缺铁性贫血讲座.ppt

缺铁性贫血 一造血特点 一 胚胎期造血1 中胚叶造血期2 肝脾造血期3 骨髓造血期 yolksac liver spleen Bonemarrow lymphnode 二 生后造血1 骨髓造血2 髓外造血 1 婴幼儿 2 诱因 感染性贫血 溶血时 3 肝 脾 淋巴结肿大 4 外周血可见有核红细胞或中性粒细胞 5 感染及贫血纠正后即可恢复正常 Erythrocyteandhemoglobin 76543210 12h 10d 3m 6m 1y RBC 1012 L Years 二血像特点 一 红细胞数和血红蛋白量1 生理性贫血 1 原因 2 特点1 出生后红细胞和血红蛋白量下降2 2 3月降至Rbc 3 1012 LHb 100g L3 生理性贫血呈自限性 2 网织红细胞3 白细胞数与分类 1 白细胞数 2 二个交叉4 血小板数5 血红蛋白量 三小儿贫血概念 一 贫血定义 二 小儿不同年龄Hb正常值1 6月 6岁 110g L2 6岁 14岁 120g L 三 贫血Hb值 四 贫血程度分类根据外周血血红蛋白含量或红细胞数可分为四度 血红蛋白 Hb 从正常下限 90g L者为轻度 60g L者为中度 30g L者为重度 30g L者为极重度 五 贫血病因分类 小红细胞 低色素型 六 形态分类1 MCV 2 MCH 3 MCHC 贫血形态学分类 四铁的代谢 一 铁元素的含量及分布 二 铁的来源 三 铁的吸收 四 铁的利用与储存 五 铁的排泄 六 铁的需要量 体内铁的分布分布广 几乎所有组织都有铁 体内铁的70 组成血红蛋白 10 在肌红蛋白 16 21 以铁蛋白和含铁血黄素形式储存的铁 0 2 存在于参加细胞代谢的血红素酶类 不到0 2 为血液中运转铁 铁的吸收 每日普通饮食中所供给的铁量为15 20mg 其中5 10 被吸收 吸收量约1mg d 铁的吸收形式 血红素铁 来自血红蛋白 肌红蛋白及动物食物的其他血红蛋白 经胃酸和胃蛋白酶消化 游离出血红素 直接被肠粘膜细胞摄取并分解为原卟啉和铁而被吸收 它可以直接被肠粘膜上皮细胞所吸收 各种膳食因素和消化液的分泌状况对其影响很小 吸收率一般在11 25 之间 2 非血红素铁 经常以铁离子的状态存在 来自铁盐 铁蛋白 含铁血黄素及植物性食物中高铁化合物等 吸收取决于铁的价数 可溶性及食物中络合剂的存在 二价铁才易于吸收 胃酸可增加溶解度在吸收以前 它首先要与其结合的有机物 如蛋白质 有机酸等 相分离 并且被还原成二价的铁离子 然后才能被吸收 其吸收率受消化道功能和各种膳食因素的影响极大 吸收率一般仅为1 5 铁的吸收量取决于体内储藏铁量及红细胞的生成速度 能促进非血红素铁吸收的因素有 与肉类 肝脏 及鱼类同吃 均可促进铁的吸收 其原因不明 据初步研究可能和胱氨酸等物质有关 维生素C是极为有效的铁吸收促进剂 它一方面能与铁形成抗坏血酸铁等小分子可溶性单体 被肠粘膜直接吸收 同时它还可以使三价的铁离子还原成二价 从而明显提高铁的吸收率 研究证明铁和维生素C的分子比为1 2或重量比为1 6 3时 铁的吸收率可提高5 6倍 维生素C的剂量再增加 吸收率并不会同步增长 但是膳食中还有许多抑制非血红素铁吸收的因素如 植酸 它存在于谷物 坚果 蔬菜 水果以及豆类的表皮中 能与铁 锌 钙等离子结合成不溶性的植酸盐 从而阻碍其吸收 草酸 主要存在于各种蔬菜中 也能与铁形成难溶性的草酸盐 影响铁的吸收 多酚类 主要是3 4 5 三羟苯甲酰多酚 它常常存在于茶叶 咖啡 可可和菠菜中 可强烈地抑制铁的吸收 故平时不宜常喝浓茶或浓咖啡 作为一种二价的阳离子 大剂量的钙在肠道中会对铁的吸收产生竞争性抑制作用 从而减少铁的吸收 铁的代谢与生理功能 细胞摄取铁细胞摄取运转铁须具备特殊的受体 