前列腺癌诊断治疗与护理.ppt

前列腺癌的诊断治疗及护理要点 一 前列腺的解剖与生理 二 前列腺癌的诊断 三 前列腺癌的治疗 四 前列腺癌的护理 前列腺的位置 前列腺位于膀胱颈的下方 尿生殖膈的上方 其形状与栗子相似 前方为耻骨联合 两者之间有前列腺静脉丛和疏松结缔组织 两侧为肛提肌 前列腺后面正中有纵行浅沟 称前列腺沟 与直肠壶腹部相对 前列腺动脉 前列腺的血液供应主要通过 支动脉 它们分别是膀胱下动脉 阴部内动脉和直肠下动脉 其中 膀胱下动脉是前列腺的主要血液供应来源 膀胱下动脉在进入前列腺前又分为 支 即前列腺被膜动脉和尿道前列腺动脉 前列腺外腺组的血供 主要由前列腺被膜动脉承担 尿道周围的腺体组织和前列腺深部组织 由尿道前列腺动脉供给 前列腺的静脉 前列腺的静脉丛汇入髂内静脉 前列腺静脉与骶骨 腰椎和髂翼的静脉有交通 因此 前列腺癌有腰骶部和髂部浸润时 为早期转移表现 前列腺静脉还可通过直肠上静脉汇入肝门静脉 因此 前列腺癌可向肝内转移 前列腺的淋巴回流 前列腺的淋巴管形成淋巴管丛 一组注入髂外淋巴结 另一组注入髂内淋巴结 再流入髂总淋巴结和腹主动脉旁淋巴结 前列腺癌可经淋巴转移至上述淋巴结 前列腺的腺体结构 前列腺主要是由平滑肌纤维和腺体组织组成的 前列腺的正常大小宽度X长度X厚度为4cm 3cmX2cm 质量为16 20 前列腺表面覆盖有两层被膜 内层称前列腺囊prostaticcapsule 为一坚韧的纤维肌性组织 紧包于前列腺表面 外层称前列腺筋膜prostaticfascia 为盆脏筋膜在前列腺囊周围增厚而成 前列腺的前1 3部分包绕3cm长的尿道 形成尿道前列腺部 其后半部分有射精管从后斜穿过前列腺 并进入精囊 精囊是前列腺尿道后壁上的一个隆起 其紧邻尿道外括约肌 是尿道检查和手术的重要标志 前列腺分区 临床上还经常根据前列腺中央沟的左右分为左侧叶及右侧叶 区分病变发生的不同部位 前列腺的功能一 组成前列腺部尿道 二 分泌前列腺液 前列腺液是前列腺的分泌物 前列腺液的分泌受雄性激素的控制 每日分泌量约为0 5 2毫升 它是精液的重要组成成分 是精液中精浆成分之一 约占射出精液量的1 10 1 3 在射精顺序中 前列腺液是精液的前导成分之一 前列腺液中蛋白质的含量很少 主要含有高浓度的锌离子 酸性磷酸酶 蛋白水解酶 纤维蛋白酶 精胺 脂族多肽等 其中蛋白水解酶和纤维蛋白酶有促进精液液化的作用 前列腺按摩 常见前列腺疾病 一 前列腺炎 急性和慢性二 前列腺增生三 前列腺癌 前列腺癌的诊断 前列腺癌的症状 早期前列腺癌通常没有症状 但肿瘤侵犯或阻塞尿道 膀胱颈时 则会发生类似下尿路梗阻或刺激症状 严重者可能出现急性尿潴留 血尿 尿失禁 骨转移时会引起骨骼疼痛 病理性骨折 贫血 脊髓压迫导致下肢瘫痪等 前列腺癌诊断方法 直肠指检 Digitalrectalexamination DRE 前列腺特异性抗原检查 Prostate specificantigen PSA 经直肠超声检查 Transrectalultrasonography TRUS 前列腺癌的其他影像学检查CT MRI X ray BoneScan 前列腺穿刺活检 ProstateBiopsy 前列腺癌诊断 前列腺癌诊断 PSA和DRE 临床 筛查 年龄 50岁 有PC家族史45岁 有排尿症状者 PSA检查后行DRE检查 避免影响PSA值PSA检查 DRE或影像学异常 有骨痛 骨折等临床征象时机 前列腺按摩后一周直肠指检 膀胱镜检查 