硝苯地平中毒解救.ppt

大剂量硝苯地平中毒解救 参考文献 Patel TietzeD MehtaAN Amlodipineoverdose J Proc BaylUnivMedCent 2013 26 4 410 411 VandenHoekTL MorrisonLJ ShusterM etal Part12 cardiacarrestinspecialsituations 2010AmericanHeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare J Circulation 2010 122 18Suppl3 S829 S861 苯磺酸氨氯地平临床应用中国专家组 苯磺酸氨氯地平临床应用中国专家意见 J 中国内科杂志 2009 48 11 974 979 陈立立 刘超 钙通道对B细胞胰岛素分泌的调节作用 J 医学综述 2009 15 11 1620 1624 NimbalkarSM PatelDV Nearfatalcaseofamlodipinepoisoninginaninfant J IndianJPediatr 2013 80 6 513 515 何怀武 刘大为 柴文昭 等 血浆置换抢救难治重症氨氯地平过量中毒一例 J 中华医学杂志 2010 90 5 359 360 硝苯地平 硝苯地平 用于预防和治疗冠心病心绞痛 特别是变异型心绞痛和冠状动脉痉挛所致心绞痛 对呼吸功能没有不良影响 故适用于患有呼吸道阻塞性疾病的心绞痛患者 其疗效优于 受体拮抗剂 还适用于各种类型的高血压 对顽固性 重度高血压也有较好疗效 由于能降低后负荷 对顽固性充血性心力衰竭亦有良好疗效 宜于长期服用 硝苯地平缓释片正常用法用量 一次10 20mg 一日2次 极量 一次40mg 一日0 12g 硝苯地平药理作用 硝苯地平为二氢吡啶类钙拮抗剂 主要通过与血管平滑肌细胞膜L型钙通道a1亚单位特异性结合 阻滞细胞外钙离子经电压依赖性L型钙通道进入血管平滑肌细胞内 减弱兴奋收缩耦联 从而降低阻力血管的收缩反应性 口服后经胃肠道吸收迅速而完全 由于肝首过效应造成硝苯地平生物利用度低 本缓释片血浓峰时在1 6 4小时之间 血药浓度时间曲线平缓长久 每服一次能维持最低有效血药浓度 10ng ml 以上时间达12小时 组织分布广泛 药物在肝 血清 肾及肺中浓度较高 而在脑 骨骼肌中浓度低 在体内经肝微粒体酶系统作用 氧化成三种无药理活性的代谢物 70 80 药物以水溶性代谢物从尿中排出 24小时后90 的药物消除 主要以非原型的代谢产物从尿中排泄 原型药物仅0 1 经尿排泄 体内无蓄积作用 药物代谢动力学 不良反应 1 肝脏 偶尔出现黄疸及谷氨酸草酰乙酸氨基转移酶 谷 氨酸 丙 酮酸 氨基转移酶升高 2 循环系统 偶尔出现胸部疼痛 头痛 脸红 眼花 心悸 血压下降 下肢浮肿等 3 过敏症 偶尔出现麻疹 瘙痒等过敏症状 4 消化系统 偶尔出现腹痛 恶心 食欲不振 便秘等症 5 口腔 可能出现牙龈肥厚 6 代谢异常 偶尔出现高血糖症状 硝苯地平过量 中毒治疗一般治疗积极洗胃 立即行心脏 呼吸监护 频繁测量血压 如果出现低血压 应抬高四肢 补液 若上述保守治疗仍无反应 在无禁忌的情况下 1 血管收缩药包括去氧肾上腺素 多巴胺和去甲肾上腺素 并密切监测循环血容量和尿量 以及各脏器的保护支持治疗 2 特效解毒剂 钙剂 氯化钙注射液或葡萄糖酸钙注射液 对于钙剂的补充方式 补充剂量尚无统一标准 