抗菌药物的合理应用.ppt

抗菌药物的合理应用鹤山市妇幼保健院江生 请大家先看一组数字 我国每年有20万人死于药品不良反应 其中40 8万人 死于抗菌药物滥用 我国每年约有3万名儿童因不恰当地使用耳毒性药物而造成耳聋 其中95 以上是氨基糖苷类药物 抗菌药物的滥用导致药物资源的巨大浪费 据统计 仅超前使用第三代头孢菌素 全国一年就多花费7亿多元 我国抗菌药物不合理使用比例超过40 因此 卫生部 国家中医药管理局和总后卫生部共同委托中华医学会会同中华医院管理学会药事管理专业委员会和中国药学会药学专业委员会 组织有关专家制订了 抗菌药物临床应用指导原则 今天要讲的内容都是从 抗菌药物临床应用指导原则 摘录来的 抗菌药的使用现状对细菌耐药性的防治措施抗菌药物的合理应用 抗菌药物使用存在的问题 1 无指征治疗用药 几乎逢发热必用 2 无指征预防用药 外科预防用药过多过滥 3 医生缺乏系统的抗菌药物知识 药物品种选择不当 用药方式不当 给药剂量 途径 次数及疗程不合理 4 不重视病原检查 抗菌药物应用无的放矢 抗菌药物滥用的后果 1 细菌耐药性增加 大量耐药菌的产生使一些有效的抗菌药物不断减效甚至失效 造成感染性疾病的治疗困难 2 不良反应增加 3 治疗失败 4 医疗成本增加 医药资源浪费 返回 对细菌耐药性的防治措施 1 选用抗菌物药前应充分了解医院内细菌的耐药情况 2 剂量适当 既要避免大剂量造成药物浪费和毒性反应 也要避免因剂量不足而造成耐药菌的产生 3 疗程适当 疗程要足够以彻底杀灭细菌 防止复发 疗程又不可过长 以免导致细菌转化产生耐药性 对细菌耐药性的防治措施 4 根据细菌耐药动态和发展趋势 有计划地将抗菌药物分批 分期交替使用 细菌的耐药性并不稳定 在停用相关抗菌药物一段时期后敏感性又可逐渐恢复5 在医院内应严格执行消毒隔离制度 以防止耐药菌的交叉感染 6 对常与病人接触的医生 护士应定期检查其带菌情况 以防止医务人员作为耐药菌的传染源 返回 抗菌药物的合理应用 1 应用指征8 预防性应用2 细菌培养和药敏9 联合用药3 药代动力学10 降阶梯疗法4 给药剂量11 序贯疗法5 疗程12 治疗失败的判断6 在特殊病理生理状况患者中的应用7 局部应用下一页 在特殊病理生理状况患者中的应用 1 肝功能减退时抗菌药物的应用2 肾功能减退时抗菌药物的应用3 老年患者抗菌药物的应用4 新生儿抗菌药物的应用5 小儿抗菌药物的应用6 妊娠期抗菌药物的应用7 哺乳期抗菌药物的应用 抗菌药物应用的指征 应用抗菌药的指征 细菌性感染 由真菌 结核分枝杆菌 非结核分枝杆菌 支原体 衣原体 螺旋体 立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染 病毒性感染不使用抗生素 返回 细菌培养和药敏 根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物要求三级医院应建立微生物实验室 开展细菌培养和药敏试验 住院病人须在开始抗菌治疗前 先留取相应标本 立即送细菌培养 以尽早明确病原菌和药敏结果 门诊病人根据病情需要开展药敏工作 未获知病原菌及药敏结果前 根据发病情况 发病场所 原发病灶 基础疾病等推断最可能的病原菌 并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗 获知细菌培养及药敏结果后 疗效不佳要调整给药方案 如何看待药敏结果 同种病原菌不同菌株对药物敏感和耐药悬殊较大 同种病原菌不同年代对同药的敏感率和耐药率差别大 返回 药代动力学 1 药物口服吸收情况口服吸收好 