心律失常快速的药物治疗.ppt

快速心律失常的药物治疗 心律失常治疗的目的 延长病人的生存时间提高病人的生活质量 抗心律失常药物的分类 I类延迟快速Na 通道Ia抑制0相除极速度 减慢传导 延长复极作用明显 延长动作电位时程Ib轻度抑制0相除极速度 缩短动作电位时程Ic明显抑制0相除极速度 不影响动作电位时程II类抑制交感神经 阻断作用 III类延长复极时间 复极延长作用 IV类钙拮抗剂 钙拮抗作用 Ia类广谱抗心律失常药物室上性快速心律失常房颤的药物复律阵发性房颤的预防发作延长房室旁路前向不应期 Ib类窄谱抗心律失常药物室性心律失常 室早 室速 缩短房室旁路前向不应期Ic类临床应用广泛房早 阵发性室上速 房颤室早 室速延长房室旁路不应期 阻滞剂终止室上速室性心律失常先天性长QT综合征MI后频发室早 非持续性室速二尖瓣脱垂合并室性心律失常运动诱发右室流出道室速心脏正常良性室早 III类药物 胺碘酮索他洛尔房颤的复律和预防阵发性房颤复发器质性心脏病合并单形性持续性室速 室颤肥厚性心肌病合并心律失常预激房颤注意毒副作用溴苄胺恶性室性心律失常 钙拮抗剂 维拉帕米地尔硫卓室上速 AVNRTAVRT 控制房颤心室率 无房室旁路前传 左室特发性室速QT正常短联律间期RonT室早起始的多形性室速部分流出道室速心脏外科手术中难治性严重室性心律失常禁忌症器质性心脏病的室速旁路参与的室速 洋地黄类药物 终止室上速减慢房性心律失常的心室率禁忌症预激房颤 抗心律失常药物的毒副作用 致 促 心律失常作用负性变力性作用脏器毒副作用其他毒副作用 抗心律失常药物的适应症 心律失常导致与心律失常直接相关的临床症状影响病人生活质量 工作能力心律失常存在直接或潜在导致或增加猝死风险 胺碘酮脏器毒副作用 肺间质纤维化 2 7 甲状腺功能异常 4 6 角膜碘沉着皮肤损害肝肾损害 5 心肌梗塞后心律失常治疗 抗室早药物II类IV类抗室颤药物II类III类 室上速的药物 终止心动过速发作临时静脉用药预防心动过速发作长期口服药物 房室结双径路 房室结慢径快径 房室旁路快 慢径 房室旁路腺苷 ATP IA类IC类 心律平 洋地黄类IB类III类 阻断剂钙拮抗剂 药物用法 洋地黄类西地兰0 4mg稀释20ml液体5分钟左右静推30 45分钟心动过速可追加0 2mg或换用其它药 药物用法 预防室上速复发 阻滞剂25 50mg 洋地黄0 125 0 25mgQd维拉帕米40 80mgTid普罗帕酮150 200mgTid 药物用法 ATP10mg1 2秒静推20mg1 2秒静推起效时间30秒内半衰期2 10秒禁忌症SSSIIIII AVB支气管哮喘 药物用法 维拉帕米5mg稀释10 20ml液体3 5分钟静推隔10 15分重复一般可用3次 15mg 药物用法 心律平1 2mg Kg体重70 105mg原液7 10分钟静推也可35mg分三次静推每次间隔15分钟一般可用105 140mg 药物用法 硫氮卓酮10mg稀释10 20ml液体3 5分钟静推隔10 15分重复或10mg h维持 CAST试验 MI后存在频发复杂性室早或非持续性室速者氟卡尼恩卡尼使室早减少 却使猝死总死亡率增加猝死率安慰剂1 2 治疗组4 5 总死亡率安慰剂3 0 治疗组7 7 莫雷西嗪结果与上相似利多卡因常规预防性使用可减少非致命性室颤的发生 但明显增加致命性室颤和总死亡率抗心律失常药物的致 促 心律失常作用机制延长复极 增大QT间期离散度早期后除极 室性心律失常 良性室性心律失常有预后意义的室性心律失常恶性或致命性室性心律失常 良性室性心律失常 临床上无器质性心脏病良性早搏病人预后良好治疗目的为减缓症状必要时可使用不良反应小的药物 阻断剂美西律莫蕾西嗪心律平等 注意随访 有时为心脏病早期表现 有预后意义的室性心律失常 发生在有明确器质性心脏病基础上表现为室早 短阵非持续性室速可能有独立的预后意义症状可能为心律失常或器质性心脏病治疗目的主要针对预后的改善注意病因 诱因的寻找和纠正 恶性或致命性室性心律失常 无梗塞证据的院外猝死复苏存活者梗塞或扩张性心肌病合并单形性持续性室速特发性室速治疗为埋藏式心脏自动转复除颤器药物氨碘酮300 