宫颈细胞学管理诊治现状及趋势

宫颈细胞学管理诊治现状及趋势,美国阴道镜和子宫颈病理学会(American Society of Colposcopy and CervicaI Pathology，ASCCP)美国癌症协会（ACS）美国临床病理学会（ASCP）NCCN宫颈癌筛查指南,美国癌症协会、宫颈癌的筛查方法 美国阴道镜和宫颈病理协会 联合建议 美国临床病理协会,NCCN宫颈癌筛查指南2012第2版,宫颈癌筛查的起始年龄为21岁原位腺癌（adnocarcinoma in situ, AIS）的处理方法。细胞学检查无异常，单独HPV阳性的女性，新版指南更新了后续处理方法，指出这些患者可做HPV16或HPV16/18基因型分型检测对于HPV阴性、细胞学阴性或为ASC-US的女性，推荐每3-5年进行一次筛查。5、不推荐在任何年龄段的人群中单独使用HPV检测进行筛查。在21-29岁女性，推荐只用细胞学筛查，不加用HPV检测。6、突出了HPV16和HPV18型的重要性，只要出现HPV16（+）或HPV16/18（+）就是进行阴道镜检查的指征。7、对于原位腺癌或浸润性腺癌，进行诊断性切除术时首选冷刀切除术（cold knife cornization, CKC）。但如果医生能够保证电环切除术（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）达到足够的切除范围，也可选择LEEP。,ASCCP处理指南2012,在2006年版修订，其中保持了CIN3、AIS、浸润癌的管理没做修订，其他修订内容主要包括;多数情况下，不满意细胞学应复查；而多数未见宫颈管细胞或移行带成份的NILM结果可以无需密切随访；对于HPV阴性的ASCUS者，3年后应复查细胞学和HPV；及时65岁以上妇女也应跟踪筛查；对21-24岁年轻女性细胞学和组织学轻度异常者的处理更趋保守；仅在细胞未见异常时使用HPV16、18分型分流高危型HPV阳性者；而HPV阳性的ASCUS者，无需分型即应行阴道镜检查；对于阴道镜检查后仍需随访者，建议采用联合筛查策略；对于细胞学ASCUS者，无需立即阴道镜；可以12个月后复查；若结果正常，可隔3年筛查1次；HPV阴性的ASCUS者应隔3年联合复查，而不是5年；宫颈管活检提示的CIN1与CIN1一样处理；CIN2+治疗或未治疗后随访，更趋向于联合检测。,ASCCP子宫颈癌筛查异常及癌前病变的处理指南2012,2012指南有关临床处理的术语包含5类，依次为：(1) 推荐的(recommendation)：有可靠资料支持的唯一方法；(2)最佳的(prefer)：在可选择的几种方法中最好的方法；(3)可接受的(acceptable)：是可选择的几种方法中的一种，且没有资料表明另一种方法更好或哪一种方法好；(4)不推荐的(unrecommendation)：较弱的证据反对使用该方法；(5)不宜的(unacceptable)：有充分的证据反对使用该方法6。