此种受体只存在于幼红细胞 网织红细胞 肝细胞等 进入幼红细胞的铁在线粒体上与原卟啉结合形成血红素 多余的铁以铁蛋白形式储存于幼红细胞中 铁的储存铁主要储存于肝细胞和巨噬细胞内 储存形式有铁蛋白和含铁血黄素 铁的排泄 人体每天排出铁量约1mg 主要随脱落的胃肠道 泌尿道及上皮细胞排出 一般和每天铁吸收量保持平衡 七 胎儿和儿童期铁代谢特点1 胎儿期铁代谢特点2 婴幼儿期铁代谢特点3 儿童期和青春期代谢特点 胎儿和儿童期铁代谢特点1 胎儿期铁代谢特点胎儿通过胎盘从母体获得铁 以孕后期3个月获铁量最多 故足月儿从母体所获得的铁足够其生后4 5月内之需 而未成熟儿从母体所获的铁较少 容易发生缺铁 如孕母严重缺铁 可影响胎儿获取铁量 2 婴幼儿期铁代谢的特点 婴儿早期不易发生缺铁 生理性溶血 释放的铁较多 生理性贫血 期造血相对较低下 从母体获取的铁一般能满足4个月之需 早产儿从母体获取铁少 且生长发育更迅速 可较早发生缺铁 6月 2岁的小儿缺铁性贫血发生率高 从母体获取的铁逐渐耗尽 生长发育迅速 造血活跃 婴儿主食人乳和牛乳的铁含量均低 不能满足机体之需 3 儿童期和青春期铁代谢特点儿童期缺铁的主要原因 偏食或是食物搭配不合理 肠道慢性失血 青春期缺铁的原因 生长发育迅速 初潮月经过多 五缺铁性贫血 一 病因1 先天储铁不足2 铁摄入量不足3 婴儿期生长发育较快4 铁的吸收障碍5 铁的丢失过多 铁缺乏贮存铁血清铁血红蛋白铁 酶铁 红细胞内 合成 含铁酶 细胞分裂不受影响铁依赖酶 RBC正常或 某些细胞功能紊乱 如生物氧化 细胞呼吸小细胞低色素性贫血神经递质分解与合成等血液系统症状非血液系统症状一般贫血表现行为发育异常髓外造血表现皮肤粘膜损害心血管系统症状细胞免疫功能 缺铁性贫血发病机理 缺铁的病理生理通常包括以下三个阶段 铁减少期 irondepletion ID 此阶段体内储存铁已减少 但供红细胞合成血红蛋白的铁尚未减少 红细胞生成缺铁期 irondeficienterythropoiesis IDE 此期储存铁进一步耗竭 红细胞生成所需的铁亦不足 但循环中血红蛋白的量尚未减少 缺铁性贫血期 irondeficiencyanemia IDA 此期出现小细胞低色素性贫血 还有一些非造血系统的症状 调查区域 儿童铁缺乏症流行学调查 涉及15个省 26个市县 调查总人数17484人 流行病学中国 流行病学 据 调查报告 发展中国家5岁以下和5 14岁儿童贫血患病率分别为39 和48 其中半数以上为IDA 而ID患病率至少为IDA患病率的2倍我国5岁以下儿童贫血患病率为21 7 其中城市12 3 农村26 7 6个月到3岁婴幼儿发病率最高 中华儿科杂志 2004年12月第42卷第12期 5岁以下儿童缺铁性贫血患病率 营养学报 2003年第25卷第1期 5岁以下儿童贫血患病率全国为21 67 农村26 71 高于城市12 28 6个月以内患病率也很高 缺铁性贫血是最常见的营养性贫血 WHO在亚洲地区调查报告 患有缺铁性贫血男性成年约为10 妇女超过20 孕妇超过40 儿童超过50 缺铁性贫血是体内储藏铁缺乏 影响血红素蛋白合成所引起的贫血 婴儿及学前儿缺铁性贫血发病率4 8 1992 患病高峰6月 2岁 1 4月婴儿用储备铁 母乳及牛乳含铁量均低 4 5个月后即需补充铁 矿物质 1 铁 推荐的膳食铁摄入量6个月后为10mg d 临床表现任何年龄均可发病 以6个月至2岁最多见 发病缓慢 其临床表现随病情轻重而有不同 1 一般表现皮肤粘膜逐渐苍白 以唇 口腔粘膜及甲床较明显 易疲乏 不爱活动 年长儿可诉头晕 眼前发黑 耳鸣等 2 髓外造血表现由于髓外造血 肝 脾可轻度肿大 年龄愈小 病程愈久 贫血愈重 肝脾肿大愈明显 3 非造血系统症状 