状突高出此线3mm以上即可确诊 高出0 3mm为可疑 硬腭 枕骨线又称McGregof线 基底线 硬鄂后缘 枕骨最低点 齿状突高于此线9mm为颅底陷入 7mm为可疑 腭枕 chamberlain 线 辅助检查 颅底凹陷症 高度大于3mm 一 颅底凹陷症 Basilarinvagination A 鼻根至蝶鞍中心连线B 蝶鞍中心向枕骨大孔前缘连线 两线所形成的夹角为颅底角C 自硬腭后缘至枕骨大孔后缘的连线 即腭枕线 一 颅底凹陷症 Basilarinvagination 辅助检查 头颅CT 可发现脑室扩大 脑积水等异常 MRI 可清楚地显示中脑水管 第四脑室及脑干的改变 能够发现小脑扁桃体下疝 中脑导水管狭窄及延髓 脊髓空洞症等畸形 一 颅底凹陷症 Basilarinvagination 诊断 儿童或青年时出现症状 缓慢进展病程 颈短 后发际低 颈部活动受限 枕骨大孔区综合征的症状和体征 典型的影像学改变 同时注意是否合并Arnold Chiari畸形 扁平颅底和寰枢椎脱位等畸形 一 颅底凹陷症 Basilarinvagination 鉴别诊断 本病应与下列疾病相鉴别 延髓 脊髓空洞症 临床表现有特征性的节段分离性感觉障碍 X线检查可见脊柱侧弯畸形 可有神经源性关节病变 脊髓造影CT扫描 脊髓MRI可显示空洞 后颅窝或枕骨大孔区占位性病变 病情进展快 早期即可出现颅压增高表现 头颅CT及MRI可以明确诊断 多发性硬化 中枢神经系统同时存在两处以上的病灶 病程有缓解 复发呈阶梯样进展的特点 视 听 体感诱发电位异常 脑CT或MRI可显示脑白质变性 脑干 小脑 后组脑神经 脊髓损伤所引起的疾病 治疗 一 颅底凹陷症 Basilarinvagination X线平片及MRI显示畸形但无临床症状或症状轻微者 可观察随访 临床症状明显且进行性加重 脑脊液循环通路受阻 颅内压增高者 X片示合并寰枢椎脱位者是本病的手术适应证 手术是本病唯一的治疗方法 手术可解除畸形对延髓 小脑或上位颈髓的压迫 重建脑脊液循环通路 加固不稳定的枕骨脊椎关节等 二 扁平颅底 Platybasia 是颅颈区较常见的先天性骨畸形 系指颅前窝 颅中窝及颅后窝的颅底部 特别是鞍背至枕大孔前缘处 自颅腔向上凸 使颅底变得扁平 蝶骨体长轴与枕骨斜坡构成的颅底角度变大超过145 常与颅底凹陷症合并存在 颅颈区较常见的先天性骨畸形 单独存在一般无症状 常合并颅底凹陷症 二 扁平颅底 Platybasia 临床表现 根据颅骨侧位片测量颅底角 蝶鞍与斜坡形成的角度 侧位片由鼻根至蝶鞍中心连线与蝶鞍中心向枕大孔前缘连线形成的夹角 成人正常值为109 145 平均132 本病患者颅中窝 颅前窝底部 颅底斜坡部均向颅内凹陷 使颅底角 145 有诊断意义 临床诊断 二 扁平颅底 Platybasia 中颅窝 颅底斜坡向颅内凹陷 后颅窝变小 小脑向下移位 二 扁平颅底 Platybasia 二 扁平颅底 Platybasia 治疗 单纯扁平颅底无须治疗 三 小脑扁桃体下疝 Arnold Chiari 畸形 概念 小脑扁桃体下疝畸形又称Arnold Chiari畸形 是一种先天性枕骨大孔区的发育异常 颅后窝容积变小 小脑扁桃体 延髓下段及第四脑室下部疝入颈段椎管内 造成枕大池变小或闭塞 蛛网膜粘连肥厚等 病因及发病机制 三 小脑扁桃体下疝 Arnold Chiari 畸形 可能与胚胎第3个月时神经组织生长过快或脑组织发育不良 以及脑室系统 蛛网膜下腔之间脑脊液动力学紊乱有关 小脑扁桃体延长与延髓下段和第四脑室下部成楔形进入枕骨大孔或颈椎管内 舌咽 迷走 副及舌下等后组脑神经及上部颈神经牵拉下移 枕骨大孔和颈上段椎管被填满 脑脊液循环受阻导致梗阻性脑积水 三 小脑扁桃体下疝 Arnold Chiari 畸形 病因及发病机制 分四型 畸形的特点轻重程度 Chiari 型 小脑扁桃体及下蚓部疝至椎管内 延髓与第四脑室位置正常或轻度下移 可合并脊髓空洞症 一般不伴有脊髓脊膜膨出 三 小脑扁桃体下疝 Arnold Chiari 畸形 病因及发病机制 Chiari 型 最常见 为小脑 延髓 第四脑