腰硬联合麻醉中腰麻失败的原因分析

1,腰硬联合麻醉中腰麻失败原因分析,2,病例,Case1. 患者，女，32岁，身高159cm,体重84kg,拟行“剖宫产术”，选择L3-4行腰硬联合麻醉穿刺，硬膜外穿刺顺利，腰穿针置入后回抽脑脊液不是很通畅，断断续续，后注入0.5%布比卡因2.5ml，病人平卧后1分钟测麻醉平面麻醉完全无效。,3,病例,Case2. 患者，女，57岁，身高160cm，体重64kg，拟行“PPH术”，选择L3-4行腰硬联合麻醉穿刺，硬膜外穿刺顺利，腰穿针置入后回抽脑脊液通畅，后注入0.5%布比卡因2.5ml，当时询问患者下肢有无发麻发热的感觉，患者回答无，半分钟后测麻醉平面完全无效。,4,为什么会腰麻失败？,5,腰麻失败,阻滞范围达不到手术要求（阻滞平面过低或偏于一侧）,阻滞不全（有痛感或肌松不够),完全无效,穿刺失败,6,阻滞平面的调节,注药速度,剂量,阻滞平面的调节：,7,剂量剂量=浓度容积； 局麻药剂量的大小是影响蛛网膜下腔阻滞平面最重要的因素。,8,阻滞平面的调节,注药速度,剂量,阻滞平面的调节：,9,穿刺针斜口方向 斜口方向向头侧，麻醉平面易升高；反之，麻醉平面不宜升高。,10,阻滞平面的调节,注药速度,剂量,阻滞平面的调节：,11,临床上希望麻醉平面向胸部扩散广一些： 轻比重药液时，可将病人体位置于头高脚低位；,病人体位,重比重药液时，可将病人体位置于头低脚高位。,12,阻滞平面的调节,注药速度,剂量,阻滞平面的调节：,13,注药速度 注射速度越快麻醉范围越广，一般以每5秒钟注入1ml为适宜。,14,阻滞平面的调节,注药速度,剂量,阻滞平面的调节：,15,穿刺部位：,脊柱有四个生理曲度：仰卧位时：腰3最高，胸6最低。,16,腰3,胸6,如经腰23间隙穿刺注药，药物将沿脊柱的坡度向胸段移动，使麻醉平面偏高。,如经腰34或腰45间隙穿刺注药，药物将向骶段移动，麻醉平面偏低。,腹部手术,下肢及会阴肛门手术,17,阻滞平面的调节,注药速度,剂量,阻滞平面的调节：,18,药液的比重 重比重药液在脑脊液中易向低处扩散； 轻比重药液在脑脊液中易向高处扩散。,19,药液的比重 重比重药液在脑脊液中易向低处扩散； 轻比重药液在脑脊液中易向高处扩散。,20,我个人的理解，因为不同人群的csf的比重也有不同，某个局麻药制剂在张三可能显现为低比重，而在李四则可能显现为高比重了。 为了使局麻药比重达到您想要比重，最终办法就是：加糖（成重比重） 加注射用水（成低比重） 加用一定量的csf稀释（使接近等比重）。,21,一般调节阻滞平面应在注药后510分钟内完成，否则超过这一时限，局麻药已与神经组织结合，改变 体位已很难改变麻醉范围。,注意,22,腰麻失败,阻滞范围达不到手术要求（阻滞平面过低或偏于一侧）,阻滞不全（有痛感或肌松不够),完全无效,穿刺失败,23,完全无效：和麻醉前一样,脑脊液判断错误（把注入硬膜外腔的生理盐水误认为脑脊液）,误把非麻醉药（生理盐水等）注入蛛网膜下腔,患者脑脊液循环障碍，局部分隔，使局麻药不能扩散,铅笔尖型腰穿针开口骑跨在硬脊膜上，使开口处硬脊膜两侧存在压力差，即可形成活瓣，蛛网膜下腔压力高于大气压或再用力回抽时可见脑脊液，当注药时外侧药理高，使活瓣向前推，药物不能注入蛛网膜下腔。,24,25,腰麻失败,阻滞范围达不到手术要求（阻滞平面过低或偏于一侧）,阻滞不全（有痛感或肌松不够),完全无效,穿刺失败,26,穿刺失败穿刺技术穿刺针因素患者情况,27,穿刺技术,穿刺者穿刺技术不熟练、经验不足是造成CSEA中腰穿失败的主要原因。第一，经常碰到硬膜外穿刺 针在硬膜外腔，但腰穿针遇骨性结构进针困难。 这是因为硬膜外穿刺针方向偏斜不在中线，使腰穿针难以穿透硬脊膜，此时应拔出两针，重新定位不偏离中线进行穿刺。,28,29,穿刺技术,第二，由于笔尖样腰穿针针尖为盲端，注药侧孔距针尖有一定距离，该针进入蛛网膜下隙较深后才能获得脑脊液。穿刺时穿刺针半进半出或贴于蛛网膜下隙的管壁或针尖紧贴神经 。,30,31,穿刺失败穿刺技术穿刺针因素患者情况,32,穿刺针因素 腰穿针太短，不能够透过硬膜外穿刺针硬脊膜。 成人腰部硬膜外后间隙宽度为56 mm ，但是有16.9%患者硬膜外间隙的宽度 10mm，有 2.7%患者硬膜外间隙的宽度 13mm。腰穿针太长、太细，内部阻力增大会影响脑脊液流 出速度，造成到位腰穿针判断失误。,33,穿刺失败穿刺技术穿刺针因素患者情况,34,患者情况：主要是脑脊液回流的一个问题。第一，脑压低是脑脊液回流不畅的另一原因。第二，腰椎管狭窄导致椎管容积减少及脑脊液循环障碍。腰椎管狭窄段及狭窄远端的脑脊液容量减少。该类患者腰穿时在椎管狭窄段很难获得较通畅的脑脊液。,35,小结穿刺技术问题是CSEA中腰穿失败的常见原因，穿刺针因素和患者情况只