5.12(2011)压疮、造口题库[1]

压疮造口题库压疮造口题库 一 一 填空填空 1 压疮分期 淤血红润期 炎症浸润期 溃疡期 2 压疮的好发部位 骶尾部 髋部 足跟 内外踝 肩胛骨 枕部 3 压疮发生的局部因素 压力 摩擦力 剪切力 潮湿 4 伤口愈合分期 出血期 充血期 肉芽期 收缩期 5 伤口换药首要是 彻底清创 去除污染 切除 坏死污染 严重的组织 6 压疮产生方程式 压力强弱 时间 压疮 7 造成压疮的力学机制 垂直性压力 摩擦力 剪切力 挤压 8 压疮发生的原因 内源性因素 外源性因素 9 肠造口类型 结肠造口 回肠造口 临时性造口 10 预防压疮要做到七勤为 勤观察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤更换 勤整理 勤交班 11 危重病人的压疮是由于 活动减少 和 功能损害 而引起一个潜在的具有很大危 害性的并发症 它的形成过程迅速 治疗过程却很 漫长 12 有感染的创面注意先做一个 细菌培养 药敏 再换药 以指导 抗菌 素 的选用 13 血供丰富 感染机会小的伤口可用 生理盐水 清洁创面 无菌 敷料包扎即 可 14 压疮 化脓性骨髓炎等感染严重的伤口 可以使用 碘伏和 或双氧水 清洁创面 庆 大霉素盐水 敷料覆盖创口 15 压疮护理临床思维存在的问题 被动性 习惯性 依赖性 表面性 16 皮下软组织受到 压力 或 剪切力 的损害 可出现局部皮肤完整 但局部颜 色可发生改变如紫色或褐红色 或导致充血的水疱 17 压疮最危险的因素是 静止不动 18 卧床 或限制在椅子上和 肢体痉挛 都是发生压疮的重要危险因素 19 皮肤营养状况评估 皮肤弹性 颜色 温度 感觉 20 压疮易发生的卧位 仰卧位 侧卧位 21 为患者更换伤口敷料时 应保持伤口 清洁 预防 控制 伤口感染 促进 伤口 愈合 22 包扎伤口时要保持良好的 血液循环 不可 固定太紧 23 换药前询问了解患者的 身体 情况 观察 了解 伤口局部 情况 24 患者约束中 护士应随时观察约束局部皮肤有无损伤 皮肤颜色 皮肤温度 定 时松解 25 指导家属在约束期间协助患者保证肢体 处于功能位 保持 适当的活动度 26 实施约束时间较长时 护士要每 2 小时 松解约束带一次 并活动肢体 协助翻身 27 观察受压皮肤状况包括 潮湿 压红 压红消退时间 水泡 破溃 28 受压皮肤在解除压力 30 分钟后 压红不消退者应该 缩短翻身时间 29 对患者实施约束时 必须向患者或家属进行 告知 30 科室护理人员发现病人出现皮肤压疮 无论院外带来或院内产生 均要在 24h 内电话 通知护理部 并要做好 交接班 31 压疮申报表填写完毕后 应保留在 科室 病人出院后 要及时填写 压疮转归情况 32 病人在中途转科时 压疮申报表随病人一同 转入下一科室 由 接受科室 电话通 知护理部病人转科的信息 33 使用 Bradenl 量化评估表评估病人 当评分为 7 分 时 科室可向护理部提出申报 难免压疮 34 科室申报难免压疮必须经 压疮质量控制小组 认定后 方可确认为难免压疮 35 申报难免压疮有效期为 7 天 过期要及时重新申报 36 院内产生的 期 压疮 科室自行处理 加强预防 可以 不予上报 37 科室护理人员评估患者有压疮时 要及时通知科室 护士长 责任组长 38 当科室有产生压疮的高危病人时 必须制定 翻身卡 并且悬挂在病人 床头 并向 家属或病人做好解释 健康教育工作 39 当压疮病人治愈或出院时 要电话通知 护理部 以评定压疮转归的情况 40 根据伤口愈合时间 将伤口分为 急性伤口和慢性伤口 41 压疮发生的内源性因素包括 感觉 营养 组织灌注状态 年龄 体重 体温 精神心 理因素 42 伤口创面的颜色 包括 黑色伤口 