,上皮细胞异常,鳞状上皮细胞,中、重度不典型增生原位癌、CIN 2和CIN 3疑浸润癌的高度鳞状细胞病变,不典型鳞状上皮细胞ASC,没有明确意义的不典型鳞状细胞（ASC-US）-不除外高度病变的不典型鳞状细胞（ASC-H）,低度鳞状上皮内病变（LSIL）,HPV感染轻度瘤变CIN1,高度鳞状上皮内病变（HSIL）,上皮细胞异常,腺上皮细胞,子宫颈内膜腺癌子宫内膜腺癌子宫外腺癌不明来源的或不能分类的NOS,不典型腺上皮细胞AGC,子宫颈管内膜细胞（未明示（NOS）或在注解中说明）子宫内膜细胞（未明示（NOS）或在注解中说明）腺细胞（未明示（NOS）或在注解中说明）,疑肿瘤的不典型腺上皮细胞,宫颈内膜原位癌）,子宫颈管内膜细胞倾向瘤变腺细胞倾向瘤变,腺癌,令人不满意的细胞学检查,HPV未知（任何年龄）,HPV阴性（年龄30岁）,HPV阳性（年龄30岁）,2-4个月重复细胞学,阴道镜,细胞异常,阴性,不满意,参照ASCCP指南管理,常规筛查（HPV-/未知）间隔1年联合检测（HPV+）,细胞学NILM但EC/TZ缺失、不足,年龄21-29岁,年龄30岁,HPV16、18分型,常规筛查,HPV未知,HPV阴性,3年内重复细胞学（可接受）,参照ASCCP指南管理,1年内细胞学+HPV检测,HPV检测(首选),HPV阳性,细胞学正常、HPV阳性,HPV16和18阴性,阴道镜,年龄30岁，细胞学正常但HPV阳性的管理,重复联合检测，间隔时间1年（可接受）,HPV分型（可接受）,细胞学阴性和HPV阴性,细胞学ASC或HPV阳性,HPV16或18阳性,参照ASCCP指南管理,重复联合检测，间隔1年,参照ASCCP指南管理,重复联合检测，间隔3年,ASCUS,HPV阴性,阴道镜不充分阴道镜检查未观察到上皮病变，首选颈管取样充分阴道镜检查转化区有上皮病变，可接受颈管取样,意义不明的非典型鳞状上皮细胞（ASCUS）的管理,重复细胞学，间隔1年（可接受）,HPV检测（首选）,阴性,ASC,HPV阳性（管理方式与LSIL相同）,重复联合检测，间隔3年,参照ASCCP指南管理,常规筛查（3年内细胞学检查）,ASCUS或LSIL:年龄21-24岁,ASC-H,AGC,HSIL,重复细胞学，间隔12个月,21-24岁，细胞学诊断为ASCUS或LSIL,HPV检测仅用于ASCUS的管理（可接受）,重复细胞学，间隔12月（首选）,HPV阴性,HPV阳性,阴性，ASCUS或LSIL,阴道镜,常规筛查,常规筛查,连续2次阴性,ASC,阴道镜,低度鳞状上皮内病变（LSIL）的管理,LSIL（HPV阴性）,LSIL（未做HPV检测）,LSIL（HPV阳性）,重复联合检测间隔1年,阴道镜,细胞学阴性且HPV阴性,ASC或HPV阳性,没有妊娠且没有观察到病变 “首选”颈管取样不充分的阴道镜检查 “首选”颈管取样充分的阴道镜且有观察到病变 “可接受”颈管取样,重复联合检测间隔3年,非CIN2，3,CIN2，3,参照ASCCP指南管理,参照ASCCP指南管理,妊娠期低度鳞状上皮内病变（LSIL）的管理,妊娠期LSIL,阴道镜（首选）,HPV检测（直到产后至少6周）,非CIN2，3*,CIN2，3,参照ASCCP指南管理,产后随访,*非细胞学、组织学或阴道镜疑似的CIN2，3或宫颈癌的妊娠期女性胞学,不除外上皮内高度病变（ASC-H）的管理,阴道镜（无论HPV处于何种状态）,非CIN2，3,CIN2，3,参照ASCCP指南管理,*非细胞学、组织学或阴道镜疑似的CIN2，3或宫颈癌的妊娠期女性胞学,活检,年龄21-24岁，不除外上皮内高度病变（ASC-H）和高度鳞状上皮内病变（HSIL）,参照年轻女性CIN2，3的ASCCP指南管理,HSIL持续24个月，但阴道镜未检测出CIN2，3,阴道镜（不接受立即行电环切除术LEEP）,非CIN2,3,CIN2，3,连续两次细胞学阴性且阴道镜未见高度病变,其他结果,参照ASCCP指南管理,常规筛查,诊断性切除术,阴道镜可见高度病变或HSIL持续1年,CIN2，3（若没有CIN2,3，可继续观察）,阴道镜和细胞学联合观察*持续2年以上，毎间隔6个月联合观察1次,*条件为适宜或充分的阴道镜且颈管样本检测为阴性。