导尿等操作48小时后射精24小时后前列腺穿刺一个月后进行PSA检测时应无急性前列腺炎 尿储留等疾病 AUA ASCO 台湾指南 年龄 50岁 有PC家族史45岁每年例行PSA检查 前列腺癌诊断 PSA正常值 tPSA 4ng mlPSA 4ng ml 建议复查 如tPSA4 10ng ml 参考以下指标 fPSA tPSAPSAD PSADensity PSAV PSAVelocity 中华泌尿外科杂志 2002 23 26 8中华泌尿外科杂志 2002 23 354 7 fPSA fPSA tPSA 0 16为正常值 fPSA tPSA 0 1 发生前列腺癌的可能性56 fPSA tPSA 0 25 发生前列腺癌的可能性8 PSAD正常值 0 15PSAD tPSA PV Prostatevolume 前列腺体积经直肠超声测定计算所得 PSAV正常值 0 75ng mlPSAV PSA2 PSA1 PSA3 PSA2 2 两年内至少检测三次PSA 中华泌尿外科杂志 2002 23 26 8中华泌尿外科杂志 2002 23 354 7 前列腺癌诊断 前列腺癌诊断 经直肠超声检查 TRUS 年龄 50岁 有PC家族史45岁 有排尿症状 其他影像学检查 MRI CT MRI和CT不作常规检查 多用于临床分期为避免影响分期 应在穿刺前行MRI检查 MRI波谱在前列腺癌诊断中有一定价值MRI波谱学 MRSpectroscopy MRS 前列腺癌和非癌组织中枸椽酸盐 胆碱和肌酐的代谢胆碱 肌酐 枸椽酸盐 0 86癌的可能性大 中华泌尿外科杂志2004 2 106 7实用放射学杂志 2000 16 579 82 前列腺癌的核素检查和X线检查前列腺癌病理诊断后检查 辅助临床分期 BS 一旦前列腺癌诊断 建议进行全身骨显像检查特别是在PSA 20 GS评分 7X ray等可疑骨转移或其他脏器转移可行相应检查 前列腺癌诊断 前列腺癌诊断 前列腺穿刺指征 直肠指检发现结节 任何PSA值B超发现低回声结节或 和MRI发现异常信号 任何PSAPSA 10ng ml 任何f tPSA和PSAD值PSA4 10ng ml f tPSA或PSAD值异常注 PSA4 10ng ml如f tPSA PSAD 影象学正常 应严密随访 前列腺穿刺穿刺时机 前列腺穿刺活检应在MRI之后前列腺穿刺方法 直肠超声引导下进行前列腺系统穿刺阳性率 10针以上优于10针以下 并发症发生率相似 前列腺癌诊断 前列腺穿刺活检 JUrol 2004Mar 171 3 1089 92 BJUInt 2003Sep 92 4 385 8 前列腺癌诊断 前列腺穿刺活检 重复穿刺的指征 非典型性增生或高级别PINPSA 10ng ml 任何f tPSA或PSADPSA4 10ng ml f tPSA和 或PSAD值异常PSA4 10ng ml DRE和 或影象学异常PSA4 10ng ml f tPSA PSAD DRE 影象学均正常每3月复查PSA PSA连续2次 10ng mlPSAV 0 75 ml 年应再穿刺 重复穿刺的时机 间隔1 3月 前列腺癌诊断 前列腺穿刺活检 重复穿刺的次数 有重复穿刺指征的建议2次以上穿刺2次穿刺阴性 有严重排尿症状 可行经尿道前列腺切除 送病理检查如发现癌应给予适当治疗 GleasonScore Gleason评分 系统 根据前列腺腺体细胞和细胞核大小形态 腺体排列结构分为 级 级分化良好 级分化差 Gleason评分的计算 主要分级区 次要分级区 前列腺癌诊断指南 前列腺癌病理分级 