慢性肾衰竭护理查房.ppt

欢迎各位老师莅临指导 262 指导老师 陈力平主讲 朱若嘉查体 黄炜婷ppt制作 程瑜婷 慢性肾衰竭 11 慢性肾衰竭 定义 指各种慢性肾脏病持续性进展的共同结局 以代谢产物潴留 水 电解质及酸碱代谢失衡和全身各系统症状为表现的一种临床综合征 11 11 CKD患者 10 8 透析患者 30万每年新增ESRD 10万 中国慢性肾脏病 CKD 的现状 11 Colleater 1 病史汇报 2 护理查体 3 护理诊断 措施 4 健康宣教 11 基本情况 姓名 黄洪生性别 男年龄 71岁文化程度 小学入院时间 2017 1 28住院号 1357205 11 简要病史 主诉 泡沫尿伴间断下肢水肿10余年 胸闷10余天现病史 患者10余年前出现泡沫尿 伴间断双下肢水肿 未诊治 2 3年前出现夜尿增多 10余天前无诱因出现胸闷 呼吸困难 双下肢浮肿加重 来我院急诊就诊 查 肌酐632 mol L BNP1140pg ML 为求进一步诊治 拟 慢性肾衰竭 型糖尿病 糖尿病肾病 高血压病 心功能不全 收入我科 11 患者步行入院 神志清 情绪稳定 呼吸平稳 诉有胸闷 偶有咳嗽 咳少量白色黏痰 小便自解 色清黄 泡沫尿 夜尿增多 尿量自觉无明显减少 双下肢轻度凹陷性浮肿 胃纳欠佳 双手有麻木感 查 体温 37 C 脉搏 78次 分 呼吸 20次 分 血压 161 81mmHg 托马斯跌倒风险评分 5分Braden评分 20分 ADL评分 95分 疼痛评分 0分 入院情况 11 糖尿病病史20余年 长期服用达美康及二甲双胍降糖治疗 高血压病20余年 长期服用拜新同降压治疗 吸烟50余年 平均3包 天 现已劝戒 饮酒50余年 现已劝戒 20年前左锁骨骨折史 已愈 50年前右手肱骨骨折史 已愈 既往史 护理查体 11 辅助检查 1 29CT检查 两肾囊肿 两肾结石 两侧胸腔积液伴两下肺受压改变 两下肺少许炎性灶尿素氮18 9mmol L 肌酐654 mol L 尿酸435 mol L 血清钙1 83mmol L 1 30尿素氮 急诊 14 1mmol L 肌酐 急诊 645 mol L 红细胞2 51 10 12 L 血红蛋白77g L 2 01肌酐 酶法 690 mol L 24h尿蛋白量4 53g 24h 肌酐清除率11 11 血压监测 1 11 尿量监测 2 11 体重监测 3 11 血糖监测 4 11 治疗 1 30患者诉偶有胸闷 双下肢轻度凹陷性浮肿 进食后出现呕吐 呕吐物为胃内容物 予胃复安肌注后缓解 查血钙低 予葡萄糖酸钙针静注 1 28医嘱予内科二级护理 糖尿病低盐优质低蛋白饮食 记24h尿量 测体重qm 测血压bid 予降压 利尿 排毒 保肾 降糖 营养支持等对症治疗 11 治疗 2 03患者无诉胸闷气促 无咳嗽咳痰 双下肢凹陷性浮肿减轻 胃纳较前稍有好转 2 01患者诉胸闷较前缓解 胃纳差 医嘱予康彼申 为力苏改善胃纳 查 血红蛋白77g L 予益比奥针 森铁能纠正贫血 血压偏高 加用高特灵降压 患者诉手麻 予弥可保 新B1营养神经 11 1 健康认识 健康管理形态患者有糖尿病 高血压病史20余年年 吸烟 饮酒50余年 2 营养 代谢形态患者近三个月食欲减退 体型偏瘦 3 排泄形态患者平素大便黄软 小便自解 黄 清 泡沫尿 诉尿量无明显减少 4 活动 运动形态患者四肢活动自如 5 睡眠 休息形态患者平日睡眠安 戈登型态 11 戈登型态 6 角色 关系形态家庭和睦 与病友相处融洽 7 认知 感知形态患者精神可 能够识别周围人和事 对自身疾病了解较少 8 性 生殖形态患者已婚 育有1子2女 9 自我感觉 自我概念形态患者情绪稳定 能积极配合医护人员的治疗及护理 10 应对 应激耐受形态患者有医保 经济负担轻 11 价值 信仰形态患者无宗教信仰 11 03 02 01 P1体液过多P2心输出量减少P3组织灌注量异常P4有皮肤完整性受损的危险P5营养失调 低于机体需要量P6知识缺乏P7活动无耐力P8潜在并发症 药物的不良反应 护理诊断 11 1 告知患者和家属出现水肿的原因 解释限制水钠对水肿消退的重要性 2 遵医嘱使用利尿药 并且密切观察浮肿消退情况和有无药物副作用 3 记录24小时尿量 每天晨起测量体重 