否则，需进行诊断性切除术,高度鳞状上皮内病变（HSIL）的管理,阴道镜（结合颈管评价）,非CIN2，3,CIN2，3,参照ASCCP指南管理,*如果妊娠或年龄在21-24岁的女性，管理选择可能会有所差别+不包括妊娠或年龄在21-24岁的女性胞学,立即行电环切除术（LEEP）+,女性初始细胞学检查，诊断为非典型腺细胞（AGC）的管理,*包括原因不明的阴道出血或提示慢性排卵障碍的状况,所有AGC分类（除外非典型的子宫内膜细胞）,非典型子宫内膜细胞,阴道镜（结合颈管取样）和子宫内膜取样（如果年龄35岁或子宫内膜瘤变高风险人群*）,子宫内膜取样及颈管取样,阴道镜,没有子宫内膜病理改变,非典型腺细胞（AGC）的后续管理,联合检测12或24个月,初始细胞学诊断为AGC-NOS,非CIN2+，AIS或癌,初始细胞学诊断为AGC-FN或AIS,两次联合检测均为阴性,任何异常,非浸润病变,参照ASCCP指南管理,CIN2+但非腺上皮瘤变,联合检测3年后,诊断性切除术,阴道镜,常规筛查,轻微异常女性未发现病变或活检确认为宫颈上皮内瘤变1级（CIN1）的管理,阴道镜,CIN2，3,不进行治疗的随访,非CIN2,3,ASC或HPV（+）,根据合适的年龄 筛查，3年后,非CIN,参照ASCCP指南管理,随访或治疗*,CIN1,如果持续至少2年）,HPV（)和细胞学阴性,*轻微异常包括HPV16或18阳性而细胞学未见异常，高危型HPV持续感染而细胞学未见异常，ASCUS、LSIL.如果妊娠或年龄在21-24岁，管理选择可能有所差异。如果年龄小于30岁细胞学筛查，大于30岁，联合检测。如果阴道镜不充分，颈管搔刮后CIN2或以前接受过治疗的情况，首选诊断性切除术,联合检测，12个月,细胞学为ASC-H或HSIL未发现病变或活检确认为宫颈上皮内瘤变1级（CIN1）的管理,联合检测*12个月和24个月,诊断性切除术+,回顾细胞学、组织病理学及阴道镜所见,两次检查均为HPV（）细胞学阴性,任何一次为HSIL,HPV（+）或除外HSIL外的细胞学异常,阴道镜,根据合适年龄重复检测3年,参照ASCCP指南管理,或,或,* 条件是阴道镜充分且颈管取样为阴性+ 特殊人群除外（包括妊娠或年龄在21-24岁的妇女） 如果年龄小于30岁细胞学筛查，如果大于30岁，联合检测,常规筛查,年龄21-24岁，未发现病变或活检确认为宫颈上皮内瘤变1级（CIN1）的管理,联合细胞学和阴道镜观察持续2年，毎隔6个月联合观察1次,CIN2+,ASC-H或HSIL后的CIN1,阴道镜不充分且/或ECCCIN1,阴道镜充分且ECC阴性,阴性,HSIL,参照ASCCP指南管理,诊断性切除术*,连续2次细胞学和阴道镜均为阴性,连续24个月没有CIN2+,ASC-H或HSIL,重复细胞学，间隔12个月,一年中，观察到任一次高度阴道镜病变,参照ASCCP指南中年轻女性CIN2,3的管理,宫颈活检,诊断性切除术,常规筛查,ASCUS或LSIL后的CIN1,90%治疗后6个月细胞学阴性90%治疗后12个月组织学证实5%LEEP后出血需额外处理5%LEEP后需随访10年,随访,时限：3-5年、终生方法：细胞学、高危型HPV、阴道镜起始：3-6个月第一年：间隔3月，最 后一次阴道镜评估第二年：间隔6个月连续3次正常可改为每年一次,妊娠期阴道镜检查,孕妇的处理方式