喹诺酮类 磺胺类 林可霉素 阿莫西林 头孢氨苄 头孢拉啶 头孢克洛 多西环素 米诺环素等 口服吸收不完全 青霉素V 氨苄西林 头孢呋辛酯 头孢克肟 红霉素 克林霉素及四环素 口服难吸收 氨基糖苷类 多粘菌素类 多烯类抗生素 药代动力学 2 药物在体内的分布脑脊液分布高 氯霉素 氨苄西林 磺胺类 如磺胺嘧啶 及第三代头孢菌素等 结核性脑膜炎 用利福平及异烟肼口服 脑脊液也可达治疗浓度浆膜腔及关节腔的浓度 全身用药大部分药物可达血药浓度50 以上 故除包裹性积液或腔液稠厚者外 不必局部给药骨组织中浓度较高 大环内酯 林可霉素类及喹诺酮类药物 前列腺浓度较高 四环素类 大环内酯类 哌拉西林 一 二 三代头孢菌素及喹诺酮类 药代动力学 3 药物的排泄胆道汁浓度高 青霉素类 头孢菌素类 大环内酯类 利福平 林可霉素及喹诺酮类的胆汁浓度均较血浓度高 其中氨苄西林 头孢哌酮 利福平 红霉素 四环素及喹诺酮类在胆汁中的浓度可达血药浓度的数倍至数十倍 适用于胆道感染的治疗 尿浓度高 氨基糖苷类 多粘菌素类 磺胺类 四环素类及大部分青霉素类 头孢菌素类等 适用于泌尿道感染的治疗 返回 给药剂量 1 治疗重症感染 剂量宜较大 治疗剂量范围高限 2 治疗抗菌药物不易达到的部位的感染 如CNS感染 剂量宜较大 治疗剂量范围高限 3 治疗单纯性下尿路感染时 由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度 则可用小剂量 治疗剂量范围低限 返回 疗程 一般用至体温正常 症状消退后72 96h 但在败血症 感染性心内膜炎 化脓性脑膜炎 伤寒 布鲁菌病 骨髓炎 溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎 深部真菌病 结核病等需较长的疗程方能彻底治愈 并防止复发 返回 肝功能减退时的应用 按原治疗量应用 1 青霉素 头孢唑啉 头孢他啶2 庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星等氨基糖苷类3 万古霉素 去甲万古霉素 多粘菌素4 氧氟沙星 左氧氟沙星 环丙沙星 诺氟沙星 肝功能减退时的应用 肝病时减量慎用 林可霉素 培氟沙星 异烟肼 活动性肝病免用 肝功能减退时的应用 严重肝病时减量慎用 1 哌拉西林 美洛西林 羧苄西林2 头孢噻吩 头孢噻肟 头孢曲松 头孢哌酮3 红霉素 克林霉素4 甲硝唑 氟罗沙星 氟胞嘧啶 伊曲康唑 肝功能减退时的应用 肝病时应避免应用 红霉素酯化物 四环素类 氯霉素 利福平 二性霉素B 酮康唑 咪康唑 磺胺类返回 肾功能减退时的应用 可应用 按原治疗量或略减量 1 红霉素 阿奇霉素等大环内酯类2 氨苄西林 阿莫西林 哌拉西林 美洛西林 苯唑西林 氨苄西林 舒巴坦 阿莫西林 克拉维酸 哌拉西林 三唑巴坦 替卡西林 克拉维酸3 头孢哌酮 头孢曲松 头孢噻肟 头孢哌酮 舒巴坦4 克林霉素 多西环素 氯霉素 利福平 异烟肼 甲硝唑 两性霉素B 伊曲康唑 肾功能减退时的应用 可应用 治疗时需减量 1 青霉素 羧苄西林 阿洛西林2 头孢唑啉 头孢噻吩 头孢氨苄 头孢拉定 头孢呋辛 头孢西丁 头孢他啶 头孢唑肟 头孢吡肟3 氨曲南 亚胺培南 西司他丁 美罗培南4 氧氟沙星 左氧氟沙星 加替沙星 环丙沙星5 SMZ TMP 氟康唑 肾功能减退时的应用 肾功能减退时避免使用 确有指征应用根据血药浓度和内生肌酐清除率调整给药方案 1 氨基糖苷类2 万古霉素 去甲万古霉素3 氟胞嘧啶 伊曲康唑注射剂 肾功能减退时的应用 不宜选用 四环素 土霉素 