文献提示以20 50mg kg h持续静滴注 在用药后30分钟及以后每2h测一次血钙 使血钙浓度维持在2mmol L 直至血压平稳 钙剂补充的最大量为12h补充葡萄糖酸钙30g 理论上 大剂量钙剂可以产生足够的细胞内外钙浓度差 克服CCB的钙通道阻滞效应 增加钙离子内流 PS 氯化钙的刺激性很大 最好大静脉或深静脉给药 其剂量为10 浓度10 20ml在10分钟内缓注 如需要可每20分钟重复一次 最多可以用到4次 3 高胰岛素 血糖正常治疗方案钙离子通道除分布于血管平滑肌 心肌细胞外 还大量分布于胰岛B细胞上 并在葡萄糖刺激胰岛素分泌过程中发挥中心作用 硝苯地平可阻断胰岛B细胞ca 通道 拮抗胰岛B细胞Ca 的内流 从而减少胰岛素的释放 产生胰岛素抵抗和高血糖症 因此国外大量文献推荐尽早采用高胰岛素 血糖正常治疗方案治疗CCBs中毒 大剂量外源性胰岛素的补充可以有效抵抗CCBs引起的胰岛素抵抗 增加心肌细胞对碳水化合物的吸收 加速心肌细胞乳酸的氧化和逆转其代谢性酸中毒 从而具有较强的正性肌力作用 此外 高剂量胰岛素可抑制脂肪酸的代谢 提高儿茶酚胺类药物的效应 产生血管舒张作用 改善微循环和系统灌注等 因此 高胰岛素 血糖正常治疗方案和常规治疗方案不同 其可形成稳定的血流动力学状态 常规推荐方案为 1IU kg胰岛素静注 后0 1 1IU kg h持续泵入 其泵入速度需进行滴定 为预防低血糖的出现 在胰岛素泵入同时持续性泵入葡萄糖注射液 当患者心率 血压稳定后可考虑停用此方案 通常疗程为6 96h PS 由于高胰岛素的补充会导致血浆K 向细胞内流 引起低K 血症 因此要监测血K 浓度 维持血K 浓度在2 8 3 2mmol L 4 血浆净化治疗方案血液净化是当今医学常用的一种治疗手段 可有效清除体内毒物及炎症因子 维持水电解质平衡 血流动力学稳定等 硝苯地平为高蛋白结合率药物 92 98 且组织分布广泛 存在二次分布现象 因此对清除中小分子为主的血液透析和血液滤过对氨氯地平的清除无效 血浆置换可清除体内大分子物质 因此多篇文献报道早期 即在药物吸收入血而尚未分布到组织中时采用血浆置换治疗可有效降低药物在体内浓度 虽然血液透析和血液滤过等方式不能清除硝苯地平 但当患者存在休克症状时 可通过血液净化方式清除体内炎症介质和有毒代谢产物等 在维持患者生命体征和脏器保护等方面发挥积极作用 其他药物治疗针对硝苯地平引起的顽固性低血压还可以采用脂肪乳剂 亚甲蓝 钙离子增敏剂左西孟旦胰高血糖素进行治疗 脂肪乳硝苯地平为高脂溶性药物 根据相似相溶原理 当给予脂肪乳剂时 可增加硝苯地平在脂肪乳剂中的浓度 降低血清中硝苯地平的量 从而有效清除过量的硝苯地平 此外 脂肪乳可增加细胞内脂肪酸的含量 从而增加心肌细胞内ATP的合成 为细胞代谢供能 与此同时 脂肪乳剂还可直接刺激L型Ca2 通道 提高心肌细胞中Ca2 水平 起到正性肌力 拮抗CCBs的作用 亚甲蓝 鸟苷酸环化酶 文献报道的给药方案为 2mg kg亚甲蓝注射液于20min内静注 后采用1mg kg h泵入 左西孟坦是一种钙离子增敏剂 可增加细胞内钙离子的利用 加强心肌收缩力 硝苯地平中毒的救治剂量为首剂2ug kg h持续泵入 胰高血糖素是B受体阻滞剂中毒的一线治疗药物 基于CCBs与B受体阻滞剂在药理活性上具有相似性 因此在CCBs中毒解救的多篇文献中采用胰高血糖素进行治疗 但是对于其有效性仍存在争议 机制 胰高血糖素可以通过刺激一个与肾上腺素能受体不同的受体增加钙离子内流 胰