Glossitisduetoiron deficiencyanemia 一 贫血 症状轻重取决于 贫血的程度 贫血的速度 重要脏器的功能状态 患者体力活动的程度 症状 疲倦乏力 活动后心悸 气促体征 1 皮肤粘膜苍白 2 毛发干燥 指甲偏干 反甲 易破裂3 心前区 级收缩期杂音 4 轻度肝 脾肿大 髓外造血 心电图 ST段压低 T波平坦或倒置 缺铁的症状 缺铁的其它症状 二 非血液学改变 1 生长迟缓 核苷酸还原酶活力降低 导致细胞增殖迟缓 生长速度减慢 对264例2岁幼儿进行比较 男145例 女119例 发现贫血组孩子体重发育明显低于正常儿童 P 0 05 衣明纪等 缺铁性贫血对婴幼儿体格生长及智能行为发育的影响 J 实用儿科临床杂志 2002 17 2 128 130 1 内抑制降低 注意力涣散 记忆力减退 理解力降低 激惹 攻击性行为 2 智商下降 国内 治疗组 IQ93IQ107对照组 IQ112IQ107国外 9个月时Hb水平与5岁时智力有关 每增加1克 dl的Hb IQ增加1 73 屏气发作 铁缺乏对智力发育的影响 儿童铁缺乏可以使认知测验分低0 5个标准差 儿童听力减弱 视力减弱 学习成绩不佳 贫血儿童这种智力发育的损伤 即使补充铁剂纠正了贫血仍然不能完全复原 不能达到正常儿童应有的水平 陈春明等2000 中国食物与营养 第4期 对129例2 5岁幼儿 男 进行比较 发现贫血组孩子无论是MDI 还是PDI均低于正常儿童 贫血显著影响幼儿的智能发育 P 0 05 衣明纪等 缺铁性贫血对婴幼儿体格生长及智能行为发育的影响 J 实用儿科临床杂志 2002 17 2 128 130 衣明纪等 缺铁性贫血对婴幼儿体格生长及智能行为发育的影响 J 实用儿科临床杂志 2002 17 2 128 130 264例幼儿观察 贫血组行为问题发生率为19 79 19 96 而对照组仅为6 55 11 168 贫血组行为问题发生率明显高于对照组 IDA对婴幼儿期的行为产生极其重要影响 认知能力评分 年龄 ArchPediatrAdolescMed 2006Nov 160 11 1108 13 婴幼儿时期缺铁对认知能力的影响不可逆转 Goodironstatus n 67 Hb 12 0g dL Chronicirondeficiency n 20 Hb 10 0g dL 或者Hb较高 但治疗时间超过3个月 Pediatrics 2000Apr 105 4 E51 婴幼儿时期缺铁治疗10年后仍存在行为问题 社交退缩 躯体诉述 焦虑 沮丧 社交问题 思考问题 注意力问题 破坏行为 攻击行为 内在问题 外在问题 N 48 N 114 缺铁引起神经 行为改变的机理 1 影响少突胶质细胞的活性 影响髓鞘形成 2 影响单胺氧化酶活性 5羟色胺和去甲肾上腺素代谢障碍 3 使多巴胺D2受体减少 4 三羧循环减慢 能量供应减少 缺铁的其它症状 1 肌肉系统 肌力下降 磷酸甘油脱氢酶活力 影响三羧循环 使能量供应减少 2 消化系统 细胞色素C a3 P450活力下降导致肠道的主动吸收能力降低 3 免疫系统 4 内分泌系统 T4T3障碍 缺铁性贫血导致细胞免疫功能低下 缺铁性贫血患儿IL 2 IFN 明显降低 与对照组比较差已有极显著意义 刘华林等 缺铁性贫血患儿T辅助细胞的免疫与调控 中国小儿血液2003年第8卷第5期 缺铁性贫血患儿与对照组IL 2 IFN水平比较 缺铁性贫血组两种 型细胞因子水平明显低于正常组 提示细胞免疫水平下降 缺铁性贫血患儿Th1百分率水平明显降低 与对照组比较差已有极显著意义 缺铁性贫血患儿Th2百分率水平明显升高 与同期对照组比较差已有极显著意义 刘华林等 缺铁性贫血患儿T辅助细胞的免疫与调控 