400mg 日 抗凝治疗 血栓发生率AFA A阿司匹林75mg5 5 华法令3mg2 0 SPAF阿司匹林325mg3 6 安慰剂6 3 华法令2 3 安慰剂7 4 SPAFII华法令1 9 阿司匹林2 7 房颤的药物治疗 房颤的复律和复发预防房颤的心室率控制血栓栓塞并发症的预防 控制心室率 洋地黄用于左室功能不全者钙拮抗剂用于肺源性CABG后MI后 阻断剂不宜用于支气管哮喘心功不全者 房颤的复律 DC复律150 300J药物复律I类奎尼丁心律平III类胺碘酮 血栓栓塞 房颤脑卒中发生率5 年危险因素左房增大高血压作心功能不全高龄栓塞史 房颤的复律 房颤持续时间 48小时复律前抗凝3周 复律后抗凝4周TEE 食管内超声 排除血栓 房颤复发的预防 奎尼丁维持窦律25 50 年死亡率 1 双异丙吡胺1 氟卡尼1 心律平1 胺碘酮53 83 年0 4 各种药物转复室上速 总转复率平均起效时间副作用心律平92 9 97 7分钟 10 ATP80 90 2 5 40秒89 异搏定70 89 8 4分钟 10 西地兰87 5 41 8分钟 10 胺碘酮85 30分钟内较多 WPW合并房颤的治疗 血液动力学不好 或尚好的心律失常维持较长者首选电复律血液动力学尚好 心律失常尚能耐受 先试用药物治疗静脉给药心律平 胺碘酮 普鲁卡因酰胺 无效应立即进行电复律 CAST CardiacArrhythmiaSuppressionTrial I类药物治疗心梗后室早 非持续性室速 显著增加了病人猝死率和死亡率循证医学 评价治疗终点的变更效 价 利 弊的权衡 抗心律失常药物分类 I类药物 延迟快钠通道介导的传导IA类 抑制0相 延迟传导 延长不应期 DisopyramideprocainamideQuinidineIB类 对正常组织的0相影响小 对异常组织的0相抑制大 缩短APD或影响甚小 LidocaineMexiletine TocainideIC类 明显地抑制0相 明显地减慢传导 对复极影响轻微 Flecainde PropafenoneIB IC类 对钠通道阻滞与IC类相似 对APD影响相似于IB类 Moricizine 抗心律失常药物分类 II类药物 受体阻滞剂Propanolol Metoporolol Nadolol Carvedilol Bisoprolol Acebutolol Esmolol等III类药物 延长复极时间Amiodarone Azimilide Dofetilide Ibutilide Sotal 等IV类药物 钙通道阻滞剂Diltiazem Verapamil 抗心律失常药物分类 其他药物 腺苷 A1受体激活剂阿托品 M2受体阻滞剂洋地黄类 Na K 泵酶抑制剂 房颤的药物治疗 房颤的分类 三P分类 阵发性房颤 ParoxysmalAF 持续性房颤 PersistentAF 永久性房颤 PermanentAF 房颤的治疗目标 恢复窦性心律满意控制心室率预防血栓栓塞 房颤的抗心律失常药物 1 转复房颤 恢复窦律 预防复发IA奎尼丁IC普罗帕酮 莫雷西嗪III胺碘酮 索他洛尔作用于心房 延长心房不应期或减慢心房内传导 房颤的抗心律失常药物 2 减慢心室率 阻滞剂非双氢吡啶类钙拮抗剂 维拉帕米 地尔硫卓 洋地黄类药物作用于房室结 延长房室结不应期 增加隐匿传导 房颤治疗对策 一 1 阵发性房颤发作期减慢心室率药物转复心律药物预防发作药物间歇期预防复发药物 房颤治疗对策 二 1 阵发性房颤孤立性房颤 高血压 左室肥厚 首选普罗帕酮 莫雷西嗪次选索他洛尔后选胺碘酮冠心病 心梗后房颤 年龄轻 心功好 索他洛尔年龄大 心功差 胺碘酮慢性心衰合并房颤 胺碘酮后两类房颤不用Ic类药物 房颤治疗对策 三 2 持续性房颤转复心律和预防复发减慢心室率抗凝选药原则同阵发房颤 房颤治疗对策 四 3 永久性房颤减慢心室率洋地黄类药物 阻滞剂钙离子拮抗剂抗凝 房颤治疗对策 五 3 永久性房颤洋地黄类药物减慢心室率正性肌力作用主要用于心功能不全的房颤病人作用机制 兴奋迷走神经 间接作用于房室结 延长不应期 可满意控制睡眠和静息时房颤心室率 