脑功能监测完整版本.ppt

第十章脑功能监测CFMCerebralfunctionmonitoring 教学目的和要求 1 熟悉颅内压 脑电监测 脑电图及诱发电位 的方法及意义 2 了解脑血流监测和脑氧供需平衡的监测 Outline 脑功能监测的重要性 脑功能的状态 治疗的前景和治疗的效果等 第一节颅内压监测ICPMonitoring 概念 颅内压 intracranialpressure ICP 一 ICP监测技术 一 有创ICP监测技术1 脑室内测压监测ICP首选方法 金标准 测压部位 脑室方法 冠状缝前1cm或眉间向后13cm 中线旁开2 5cm处钻孔置管入侧脑室 优点 测压准确 可以放CSF降ICP或采集CSF及脑室内给药 了解脑室顺应性 缺点 有时穿刺困难 感染危险 ICPMonitoring ICPMonitoring 2 硬膜外测压 测压部位 硬膜外 硬膜与颅骨之间 优点 硬膜完整 颅内感染机会低 可长期监测 缺点 结果比脑室内测压高2 3mmHg 长期监测则灵敏度和准确性下降 方法 纤维光导法 应变计 压电及电容传感器测压 ICPMonitoring 3 脑实质内测压 监测脑实质间液体的压力优点 适用范围广 方便 安全性高 缺点 长期监测则稳定性和准确性下降 两侧半球可能有压差 ICPMonitoring 其准确性和可行性依次排序为 脑室内导管 脑实质内光纤传感器 蛛网膜下腔螺栓 硬膜外传感器 ICPMonitoring ICPMonitoring 二 无创ICP监测技术 1 视网膜静脉压检测ICP2 闪光视觉诱发电位 flashvisualevokedpotentials f VEP 检测ICP3 耳鼓膜检测ICP4 经颅多普勒 transcranialDoppler TCD 检测ICP5 生物电阻抗法检测ICP ICPMonitoring 二 颅内压监测的判断 一 颅内压的分级1级 正常 15mmHg2级 轻度升高15 20mmHg3级 中度升高20 40mmHg4级 重度升高 40mmHg ICPMonitoring 二 颅内压的波形 ICPMonitoring ICPMonitoring ICPMonitoring 三 颅内压力 容量关系 ICPMonitoring 三 影响颅内压的因素 1 PaCO2 25 100mmHg 成比例 2 PaO2 50mmHg CBF达到最大 3 MAP 50 150mmHg 4 CVP5 其它 药物 ICPMonitoring ICPMonitoring 第二节脑电监测 一 脑电图脑电图 EEG 定量脑电图 qEEG 包括双频指数 BIS 脑电分布图topographicmaps等 和诱发电位 EP 是临床神经电生理诊断与监测的三大内容 1 脑电图监测的基本原理 脑电图 EEG 是研究和检查大脑半球神经元细胞自发放电活动 通过电子放大器并记录下来 客观反映大脑功能状态的一种检测技术 因其方法简便无创 价格低廉而广泛用于颅脑疾病的诊断和研究 EEGmonitoring 2脑电图图形的频率 波幅和波型 1 波频率为8 13HZ 安静时及闭眼时出现最多 波幅亦最高 2 波频率为18 30HZ 情绪紧张 激动 波增 3 波频率为4 7HZ 主要见于浅睡眠 4 波频率低于4HZ 见于睡眠 EEGmonitoring EEGmonitoring EEGmonitoring 3 脑电图临床应用 1 脑缺血缺氧的监测早期出现快波 当血流降至20 25ml 100g min时 ECG波幅开始降低 最后呈等电位线 2 意识障碍时的脑电图变化 波 3 病灶定位 4 诊断及预后评估 EEGmonitoring EEGmonitoring EEGmonitoring 4 数量 数字化脑电图 脑电曲线用数量来分析 即所谓数量化脑电图 quantitativeelectroencephalography qEEG 脑电双频指数 BIS 脑电地形图 BEAM EEGmonitoring 1 脑电双频指数 bispectralindex BIS BIS是在功率谱的基础上又加上脑电相干函数谱的分析 既测定脑电图的线性成分 频率和功率 又分析脑电图成分波之间的非线性关系 位相和谐波 通过分析各频率中高阶谐波的相互关系 进行脑电图信号频率间位相耦合的定量测定 BIS的范围从0 100 指数由大到小 表达相应的镇静深度和大脑清醒程度 40 60为临床麻醉深度 小于40为深麻醉 EEGmonitoring 清醒 镇静 EEGmonitoring 气管插管 40 手术40 60 EEGmonitoring 2 脑电分布图 topographicEEGmapping 