健康评估发绀护理护理专科.ppt

第五节发绀 cyanosis 概念 发绀是指血液中还原血红蛋白增多 或出现异常血红蛋白衍化物 高铁血红蛋白 硫化血红蛋白 时 皮肤粘膜呈青紫色现象 发绀在皮肤较薄 色素较少和毛细血管丰富的部位 如唇 舌 两颊 鼻尖 耳垂和甲床等处较明显易于观察 发病机制 任何原因导致血液中血红蛋白氧合不全 毛细血管内还原血红蛋白超过50g L时 即可出现发绀 血液中高铁血红蛋白达到30g L可出现发绀 血液中硫化血红蛋白达到5g L 可引起发绀 病因与临床表现 1 血液中还原血红蛋白增多 1 中心性发绀 由于心肺疾病导致动脉血氧饱和度降低而引起 分为 肺性发绀 肺泡通气 换气功能及弥散功能障碍 心性发绀 心与大血管之间存在异常通道 特点 发绀呈全身性 包括颜面 四肢 舌 口腔黏膜与躯干皮肤 发绀部位皮肤温暖 严重者常伴呼吸困难 病因与临床表现 2 周围性发绀 由于周围循环血流障碍所致 分为 淤血性周围性发绀缺血性周围性发绀特点 发绀出现在肢体末稍与下垂部分如肢端 耳垂 鼻尖 发绀部位皮肤温度低 若加温或按摩 温暖后发绀可减轻或消失 3 混合性发绀 中心性发绀与周围性发绀并存 常见于心功能不全 周围血流缓慢 病因与临床表现 2 血液中存在异常血红蛋白衍化物 1 高铁血红蛋白血症 伯氨喹啉 亚硝酸盐等中毒导致Fe 被Fe 取代 特点 急骤出现 病情危重 静脉血呈深棕色暴露于空气中不转鲜红 抢救措施 静脉注射亚甲蓝溶液或大剂量Vc肠源性青紫症 进食大量含亚硝酸盐的变质蔬菜引起的发绀 病因与临床表现 2 硫化血红蛋白血症 有致高铁血红蛋白血症的药物或化学物质存在 同时有便秘或服用硫化物 在肠内形成大量的硫化氢 可产生硫化血红蛋白血症 不可逆 特点 发绀持续时间长 可达数月或更长 患者血液呈蓝褐色 伴随症状 伴呼吸困难 心肺疾病 急性呼吸道阻塞 气胸等伴杵状指 发绀性心脏病 慢性肺部疾病等伴意识障碍 某些药物或化学物质中毒 休克 肺部感染 心衰等 高铁血红蛋白血症虽有明显发绀 但一般无呼吸困难 三 心理 社会反应 评估病人有无因呼吸困难 发绀出现不安 紧张 表情痛苦 严重呼吸困难 发绀时可产生惊慌 恐惧 甚至濒死的感觉 评估其社会支持系统 因呼吸费力 机体缺氧影响其有效沟通和社会交往活动 影响其正常工作和学习 影响其生活质量 护理评估要点 1 查询与发绀相关的疾病病史或药物 化学物品 变质蔬菜摄入史 2 发绀的特点及严重程度 3 发绀对人体功能性健康形态的影响 活动运动型态 压力与压力应对型态 4 诊断 治疗和护理经过 相关护理诊断 1 活动无耐力 与心肺功能不全致机体缺氧有关 2 低效性呼吸形态 与肺泡通气 换气及弥散功能障碍有关 3 气体交换受损 与心肺功能不全所致肺淤血有关 4 潜在并发症 意识障碍 一 名词解释1 发绀二 填空题1 按病因分 发绀可分为二类 三 单项选择题1 发绀是指毛细血管内还原血红蛋白超过 A 15g LB 50g LC 17 1mmol LD 34 2umol LE 150g L2 下列哪种情况下不出现紫绀 A 肺心病心衰B 严重贫血C 重度中毒D 先心病右向左分流E 急性呼吸道阻塞 3 关于中心性发绀下例那项说法不对 A 除四肢与面颊外 粘膜与躯干皮肤也可出现发绀B 肢体冰冷C 皮肤多温暖D 可伴有杵状指 趾 E