Gleason1 癌肿极为罕见 其边界很清楚 膨胀型生长 几乎不侵犯基质 癌腺泡很简单 多为圆形 中度大小 紧密排列在一起 其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近 Gleason2 癌肿很少见 多发生在前列腺移行区 癌肿边界不很清楚 癌腺泡被基质分开 呈简单圆形 大小可不同 可不规则 疏松排列在一起 Gleason3 癌肿最常见 多发生在前列腺外周区 最重要的特征是侵润性生长 癌腺泡大小不一 形状各异 核仁大而红 胞浆多呈碱性染色 Gleason4 癌肿分化差 浸润性生长 癌腺泡不规则融合在一起 形成微小乳头状或筛状 核仁大而红 胞浆可为碱性或灰色反应 Gleason5 癌肿分化极差 边界可为规则圆形或不规则状 伴有浸润性生长 生长形式为片状单一细胞型或者是粉刺状癌型 伴有坏死 癌细胞核大 核仁大而红 胞浆染色可有变化 前列腺癌诊断 前列腺癌病理分级 前列腺癌分期 前列腺癌TNM分期 AJCC 2002年 前列腺癌分期方法 DRE穿刺活检阳性针数和部位MRI CT骨扫描淋巴结切除活检PSA 协助分期 注 穿刺活检发现的单叶或两叶肿瘤 但临床无法扪及或影像不能发现的定为T1c 注 侵犯前列腺尖部或前列腺包膜但未突破包膜的定为T2 非T3 注 不超过0 2cm的转移定为pN1mi 注 当转移多于一处 为最晚的分期 前列腺癌危险因素分析 指导治疗和判断预后 前列腺癌诊断 三 前列腺癌治疗 前列腺癌的治疗 观察等待治疗 WatchfulWaiting 根治手术 Radicalprostatectomy 内放疗 Brachytherapy 体外放疗 EBRT 内分泌治疗 HT 实验性前列腺癌局部治疗 前列腺癌分类 根据危险因素 低危前列腺癌 T2a PSA 10 GS 6 中危前列腺癌 T2b PSA10 20 GS 7 高危前列腺癌 T2c PSA 20 GS 8 复发前列腺癌 PSAandclinicalrecurrence 局限高危前列腺癌 localizedhighrisk T1c T2c PSA 20或GS 8 局部进展前列腺癌 locallyadvancedPC T3 T4M0N0 转移前列腺癌 MetastasisPC 低危前列腺癌和预期寿命短的患者Stage T2a PSA 10 GS 6晚期前列腺癌治疗并发症和风险大于延长寿命 对临床局灶性前列腺癌 如选择观察等待治疗 患者必须了解并接受局部进展和转移的危险 PC治疗 观察等待治疗 观察等待治疗 3 6个月复诊 必要时缩短复诊间隔时间PSA DRE 必要时复查BS MRI等影象学进展者转为其它治疗 观察等待治疗观察指标 观察等待治疗 禁忌症 严重心 脑 肺疾病 出血 凝血疾病 淋巴结 骨转移 预期寿命 10年 根治性手术 RP PC治疗 根治性手术 适应症 分期 T2预期寿命 10年T2c T3a 可选择NHT RP 预期寿命计算 估算 手术方法 经耻骨后前列腺癌根治术腹腔镜前列腺癌根治术 经腹膜外和腹腔 机器人辅助前列腺癌根治术 RALP 手术入路 切除范围 淋巴结清扫等保护神经血管束 可选择术中发现肿瘤可能侵及神经血管束者禁忌 手术时机有人建议穿刺后6 8周 TUR P后12周 PC治疗 根治性手术 PC治疗 根治性手术 手术并发症 主要并发症有术中严重出血 直肠损伤 术后阴茎勃起功能障碍 尿失禁 膀胱尿道吻合口狭窄 尿道狭窄 深静脉血栓 淋巴囊肿 尿瘘 肺栓塞 腹腔镜前列腺癌根治术还可能出现沿切口种植转移 