或称脑电地形图 brainelectricalactivitymapping BEAM 利用计算机将不同频段 的灰阶或彩色等级的脑电分布用彩色图象显示 再用二维插值方法推算出其它部位的功率值 最后将脑电信号转换为直观 醒目 通俗易懂的图形 临床应用比较广泛 EEGmonitoring 正常脑电分布图 EEGmonitoring 颅内血肿 EEGmonitoring 颅内肿瘤 星形细胞瘤 EEGmonitoring 癫痫发作脑电分布图 EEGmonitoring 二 诱发电位 evokedpotential EP 概念 神经系统某一特定部位 包括感受器 受刺激产生的神经冲动经相应的感觉通路传入大脑皮层 在大脑皮层和神经冲动的传导通路上 相应的神经元都会产生电位变化 即诱发电位 EP 基本特征 EP与刺激存在明显的锁时关系 EEGmonitoring 一 诱发电位分类1 躯体感觉诱发电位躯体感觉诱发电位somatosensoryevokedpotential SEP 是以微弱电流刺激被试者肢体或指 趾 端所引起的诱发电位 SEP对脑缺血相当敏感 在缺氧昏迷的病人中 在昏迷发生后SEP超过24小时的双侧缺失 与死亡或植物状态相关联 EEGmonitoring EEGmonitoring EEGmonitoring EEGmonitoring 2听觉诱发电位 听觉诱发电位 auditoryevokedpotential AEP 又称脑干听觉诱发电位 brainstemauditoryevokedpotential BAEP 是以各种音响刺激 多为短声刺激所引起的诱发电位AEP的波形用数学的方法处理得到AEPindex AEPindex的数值范围与BIS一样为100 0 60 100为清醒 40 60为睡眠 30 40为浅麻醉 小于30临床麻醉 EEGmonitoring EEGmonitoring EEGmonitoring 3视觉诱发电位 visualevokedpotential VEP 4运动诱发电位 EEGmonitoring 二 临床应用 1疾病的诊断与预后的判断2术中监测以防止永久性神经损伤3麻醉深度的监测 BIS和AEPindex EEGmonitoring 第三节脑血流监测 一 多普勒监测 transcranialdopplerultrasound TCD 二 同位素清除法三 正电子发射断层扫描四 其它 SjvO2 单光子发射断层扫描SPECT 近红外线光谱技术NIRS 激光多普勒血流测量仪LDF 第四节脑氧供需平衡的监测 1 脑氧供需平衡监测的方法脑氧代谢率 CMRO2 测定CMRO2 CBF CaO2 CjvO2 2 颈内静脉血氧饱和度 SjvO2 监测SjvO2监测是目前较常用的监测脑氧合的方法 颈静脉球部血液由大脑直接引流而至 所以SjvO2能够代表脑氧代谢水平 间接反映脑循环状态 它与CBF之间呈正相关 由Fick原理可推得公式 SjvO2 CaO2 CMRO2 CBF 在动脉氧合良好 血红蛋白相对稳定 即CaO2不变 的情况下 SjvO2反映的是CMRO2与CBF的平衡关系 即所谓的脑氧供需平衡 正常值 SjvO2在55 75 大于75 意味着脑DO2或CBF增多 小于50 时 说明DO2或CBF相对不足 若小于40 则可能存在全脑缺血缺氧 方法 采集颈内静脉球部血样测定 SjvO2光纤探头持续动态监测SjvO2 缺点 采样可能不准确 不能反映局部大脑情况 颈静脉球部解剖及置管 颈静脉球部 3 局部脑氧饱和度 regionalcerebraloxygensaturation rSO2 监测原理 应用近红外线光谱 near infraredspectroscopy NIRS 技术 近红外光可在特定范围 650 1100nm 穿透人脑几厘米 监测采样区内氧合血红蛋白与总血红蛋白之比即SO2 正常值 rSO2值主要代表静脉血中氧含量 反映的是脑氧输送代谢指标 rSO2低于55 为异常 优点 无创 连续地监测rSO2 4 脑组织氧分压 partialpressureofbraintissueoxygen PbtO2 监测直接测定脑组织氧分压 PbtO2正常值为25 30mmHg 维持脑皮质功能PbtO2必须大于5mmHg 所以缺血阈值应高于5mmHg 小结 脑是生命的中枢 了解和维护脑功能具有非常重要的意义 对每一例病人 特别是危重病人和一些特殊手术的病人必须监测脑功能 以免脑功能受到损害或及时施以治疗 本次课我们学习了借助一些仪器检查来监测脑功能 但我们必须时刻牢记还有另外一个同样重要的方面 那就是临床脑功能的判断 复习思考题 1 颅内压的正常值