呋喃妥因 萘啶酸返回 老年患者抗菌药物的应用 老人有效肾单位明显减少 用主要经肾排泄的青霉素类 头孢菌素类时需减少剂量 高剂量可导致CNS毒性 老年患者抗菌药物的应用 宜选用毒性低并具有杀菌作用的抗菌药物 如青霉素类和头孢菌素类 应避免应用毒性大的抗菌药物 如氨基糖苷类 万古霉素 去甲万古霉素等 返回 新生儿患者抗菌药物的应用 应避免应用毒性大的抗菌药物 1 氨基糖苷类 耳 肾毒性 2 万古霉素 去甲万古霉素 耳 肾毒性 3 氯霉素 灰婴综合征 4 磺胺药及呋喃类 溶血性贫血 核黄疸 5 喹诺酮类 在动物引起软骨损害 6 四环素类 齿及骨骼发育不良 牙齿黄染 新生儿患者抗菌药物的应用 新生儿肾功能尚不完善 用主要经肾排泄的青霉素类 头孢菌素类时需减少剂量 高剂量可导致CNS毒性 新生儿患者抗菌药物的应用 新生儿的体重和组织器官日益成熟 抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化 因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案 返回 小儿患者抗菌药物的应用 应尽量避免使用 1 氨基糖苷类 耳 肾毒性 2 万古霉素 去甲万古霉素 耳 肾毒性 上述药物只在有明确应用指征时方可选用 小儿患者抗菌药物的应用 8岁以下小儿不可用 四环素类抗生素 牙齿黄染 牙釉质发育不良 18岁以下未成年人应避免应用喹诺酮类抗菌药 在动物可引起软骨损害 返回 妊娠期抗菌药物的应用 避免应用对胎儿有致畸或明显毒性的药物 如四环素类 喹诺酮类等 妊娠期抗菌药物的应用 避免应用对母体及胎儿均有毒性的药物 如氨基糖苷类 万古霉素 去甲万古霉素等 妊娠期抗菌药物的应用 可选用对胎儿及母体均无明显影响 也无致畸作用的药物 如青霉素类 头孢菌素类及磷霉素等 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类 FDA分类 分为A B C D及X五类A类 在孕妇中研究证实无危险性 可安全使用 B类 动物中研究无危险性 但人类研究资料不充分 或对动物有毒性 但对人类无危险性 有明确指征时慎用 C类 动物研究显示毒性 人体研究资料不充分 但用药时可能患者的受益大于危险性 在确有应用指征时 充分权衡利弊决定是否选用 D类 已证实对人类有危险性 但应可能受益多 避免应用 但确有应用指征时 严密观察下慎用 X类 对人类致畸 危险性大于受益 禁用 A类抗微生物药 无返回 B类抗微生物药 1 青霉素类 头孢菌素类 青霉素类 内酰胺酶抑制剂2 氨曲南 美罗培南 厄他培南3 红霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素4 两性霉素B5 利福布丁 乙胺丁醇6 甲硝唑 呋喃妥因返回 C类抗微生物药 1 氯霉素 克拉霉素 万古霉素 喹诺酮类 SMZ TMP 亚胺培南 西司他丁2 氟康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟胞嘧啶3 乙胺嘧啶4 利福平 异烟肼返回 D类抗微生物药 1 氨基糖苷类2 四环素类返回 X类抗微生物药 奎宁乙硫异烟胺利巴韦林返回 哺乳期抗菌药物的应用 避免应用 1 氨基糖苷类2 万古霉素 去甲万古霉素3 氯霉素4 磺胺药及呋喃类5 喹诺酮类6 四环素类返回 局部应用 抗菌药物的局部应用宜尽量避免 皮肤粘膜应用抗菌药物后 很少被吸收 在感染部位不能达到有效浓度 反而易引起过敏反应或导致耐药菌产生 局部应用 抗菌药物的局部应用只限于少数几种情况 