转行开腹手术 气体栓塞 高碳酸血症 继发出血等 PC治疗 近距离照射治疗 单纯近距离治照射疗的适应证 同时符合以下3个条件 临床分期为T1 T2a期 Gleason评分为2 6 PSA 10ng ml 统一名词 近距离治照射疗 近距离治疗 内放疗 粒子植入等 近距离照射治疗联合内分泌治疗的适应症 前列腺体积 60ml局限高危前列腺新辅助内分泌治疗和辅助内分泌治疗 PC治疗 内放射治疗 近距离照射治疗联合外放疗治疗的适应症 临床分期为T2b T2cGleason评分8 10或PSA 20ng mlGleason评分7 PSA为10 20ng ml者根据具体情况决定是否加用外放疗 近距离照射治疗的技术和标准 经直肠超声确定前列腺体积 描绘前列腺轮廓和横断面来制定治疗计划 包括种植针的位置 粒子的数量和活度等前列腺靶区处方剂量应包括前列腺及其周边3 8mm范围因此前列腺靶区大约是实际前列腺体积的1 75倍 PC治疗 内放射治疗 PC治疗 内放射治疗 近距离照射治疗 粒子值入 后的剂量学评估种植后4周行CT剂量评估发现有低剂量区 应及时补充再植粒子发现大范围的低剂量区 则可以考虑行外放疗 体外放疗 EBRT 高龄 预期寿命 10年低危 中危PC可达根治性放疗目的 PC治疗 体外放射治疗 PC治疗 内分泌治疗 内分泌治疗 HT 预期寿命 10年严重疾病不能耐受手术 方法 单纯去势药物去势或手术去势去势 抗雄间歇内分泌治疗连续内分泌治疗 试验性前列腺癌局部治疗 前列腺癌的冷冻治疗 Cryo surgicalablationoftheprostate CSAP 高能聚焦超声治疗 High intensityfocusedultrasound HIFU 组织内肿瘤射频消融 Radiofrequencyinterstitialtumourablation RITA 前列腺癌的冷冻治疗 CSAP 早期文献报道治疗后排尿功能障碍和阳萎的发生率较高 3 随着技术和经验的不断改进 并发症发生率明显降低 4 5 CSAP为靶向冷冻 借助TRUS的引导 在前列腺局部置入多达12 15根17G的冷冻探针 cryoneedles 以便更准确地冷冻并破坏前列腺及其癌组织 同时使周围组织不受影响 另外 在尿道外括约肌和膀胱颈等部位放置温度感应器进行温度监测 并用细导管将温热的液体导入尿道 以免低温冻伤 前列腺癌的冷冻治疗 一般需在TRUS引导下进行二个冻融周期的处理 使中央部的腺体和血管神经束部位的温度都能降到 40 以保证治疗肿瘤的效果 4 8 试验性前列腺癌局部治疗 JEndourol 2006 20 688 92 CurrOpinUrol 2006 16 152 6 近期文献报道HIFU对局限前列腺癌有较好的控制率 多用于年龄较大 预期寿命小于10年的局限前列腺癌 17 24 目前文献上已报道的前列腺癌HIFU治疗病例不到1 000例 没有临床随机对照研究 平均随访时间均不满2年 15 18 最大的一组研究包括559例中 低危前列腺癌患者 随访6个月后87 2 病人活检阴性 PSA降至最低点 平均1 8ng ml 试验性前列腺癌局部治疗 前列腺癌的高能聚焦超声 HIFU 治疗 EurUrol 2007 51 381 7WorldJUrol 2006 24 585 590ProstateCancerProstaticDis 2006 9 439 43IntJUrol 2006 13 228 33 PC诊治指南 随访篇 治愈性治疗后随访 随访项目 PSA DRE 