P1体液过多与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降有关 1 28护理目标患者水肿程度减轻或消失 2 03效果评价水肿减轻 11 1 观察生命体征的变化 重视患者的主诉 必要时给予吸氧 2 告知患者胸闷的原因及加重的因素 严格控制输液量 输液滴速及饮水量 注意保暖 避免肺部感染3 监测电解质变化 P2心输出量减少与心功能下降有关 1 28护理目标患者胸闷缓解 2 03效果评价无诉胸闷 11 1 向患者阐明保持良好的心理状态 遵医嘱服药 低盐饮食和戒烟酒对于控制高血压的重要意义 2 监测血压 遵医嘱予降压药物治疗 观察药物疗效及有无药物的副作用 3 指导家属参与患者的治疗 给患者以情感支持 使保持稳定积极的情绪状态 P3组织灌注量异常与血压控制欠佳有关 1 28护理目标血压控制平稳 2 03效果评价血压控制尚平稳 11 1 保持床单位的整洁 保持皮肤清洁干燥 穿棉质衣服 2 每日观察水肿部位的皮肤 避免皮肤受损的因素 3 增加营养的摄入 P4有皮肤完整性受损的危险与水肿有关 与营养缺乏有关 1 28护理目标患者皮肤保持完整 2 03效果评价皮肤完整 无破损 11 1 提供整洁 舒适的进食环境 调整就餐心情 进食前休息片刻 饮食少量多餐 嘱患者保持口腔清洁 餐后漱口 2 改良烹调方式 给予高热量 高维生素 低磷 优质低蛋白饮食 采用麦淀粉作为主食 每日蛋白质摄入0 6 0 8g kg 其中2 3为优质蛋白 如牛奶 瘦肉 鸡肉等 限制钠 磷的摄入 每日盐量应控制在3g d 避免含磷高的食物 如花生 动物内脏 豆类及其制品等 3 积极纠正贫血 纠正电解质紊乱 P5营养失调低于机体需要量与大量蛋白尿 摄入减少及吸收障碍有关 1 28护理目标患者营养状况得到改善 11 1 向患者解释疾病的病因及治疗方案 2 告知患者诱发和加重疾病的因素有哪些 以及控制血压 血糖的重要性 3 强调合理饮食对本病的重要性 P6知识缺乏与患者文化程度低有关 1 28护理目标患者了解掌握疾病相关知识 2 03效果评价患者疾病知识较前有所了解 11 1 鼓励适当活动 如室内散步 在力所能及的情况下自理生活 但应避免过度劳累和受凉 活动时要有人陪伴 以不出现心慌 气喘 疲乏为宜 2 每日给予足够的热量的饮食 3 积极纠正贫血 4 予透析前准备 P7活动无耐力与毒素蓄积 营养缺乏 贫血等有关 1 28护理目标患者轻体力活动后无乏力感 2 03效果评价患者自我感觉良好 11 1 避免危险因素 向患者阐明保持良好的心理状态和遵医嘱服药的意义 2 监测血压 血糖 电解质等指标 关注患者的主诉 有异常及时处理 P8潜在并发症 药物的不良反应 1 28护理目标患者未出现药物的不良反应 2 06效果评价未出现药物的不良反应 11 患者神志清 情绪稳定 能较好地配合治疗 呼吸平稳 无明显咳嗽咳痰 无诉胸闷胸痛 胃纳较前有所好转 无恶心呕吐 双下肢水肿无明显浮肿 双手麻木感已缓解 已予保护左上肢 择日行动静脉造瘘术 阶段小结 11 宣教 造瘘 11 血液透析 血液透析 Hemodialysis 简称血透 即血液和透析液在透析器内利用半透膜原理 使体内各种有害的代谢废物和过多的电解质水分移出体外 达到净化血液 纠正水电解质及酸碱平衡的过程 动静脉瘘作为血液透析病人首选的血管通路 11 11 自身动 静脉内瘘 11 腕部标准动静脉内瘘 端端 11 造瘘前护理 1 术前评估患者的血管条件是否适宜建立内瘘尽早向病人和家属讲明血管保护的重要性和必要性 学会自我保护 2 选择一侧上肢血管 一般是左上肢 左惯用者选择右上肢 避免外伤和穿刺 如抽血 输液 注射药物 即使对末梢小血管也应避免上述操作 3 长期药物及液体刺激可致静脉的无菌性炎症 可适当地进行备用肢体的锻炼 以使其表浅静脉更好地充盈和有较好弹性 11 造瘘后护理 1 观察有无伤口渗血 疼痛等情况 保持敷料清洁干燥 必要时遵医嘱使用止痛剂2 遵医嘱使用抗生素3天 预防伤口感染3 抬高手术侧肢体 避免压迫 屈曲 衣袖宽松 确保血流畅通4 触诊有较明显的震颤及搏动 听诊能听到动脉分流产生的粗糙吹风样血管杂音5 术后三天后即可开始造瘘肢锻炼 如握空心拳运动 握弹性压力圈 避免提抬重物 避免压迫造瘘肢 11 造瘘后护理 6 两周后视伤口愈合情况 可考虑拆线7 内瘘的成熟至少