红色伤口 黄色伤口 混合颜色伤口 43 期压疮可选择敷料 透明贴 溃疡贴 渗液吸收贴 44 压疮面积计算 人体纵轴为长 人体冠状面为宽 潜行以 顺时钟 方式记录 45 预防压疮翻身最佳角度为 30 46 危重病人翻身可采用 双人提单法 47 造口的分类 结肠造口 回肠造口 尿路造口 48 造口护理的过程中应教会病人定期观察造口皮肤的 血运情况 并定期 手扩造口 49 造口袋底盘与造口粘膜之间应保持适当的空隙为 1 2 mm 50 造口护理的目的是 保持造口周围皮肤的 清洁 完整 和帮助患者掌握护理造口的 方法 51 撕离造口袋时注意 保护皮肤 防止皮肤损伤 并注意观察造口周围皮肤有无 红肿 破溃 疼痛 等现象 52 一般来说 创面周围伴有 红 肿 热 痛 可初步诊断局部炎症 如果还有化脓 恶臭症状即可认定为局部感染征兆 伴有发热则说明具有 全身反应 53 据资料统计血清白蛋白下降 1g 压疮发生率增加 3 倍 当白蛋白值 3 5g 升时 发生压疮率增加 5 倍 54 目前我院应用的压疮发生危险因素评估表为 Braden 量化评估表 55 对感觉障碍的患者慎用 热水袋 或者 热宝 防止发生烫伤 56 皮肤经常受到 汗液 尿液 各种引流物 的刺激变得潮湿 使皮肤抵抗力降低 皮 肤组织极易破坏 57 造口护理产品分为三大类 造口袋 造口栓 造口灌洗系统 58 造口袋分为 一件式造口袋和两件式造口袋 59 造口袋的选择要根据造口类型 手术时间 个人习惯等内容来选择 60 结肠造口一般位于 左下腹 为降结肠或乙状结肠永久性的造口 61 回肠造口一般位于 右下腹 是回肠末端在腹壁的开口 排泄物多为流质状 富含消 化酶 对造口周围的皮肤刺激性较强 62 临时性造口位于 横结肠段 及上腹部 为双腔或襻式 外观较 大 近端开口排出 稀便 远端开口仅排出 少量肠液 临时性造口起 分流 减压 的作用 当下段 肠道疾病愈合后可回纳 63 肠造口的颜色为 红色 与 口腔黏膜 的颜色一样 柔软 光滑 64 理想的压疮危险因素评估工具应具备的特征 预测性好 灵敏度高 特异度高 评分简 便等特征 65 Braden Scale 量表内容包括 知觉感受 活动 移动 潮湿 进食状态 摩擦力和剪切力 66 各种压疮评估表只是评估病人发生压疮危险因素程度情况的一种辅助工具 它可能适合 大多数的病人 并不一定适合于 每一个病人 67 当科室有压疮高危病人 评估表评估内容与病情不相符时 可以向 压疮质量控制小组 申请 提出护理会诊 二 判断题二 判断题 1 正常皮肤偏酸性 PH4 0 5 5 尿和粪均为碱性 2 碘伏 是新一代广谱 高效 无毒的外用消毒剂 3 伤口有感染时 周围出现红 肿 热 痛 渗出液多 有异味 外周血白细胞升高 不 用伤口细菌培养和药敏实验 4 气垫圈使局部血循环受阻 造成静脉充血与水肿 同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤 特别 是水肿和肥胖者更不宜使用 5 局部按摩使骨突处组织血流量下降 组织活检显示该处组织水肿 分离 应避免把按摩 作为各期压疮的处理措施 6 危重病人翻身时应尽量减小床头抬高的角度 并尽量缩短床头抬高的时间 7 持续使用烤灯使皮肤干燥 组织细胞代谢及需氧量增加 进而造成细胞缺血 甚至坏死 8 伤口换药可以不用彻底清创及去除污染 切除坏死 无生机及污染严重的组织 9 油纱条不要放到创面上 应该在盐水纱布上 防止盐水过快的挥发 10 肉芽期定义 毛细血管的增值且伤口潮红 使局部组织隆起肉芽组织 11 压力长时间作用时 可发生伤害 12 压疮是由压力 摩擦力 剪切力和浸渍所引起的缺血 坏死性的皮肤损害 13 压疮 I 度为红斑期 全身的受压部位表现为局部淤血 皮肤呈现红斑有小水疱形成 14 