中国小儿血液2003年第8卷第5期 缺铁性贫血患儿Th1 Th2检测结果比较 缺铁性贫血导致细胞免疫功能低下 缺铁性贫血组TH1 TH2比值明显下降 TH1 TH2极化异常 提示患儿免疫功能紊乱 青春期特征 增长高峰获得成人的表现型和生物规律青春期男孩和女孩全血容量导致铁需要增加肌肉强壮青春期女孩月经初潮 青春期3年铁需要 1血容量扩充 男0 18mg d 女0 14mg d 2肌肉量的增大 男0 55mg d 女0 33mg d 3血红蛋白浓度从青春前期要达到成人水平 男130 141g L 女130 133g L 以上三项总铁需要大于1 8mg d 即2倍于青春前期 月经期平均失血84ml 月 如Hb133g L 补充铁0 56mg d 铁需要 三 实验室检查血常规特点1 红细胞形态 大小不等 以小为主 中心淡染区扩大2 血红蛋白量下降大于红细胞数的下降3 贫血三指数下降4 中性粒细胞及血小板正常5 网织红细胞正常或降低 SmearofBlood normal Thepatient IronDeficiencyAnemiaComparedtoNormalBlood 骨髓象呈增生活跃 以中 晚幼红细胞增生为主 各期红细胞均较小 胞浆少 染色偏蓝 显示胞浆成熟程度落后于胞核 粒细胞和巨核细胞系一般无明显异常 Bonemarrow 有关铁代谢的检查 1 血清铁蛋白 serumferritin SF 可较敏感地反映体内贮存铁情况 在缺铁的ID期即已降低 IDE和IDA期降低更明显 因而是诊断缺铁ID期的敏感指标 用放射免疫法测定 低于12 g L提示缺铁 2 红细胞游离原卟啉 freeerythrocyteprotoporphyrin FEP 红细胞内缺铁时FEP不能完全与铁结合成血红素 血红素减少又反馈性地使FEP合成增多 未被利用的FEP在红细胞内堆积 导致FEP值增高 当FEP 0 9 mol L 500 g dL 即提示细胞内缺铁 如SF值降低 FEP升高而未出现贫血 这是缺铁IDE期的典型表现 FEP增高还见于铅中毒 慢性炎症和先天性原卟啉增多症 3 血清铁 SI 总铁结合力 TIBC 和转铁蛋白饱和度 TS 这三项检查是反映血浆中铁含量 通常在IDA期才出现异常 即SI和TS降低 TIBC升高 SI62 7 mol L 350 g dl 有意义 TS 15 有诊断意义 缺铁性贫血 IDA 治疗 主要原则为去除病因和补充铁剂 铁剂治疗 1 口服铁剂铁剂是治疗缺铁性贫血的特效药 口服铁剂的剂量为元素铁每日4 6mg kg 分3次口服 一次量不应超过元素铁1 5 2mg kg 以两餐之间口服为宜 既可减少胃肠副反应 又可增加吸收 同时服用维生素C 可增加铁的吸收 牛奶 茶 咖啡及抗酸药等与铁剂同服均可影响铁的吸收 口服铁剂 类别无机铁 硫酸亚铁 还原铁粉 疗效肯定 来源广泛 制备工艺不复杂 价格便宜 有机铁 富马酸铁 葡萄糖酸亚铁 琥珀酸亚铁 乳酸亚铁 血红素铁 以及右旋糖酐铁 双甘氨酸亚铁 依地酸钠铁等 机体对有机铁吸收优于无机铁 副作用也较少 剂型 片剂 颗粒 糖浆 口服液 目前临床口服铁剂 从成分看 基本都是二价铁 从剂型看 基本都是成人使用的剂型 以片剂 胶囊为主 从剂量看 成人剂量 孩子用量不易控制口味 胃肠道副作用仍然是阻碍治疗的重要因素 依从性差成为治疗过程中的难点问题 治疗 铁剂治疗反应 铁剂量 按铁元素计算5mg kg d3次 d 服用维生素C可促进铁的吸收 避免同时服用大量牛奶或茶 可影响铁的吸收 胃肠反应 恶心 呕吐 胃肠不适或腹泻等 不能耐受 腹泻严重而贫血重患儿可考虑用铁剂注射 注意事项 副作用 治疗反应 铁剂治疗后反应 口服铁剂12 24h后 细胞内含铁酶开始恢复 烦躁等精神症状减轻 食欲增加 网织红细胞于