房颤治疗对策 六 3 永久性房颤 阻滞剂拮抗交感神经活性钙拮抗剂阻断钙离子通道减慢房室传导 减慢心室率特别对交感神经占优势或肺心病 哮喘 围手术危重急症 洋地黄类药物疗效有限 可选用静脉地尔硫卓 房颤治疗对策 七 4 预激综合征合并房颤禁用洋地黄 钙拮抗剂 阻滞剂选用延长房室旁道不应期的药物静注普鲁卡因酰胺 普罗帕酮 胺碘酮5 Ibutilide 延长心房和心室有效不应期 可转复房扑和房颤 房颤的治疗方案 阵发性房颤 自动转复发 复发作者可选用下列药物防治 特发性无器质性心脏病 可选用氟卡胺 心律平 索他洛尔等有器质性心脏病 可选用索他洛尔 胺碘酮 房颤的治疗方案 持续性房颤 需电复律 复律前后用华法令2 3周 选用下列药物维持窦律 无器质性心脏病 可选用氟卡胺 心律平 索他洛尔等有器质性心脏病 可选用索他洛尔 胺碘酮 房颤的治疗方案 持久性房颤 已无复律指证者 控制心室率有心衰者首选洋地黄 西地兰 地高辛 无心衰者选用 阻滞剂 钙阻滞剂 恬尔心 异搏定 抗凝治疗 华法令 维持INR2 0 3 0 室性心律失常的治疗 室性心律失常的危险程度分层早期的Lown资料来源于冠心监护室病人忽略了病人心脏和全身情况片面强调了室早的频发和复杂程度 室性心律失常的治疗 室性心律失常的危险分层 根据其预后和有无导致明显相关症状与血液动力学障碍良性室性心律失常有预后意义的室性心律失常恶性或致命性室性心律失常 室性心律失常的治疗对策 一 良性室性心律失常 无器质性心脏病的室早和非持续性室速无心律失常直接相关症状 不用药确有与心律失常相关症状首选 阻滞剂可用普罗帕酮 美西律 莫雷西嗪不宜使用奎尼丁 索他洛尔 胺碘酮评价治疗效果 症状减轻 室性心律失常的治疗对策 二 有预后意义的室性心律失常指器质性心脏病患者的室早和非持续性室速对基础心脏病进行治疗 心肌病 心衰 对可纠正诱因进行治疗 低钾 低镁 洋地黄中毒 不用Ic类抗心律失常药物 室性心律失常的治疗对策 三 有预后意义的室性心律失常慢性心衰 先用ACEI 利尿剂 洋地黄类 阻滞剂急性心肌梗死 尽快实施再灌注治疗 溶栓 PPTCA再灌注心律失常 一过性不必用抗心律失常药早期预防使用利多卡因可增加死亡率血液动力学不稳定室早 非持续性室速 临时用利多卡因陈旧性心梗 阿司匹林 阻滞剂 他汀类降脂药 ACEI类对LVEF明显降低 严重心衰伴频发非持续性室速 可选胺碘酮 室性心律失常的治疗对策 四 恶性室性心律失常有血液动力学后果的持续性室速和室颤 有明确器质性心脏病一级预防 评价危险度 LP HRV QTd LVEF Holter 阻滞剂二级预防 发生于无急性冠心病事件的室颤或血液动力学不稳定性室速的生存者ICD 胺碘酮 室性心律失常的治疗对策 五 恶性室性心律失常首选ICDI类药物 不改善病人预后 显著增加器质性心脏病死亡风险II类药物 减低心梗后和慢性心衰猝死和总死亡率 为一级预防预药物III类药物 胺碘酮可减少心梗后和慢性心衰猝死风险 但对总死亡率降低不显著索他洛尔IV类药物 可终止QT间期正常 短配对间期室早诱发的多形性室速 以及左室特发性室速或右室流出道室速 室性心律失常的治疗对策 六 恶性室性心律失常先天性长QT综合征 尖端扭转性室速 室颤选够剂量的 阻滞剂或起搏器与 阻滞剂联合应用Brugada综合征 多形性室速 室颤无可靠药物 ICD治疗 早搏治疗方案 诱发反复发作阵发性房颤 试用消融治疗无特异性 无需治疗 无器质性心脏病 有器质性心脏病 房颤先兆表现 试用 阻滞剂 Sotalol Amiodarone 室上性 先天性 阻滞剂 心得安 nadolol 后天性 去除病因 补K Mg2 提升心率无症状 无需治疗有症状 美西律 莫雷西嗪 心律平等EF 0 4 美西律 阻滞剂 Ic类药 Sotalolo等EF 0 4 美西律 胺碘酮 QT延长 QT正常 无器质性心脏病 无器质性心脏病 室性 早搏 危及生命的室性心律失常治疗方案 1 单形性室速 利多卡因 电复律 胺碘酮iv无效 电复律 复发 特发性室速 心律平iv 无效 电复律 复发 无效 多形性室速 QT延长诱发尖端扭转室速 Td