压疮 度为水疱期 受压部位出现大小不等的水泡 用手指压时不消退 15 炎性浸润期又称 度压疮 损伤延伸到皮下脂肪层 此期病人感觉不到疼痛 16 淤血红润期又称 度压疮 判断标准为解除对该部位的压力 30 分钟后皮肤颜色仍未恢 复正常 17 淤血红润期的皮肤完整性未破坏 为可逆性改变 如及时去除致病原因 则可阻止压疮 的发展 18 受压皮肤在解压 30 分钟后 压红不消退 应缩短翻身时间 19 对活动受限的患者定时被动变换体位 每 3 小时一次 20 营养不良是导致压疮发生的内因 21 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护 无肌肉包裹或肌肉层较厚的骨隆突处 22 压疮不是一种疾病 而是继发于某些疾病的一种严重并发症 23 摩擦力作用于皮肤 易损伤皮肤的角质层 24 采用手术治疗压疮可缩短压疮的病程 减轻痛苦 提高治愈率 25 用热水和酒精等消毒剂擦拭皮肤可预防摩擦力的产生 26 压力 剪切力 摩擦力 潮湿是影响压疮的内在因素 27 当床头被抬高 50 至 60 度时会发生剪切力 28 对压疮高危病人的评估入院评估一次即可 29 没有一种评估表是完美的 不能代替有效的干预措施 30 申报难免压疮后 病人任何时候发生压疮都属难免 31 Braden 评分分数越高表示发生压疮的危险越大 三 问答题三 问答题 1 压疮的定义 局部组织长期受压 血液循环障碍 持续缺血 缺氧 营养不良而致软组织溃烂 和坏死 目前多称压力性溃疡 2 压疮发生的诱因 局部皮肤外环境的改变 皮肤自身内条件的改变 低蛋白血症 血液循环不良 压力敏感性增高 3 压疮的预防 防止局部组织长期受压 避免局部皮肤刺激 促进局部血液循环 药物预防 营养支持疗法 采用各种医疗器械 4 伤口的定义 是指皮肤组织的完整性受到破坏 并常伴有机体物质的缺失 其中皮肤完整性受损 并累及肌肉 骨骼及内部器官的深伤口称为复合伤口 5 伤口愈合的过程 1 出血期 在受伤的组织缺口出现局部出血和渗液 2 充血期 组织液中的化学物质或缺氧引起小动脉扩张 血液流量和淋巴液流量增 加 3 肉芽期 毛细血管的增殖使伤口潮红且隆起成为肉芽组 织 4 收缩期 此时期由于覆在伤口上的细胞成熟 而使伤口 收缩 6 各期压疮的临床表现及护理 临床分期临床表现护理措施 特点 皮肤完整 出现指压不变白的红印 临床症状 皮肤发红 青紫或变色 缩短翻身时间 解除 局部的作用力 改善血 运 特点 表皮或真皮受损 但尚未穿透真皮层 临床症状 疼痛 水泡 表皮缺损或小浅坑 保护创面 预防感染 特点 表皮和真皮全部受损 穿入皮下组织 但尚未穿透筋膜及肌肉层 临床症状 有不规则形状的深凹 不规则的 潜行 可有坏死组织及渗液 但伤口基底部 无痛感 保持局部创面清洁 控制感染 促进愈合 特点 皮肤广泛性受损 涉及筋膜 肌肉 骨头和支撑结构 临床症状 肌肉或骨头暴露 可有坏死组织 潜行深洞 瘘管 渗出液等 清洁创面 去除坏死 组织 促进肉芽组织 生长 7 湿性愈合的优点 调节创面氧张力 促进毛细血管的形成 有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解 促进多种生长因子释放 保持创面恒温 利于组织生长 无结痂形成 避免新生肉芽组织的再次机械性损伤 保护创面神经末梢 减轻疼痛 8 现代敷料的种类 透明薄膜敷料 水胶体敷料 水凝胶藻酸盐敷料 泡沫类敷料 亲水性纤维 银离子敷料 油纱敷料 9 简述压疮护理中减少局部受压的要点 1 对活动能力受限的患者 定时被动变换体位 两小时一次 2 受压皮肤在解除压力 30 分钟后 压红不消退者 应该缩短翻身时间 3 长期卧床患者可以使用充气气垫床或者采取局部减压措施 4 