ICU目标体温管理

ICU目标体温管理：法国指南,2017-11-10,本文经中华医学杂志社有限责任公司授权，仅限于非商业应用。,概论,低温治疗的保护作用在20世纪50年代后期最早被提及，之后被遗忘了将近20年，直到轻度-中度低温治疗对危重症患者，尤其是脑损伤患者的潜在神经保护功能被再次证实，应用轻度-中度低温治疗再次成为了研究热点。,概论,“目标体温管理”（TTM）已经成为每位患者达到并维持特定体温的最佳干预措施。然而，TTM的适应征目前仍基于各种不同水平的证据，有些甚至是矛盾的。来自法国重症医学会以及法国麻醉重症医学会的专家对文献进行了系统分析，发布了国家层面的指南。,概论,推荐水平：（1）强推荐GRADE1+，GRADE1-；（2）弱推荐GRADE2+，GRADE2-。本指南共含30条推荐意见，其中强推荐3条（GRADE1）；弱推荐13条（GRADE2）；专家意见14条。,内容,一、心脏骤停后TTM二、创伤性颅脑损伤后TTM三、卒中后/颅内出血/蛛网膜下腔出血后TTM四、急性细菌性脑膜炎以及癫痫持续状态者实施TTM五、休克后TTM六、TTM的实施与监测,一、心脏骤停后TTM,1. 成人院外心脏骤停（OHCA）患者如果初始为可电击心律（室颤以及无脉性室速），在恢复自主循环后仍然昏迷，我们推荐实施TTM，以提高具有良好神经功能患者的生存率（GRADE1+）。,一、心脏骤停后TTM,2. 院外或院内心脏骤停（IHCA）的儿童患者无论初始心律是否可电击，在恢复自主循环后如仍处于昏迷状态，推荐实施TTM维持正常体温，以改善神经功能预后（专家意见）。,一、心脏骤停后TTM,3. 成人院外心脏骤停（OHCA）患者如果初始为非可电击心律（心脏停搏或者无脉性电活动），在恢复自主循环后如仍然昏迷，建议考虑实施TTM，以提高具有良好神经功能患者的生存率（GRADE2+）。,一、心脏骤停后TTM,4. 院外或院内心脏骤停（IHCA）的患儿无论初始心律是否为可电击，在恢复自主循环后如仍处于昏迷状态，不建议实施3234的TTM以提高具有良好神经功能患儿的生存率（GRADE2-）。,一、心脏骤停后TTM,5. 成人院内心脏骤停（IHCA）患者在恢复自主循环后仍然昏迷，建议考虑实施TTM以提高具有良好神经功能患者的生存率（专家意见）。心脏骤停后，建议考虑维持目标体温在3236的TIM，以提高具有良好神经功能患者的生存率（GRADE2+）。对于心脏骤停患者，不建议在转送至医院途中输注大量冰盐水启动TTM（GRADE2-）。,内容,一、心脏骤停后TTM二、创伤性颅脑损伤后TTM三、卒中后/颅内出血/蛛网膜下腔出血后TTM四、急性细菌性脑膜炎以及癫痫持续状态者实施TTM五、休克后TTM六、TTM的实施与监测,二、创伤性颅脑损伤后TTM,1. 成人重型TBI建议考虑实施目标体温为3537的TTM，以控制颅内压（GRADE2+）。2. 儿童重型TBI推荐实施维持正常体温的TTM（专家意见）。,二、创伤性颅脑损伤后TTM,3. 成人重型TBI建议考虑维持目标体温为3537，以提高具有良好神经功能患者的生存率（GRADE2+）。4. 儿童重型TBI不推荐实施3234的目标体温管理以改善预后或者控制颅内压（GRADE1-）。对于TBI，如果存在药物治疗无效的顽固性颅内高压，建议考虑实施维持目标体温为3435的TTM，以降低颅内压（GRADE2+）。,内容,一、心脏骤停后TTM二、创伤性颅脑损伤后TTM三、卒中后/颅内出血/蛛网膜下腔出血后TTM四、急性细菌性脑膜炎以及癫痫持续状态者实施TTM五、休克后TTM六、TTM的实施与监测,三、卒中后/颅内出血/蛛网膜下腔出血后TTM,1. 成人早期严重缺血性脑卒中患者建议考虑实施维持正常体温的TTM（专家意见）。2. 儿童蛛网膜下腔出血患者建议考虑实施维持目标体温为3637.5的TTM以控制颅内压（专家推荐）。,三、卒中后/颅内出血/蛛网膜下腔出血后TTM,3. 自发性颅内出血的昏迷者建议考虑实施维持目标体温为3537的TTM，以降低颅内压（专家意见）。4. 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的昏迷者建议考虑实施TTM，以降低颅内压/改善神经功能（专家意见）。,内容,一、心脏骤停后TTM二、创伤性颅脑损伤后TTM三、卒中后/颅内出血/蛛网膜下腔出血后TTM四、急性细菌性脑膜炎以及癫痫持续状态者实施TTM五、休克后TTM六、TTM的实施与监测,四、急性细菌性脑膜炎以及癫痫持续状态者实施TTM,1. 成人顽固性或超顽固性癫痫持续状态患者建议考虑实施维持目标体温为3235的TTM，以控制癫痫发作（专家意见）。2. 癫痫持续状态患儿建议考虑实施维持正常体温的TTM，以改善预后（专家意见）。,四、急性细菌性脑膜炎以及癫痫持续状态者实施TTM,3. 昏迷的脑膜炎或者脑膜脑患者如果发热程度是可以耐受的，不建议考虑实施TTM（专家意见）。（1）昏迷的细菌性脑膜炎患者如果不存在颅内高压，建议考虑实施维持正常体温的TTM，以改善生存率以及神经功能预后（专家意见）。（2）昏迷的细菌性脑膜炎患者如果存在颅内高压，建议可以考虑实施维持目标体温为3436的TTM，以改善生存率以及神经功能预后（专家意见）。,内容,一、心脏骤停后TTM二、创伤性颅脑损伤后TTM三、卒中后/颅内出血/蛛网膜下腔出血后TTM四、急性细菌性脑膜炎以及癫痫持续状态者实施TTM五、休克后TTM六、TTM的实施与监测,五、休克后TTM,1. 心源性休克不建议考虑实施低于36的TTM（GRADE2-）。2. 脓毒性休克不建议考虑实施低于36的TTM（GRADE2-）。3. 脓毒性休克时建议考虑实施维持正常体温的TTM（GRADE2+）。,内容,一、心脏骤停后TTM二、创伤性颅脑损伤后TTM三、卒中后/颅内出血/蛛网膜下腔出血后TTM四、急性细菌性脑膜炎以及癫痫持续状态者实施TTM五、休克后TTM六、TTM的实施与监测,六、TTM的实施与监测,（1）成人推荐使用具备反馈控制能力的高级降低中心体温的策略以优化TTM（GRADE1+）。（2）儿童建议可以考虑使用具备反馈控制能力的高级降低中心体温的策略实施TTM（专家意见）。（3）成人建议考虑对复温过程进行控制（专家意见）。,六、TTM的实施与监测,（4）儿童建议考虑使用监测中心体温的策略（GRADE2+）。（5）对于接受TTM的患者，建议考虑