作为常规随访指标CT MRI 无症状不作常规随访检查经直肠B超和活检 可疑局部复发者 治愈性治疗 根治术 近距离照射 体外放射治疗 随访方案 第一次 PSA DRE 尿失禁 肠道症状 性功能等2年内每3月随访一次2年后每6月随访一次5年后每年随访一次对高危PC患者可缩短随访间隔 内分泌治疗后随访 随访项目 PSA 作为常规随访指标肌酐 血红蛋白 肝功的监测骨扫描 PSA正常无症状不作常规随访检查PSA升高 骨痛时检查B超和胸片 必要时检查 随访时机 PSA 每3 6月随访一次对M1 治疗依从性差者更严密随访抗雄激素治疗 前3月每月查肝功 后每3月查肝功 生化复发的评估 血清PSA水平连续两次 0 2ng ml定义为生化复发 根治术后复发的诊治 临床复发的评估 PSA生化复发DRE 结节B超和活检 前列腺结节时活检骨扫描和CT 骨痛 PSA 20ng ml临床复发状况评估 局部复发区域淋巴结转移远处转移 根治术后复发的治疗观察等待治疗 适应于低危患者 生化复发的早期挽救性放射治疗 预期寿命 10年身体一般情况好生化复发 无临床复发或转移临床局部复发内分泌治疗区域淋巴结或远处转移术前PSA 20ng ml Gleason评分 7广泛切缘阳性或肿瘤有包膜外侵犯 根治术后复发的诊治 前列腺癌的护理 1 心理护理 前列腺癌患者多数症状轻微 或者根本没有主观不适 所以 很少会能想到接受如此大的手术 心理上缺乏必要的准备 利用患者 同病相怜 的心理 争取让此类患者住在同一个房间 或者为此类患者牵线搭桥 让患者间相互沟通 让术后的患者为将要手术的患者做老师 最大程度上减少患者术前的心理紧张情绪 同时护士应耐心的开导患者 尽量让其讲出自己的最大顾虑 针对性地为患者作出科学合理的心理疏导 缓解患者的不良心理 增强患者战胜疾病的信心 努力保持良好的心理状态来配合手术 有性功能忧虑的患者 可以请主管医师配合讲解 2 其他指导 前列腺癌多为老龄患者 多数合并有慢性心肺疾病或代谢性疾病 加上全麻需要气管内插管等原因 所以指导患者掌握以下几个方面 正确的咳嗽咳痰 首先 教会患者正确的胸式呼吸方法 其次 在深吸气末由护士帮助患者按压切口 让患者用力咳出痰液 吸烟患者术前l周必须戒烟 告诉患者以上内容对预防术后肺炎和肺不张十分重要 针对术后尿失禁的可能 术前教会患者正确的提肛动作也很重要 方法是 患者脱下裤子露出臀部 侧卧躯干前屈 护士站在患者的背侧 戴手套右手食指涂抹润滑剂 右手食指缓缓插入患者肛门 感知患者收缩肛门的力度 让患者每天最大力度地收缩肛门5 8次 1 2min 次 为预防术后发生下肢深静脉血栓 术前教会患者用力做踝关节的跖曲和背曲动作十分重要 术前指导患者练习床上大小便 3 肠道准备 前列腺癌根治术容易损伤直肠 术前必须做好充分的肠道准备 术前3d诺氟沙星 3次 d 庆大霉素8万u 3次 d 甲硝唑0 2g 3次 d 维生素K片4mg 3次 dl术前3d半流食 术前2d流食 术前1d禁食 术前晚 术晨分别给予清洁灌肠 同时给予静脉营养支持 术后护理 1 术后体位 按全麻术后常规护理 麻醉未清醒者应取平卧位 将头转向一侧 以免误吸造成窒息 麻醉清醒血压平稳后应取半坐卧位 利于肺部膨胀和引流 2 严密观察生命体征变化 术后24h持续心电监护 观察患者的呼吸 血压 脉搏 心电图及血氧饱和度情况 做好详细记录和交接班 一旦发现病情有变化应立即报告医生 术后第2天可改为每2h测血压1次 直至患者生命体征平稳 3 引流管的护理 术后患者常规留置导尿管和耻骨后引流