骨突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护 5 躁动者有导致局部皮肤受伤的危险 可用透明贴膜予以局部保护 10 您在护理一位具有易发压疮因素患者时 要告诉患者或家属哪些要注意的事项 1 教会患者及家属预防压疮的措施 2 指导患者加强营养 增加皮肤抵抗力和创面愈合能力 3 指导功能障碍患者尽早开始功能锻炼 4 帮助患者选择适当的措施 预防压疮 促进愈合 11 绿脓杆菌感染伤口的特点及处理措施 绿脓杆菌感染伤口特点 脓液为淡绿色 有一种特殊的甜腥臭味 如果创面结痂 痂下积脓 并有坏死组织 措施 清除痂皮 脓液和坏死组织 用 0 1 庆大霉素 1 磺胺嘧啶银溶液湿敷 12 造口周围皮肤出现红 肿或表皮溃烂与哪些因素有关 一般来说有以下几个原因 1 粪液长时间浸渍 刺激皮肤引起刺激性皮炎 又称接触性皮炎 2 频繁更换造口袋 或强行剥离造口袋粘胶 造成皮肤的机械性损伤 又称剥离 性损伤 应轻柔慢慢剥离粘胶 并且避免频繁更换造口护理用品 3 造口周围体毛过密或多汗 易产生毛囊炎或湿疹 应将体毛剃除 4 皮肤对粘胶成分过敏 过敏的皮肤红肿 形状规则 边界清楚 常与粘胶形状 吻合 这时应换另一种粘胶或使用皮肤保护膜 若为结肠永久性造口 还可考虑使用 灌洗系统 13 造口周围发生刺激性皮炎如何处理 正常情况下 皮肤可以承受与粪液短时间的接触而不会有不适反应 但如果 时间过长 则会引起皮肤发红 肿痛 甚至溃烂 所以平时要加强护理皮肤 可 用造口护肤粉日常护理皮肤 或用皮肤保护膜隔离粪液 防止其浸渍皮肤 若皮 肤已出现溃疡 可撒上溃疡粉保护受损皮肤 促进愈合 14 造口周围皮肤不平整 如何使用造口袋 造口周围皮肤若存在凹陷 疤痕或褶皱 粘胶不能和皮粘贴密实 粪液容易沿着缝 隙渗入粘胶 接触皮肤 一方面刺激损伤皮肤 一方面造成粘胶渗漏 可用防漏膏或 防漏条将凹陷或疤痕填平 再贴造口袋 15 造口狭窄的原因 如何处理 护理措施 造口狭窄是造口常见的并发症 主要症状为慢性肠梗阻 痉挛性腹痛及排便困难 原因 继发于造口缺血 坏死 回缩及肠造口粘膜与皮肤分离 随着肉芽组织瘢 痕的收缩 原本大小合适的造口逐渐缩小导致狭窄 并且不断加重 另外 腹壁 皮肤切除不充分也是造成造口狭窄的重要因素 护理措施 如果患者出现造口缺血 坏死 回缩及造口粘膜与皮肤分离的情况 应及早对患者及其家属进行扩肛指导 以减少发生肠造口狭窄的机会 可用手指 扩张造口 根据情况每日或隔日扩张一次或两次 能容纳食指通过即可 16 造口脱垂的原因 如何处理 原因 原因目前未完全明确 腹压增高是一个重要原因 另外 肠管固定于腹壁 不牢固 腹壁肌层开口过大也是造成脱垂的重要原因 应选用一件式透明造口袋 底盘应柔软 造口袋应可容纳脱垂的肠管 应避免使 用二件式 正确测量造口大小及掌握正确的粘贴方法 尺寸要恰当 以肠管最大径为 标准 避免损伤肠管 指导患者了解有关肠梗阻和肠坏死的症状和体征 双腔造口远 端脱垂 可将其回纳至腹腔后再用奶嘴塞住肠口 并将奶嘴固定在造口底盘的底环上 17 造口患者的饮食指导 造口术后应指导患者均衡饮食 多喝水 多吃新鲜水果和蔬菜 要注意饮食卫生 预防腹泻 早上空腹喝加少量食盐的冷开水一杯 有助于排便 用手在脐周顺时针按 摩 以助肠蠕动 回肠造口者要少吃韭菜一类高纤维食物 防止阻塞造口 有些食物 容易产气 导致胀气或臭味 如豆类等应尽量避免食用 嘱加强自我观察 掌握个人 饮食规律 18 造口灌洗的定义 造口灌洗是运用重力及虹吸的原理 将一定量的温开水灌入结肠 刺激肠道蠕 动 从而一次性将结肠内粪便排净 在 24 48 小时内没有粪便排出或仅有少量肠黏液 排出 19 造口的定义 造口是通过手术将病变的肠段切除 将一段肠管拉出 翻转缝于腹壁 用于排泄粪 便 20 造口的并