CNS感染鞘内给药 包裹性厚壁脓肿脓腔内注射 眼科感染的局部用药 皮肤表层及口腔 阴道等黏膜表面的感染 避免将供全身应用的品种作局部用药 青霉素类 头孢菌素类等易过敏不可局部应用 氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳 返回 抗菌药物预防性应用指征 内科 儿科 预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染 预防在一段时间内发生的感染 在传染病流行期 应用有效的抗菌药物预防霍乱 鼠疫 或流脑等 A组溶血性链球菌感染所致的风湿热复发 大肠杆菌与肠球菌所致的孕妇菌尿症等 不宜预防应用 病毒感染 昏迷 休克 心衰 肿瘤 用激素等患者 返回 抗菌药联合用药问题 目的 扩大抗菌谱 增强抗菌力 减少耐药性 联合用药的指征 病情需要长期用药 TB 绿脓杆菌 慢性骨髓炎 一种药效果不好 二药合用产生协同 作用机制要求 混合感染 败血症病人 病因未明 时间上不能等 免疫功能低下病人 多形核白细胞功能不足病人 吞噬功能不良综合征 患葡萄球菌感染时 混合感染 不可能多种病原体都对一种药物敏感 减少药物毒性 如二性霉素B合用氟胞嘧啶治疗深部真菌 前者的用量可减少 从而减少毒性反应 临床上常用的联合 可能有协同 相加 无关和拮抗四种现象联合用药可呈协同或相加者如 磺胺类 TMP联合 抑菌 杀菌 扩大抗菌谱 内酰胺类抗生素 氨基糖苷类 加强杀菌效果 内酰胺类抗生素 内酰胺酶抑制剂 恢复耐药株对 内酰胺类敏感性 三代头孢菌素或氨基糖苷类 甲硝唑或克林霉素治疗革兰阴性菌及厌氧菌混合感染 临床上常用的联合 联合用药应选有协同 1 1 2 或相加作用 1 1 2 一般二联 多联仅在极少数混合严重感染或TB时才用 联合用药不当的不良影响 肾毒性 凝血病 腹泻 癫痫 过敏 二重感染等 二重感染在广谱 包括联用 治疗是窄谱的5倍 损伤某种脏器药物同时应用其不良反应加重 如一代头孢菌素 氨基糖苷类 肾毒性增加 细菌产生耐药性 二重感染 菌群失调症 发生于长期大量应用广谱抗生素后 表现 白色念球菌引起的口腔感染或真菌性肠炎 难辨梭状芽孢杆菌所致假膜性肠炎 可用万古霉素口服治疗 金葡菌肠道感染 真菌 绿脓杆菌 葡萄球菌等所致肺炎 败血症 均应停用原用抗生素 改选用对该病原菌有效的抗生素治疗 返回 降阶梯治疗 de escalationtherapy DET 开始用广谱抗生素覆盖治疗 阻断病情迅速恶化 有效后根据细菌及药敏报告 针对性地换成窄谱抗生素 以减少费用 防止耐药 DET与传统的升阶梯治疗 由一代升到四代头孢或亚胺培南 相反 核心是对危重感染病人 强调在最好的治疗时机和获取最好的治疗效果 不能理解为拣好药用或有好的不用次的 降阶梯治疗举例 一个产超广谱 内酰胺酶 ESBLs 的大肠杆菌败血症患者 如果起始治疗首选头孢他啶 治疗无效后再选亚胺培南 泰能 病人很可能发展到多脏器衰竭 如反过来用药 可能得到较佳疗效 返回 抗菌药的序贯疗法 定义 感染性疾病用了一段时间的抗菌药胃肠外给药治疗症状改善后 选用生物利用度接近 t1 2较长的口服抗菌药 代替胃肠外给药方式继续进行治疗 序贯疗法的范例 社区获得性肺炎头孢噻肟钠1 0g iv q12h 或头孢曲松钠 菌必治 1g iv q24h退热 咳嗽 呼吸好转 WBC 胃肠功能恢复停iv po头孢克肟400mg q24h住院6d 4d 用于序贯疗法具有生物等效性的口服抗菌药物 用于序贯疗法具有生物等效性的口服抗菌药物 用于序贯疗法具有生物等效性的口服抗菌药物返回 抗菌药物治疗失败