慢性乙肝实验室检查及临床意义.ppt

慢性乙肝实验室检测及临床意义 2004年5月 1血清酶检测 血清丙氨酸转氨酶 alanineaminotransferase ALT 是目前临床上反映肝细胞功能的最常用指标 急性肝炎时ALT明显升高 黄疸出现后ALT开始下降 慢性肝炎和肝硬化时ALT轻度或中度升高或反复异常 重型肝炎患者可出现ALT快速下降 胆红素不断升高的酶 胆分离现象 提示肝细胞大量坏死 1血清酶检测 天门冬氨酸转氨酶 asparateaminotransferase AST 特异性较ALT低 此酶在心肌含量最高 依次为肝 骨骼肌 肾 胰 在肝病时血清AST升高 当病变持久且较严重时 线粒体中AST释放入血流 其值可明显升高 急性肝炎时如果AST持续在高水平 有转为慢性肝炎的可能 AST ALT 急性肝炎时AST ALT常小于1 慢性肝炎和肝硬化时AST ALT常大于1 比值越高 则预后愈差 病程中AST ALT比值降低 提示未损及肝细胞线粒体 预后较佳 碱性磷酸酶 当肝内或肝外胆汁排泄受阻时 血清ALP活性升高 谷氨酰转肽酶 肝炎和肝癌患者可显著升高 在胆管阻塞的情况下更明显 GT活性变化与肝脏病理改变有良好的一致性 乳酸脱氢酶 肝病时可显著升高 胆碱酯酶 其活性降低提示肝细胞已有较明显损伤 其值愈低 提示病情愈重 2血清蛋白 主要由白蛋白 A 1 2 及 球蛋白组成 前4种主要由肝细胞合成 球蛋白主要由浆细胞合成 在急性肝炎时 由于白蛋白半衰期较长 约21天 以及肝脏的代偿功能 血清蛋白质和量可在正常范围内 慢性肝炎中度以上 肝硬化 重型肝炎时出现白蛋白下降 球蛋白升高 白 球 A G 比例下降甚至倒置 3胆红素 急性或慢性黄疸型肝炎时血清胆红素升高 活动性肝硬化时亦可升高且消退缓慢 重型肝炎常超过171 mol L 一般情况下 肝损程度与胆红素含量呈正相关 直接胆红素在总胆红素中的比例尚可反映淤胆的程度 4凝血酶原活动度 PTA PTA高低与肝损程度成反比 PTA 40 是诊断重型肝炎的重要依据 PTA亦是判断重型肝炎预后的敏感指标 对照 对照 0 6 PTA 100 样本 对照 0 6 5血氨 肝衰竭时清除氨的能力减退或丧失 导致血氨升高 常见于重型肝炎 肝性脑病患者 6血常规 急性肝炎时白细胞稍低或正常 淋巴细胞相对增多 偶可见异型淋巴细胞 重型肝炎时白细胞可升高 红细胞下降 血红蛋白下降 肝炎肝硬化伴脾功能亢进者可有血小板 红细胞 白细胞减少的 三少 现象 7尿常规 尿胆红素和尿胆原的检测是早期发现肝炎的简易有效方法 同时有助于黄疸的鉴别诊断 肝细胞性黄疸时两者均阳性 溶血性黄疸时以尿胆原为主 梗阻性黄疸以尿胆红素为主 妊娠急性脂肪肝患者尿胆红素常阴性 有助于与妊娠急重型肝炎鉴别 8电解质重型肝炎常见低K 低Na 低Cl 亦可有低Ca2 低Mg2 低P2 等 肝肾综合征时可出现高K 9血糖超过40 重型肝炎患者有血糖降低 临床上应注意低血糖昏迷与肝性脑病的鉴别 10血浆胆固醇60 80 的血浆胆固醇来自肝脏 肝细胞严重损伤时 胆固醇在肝内合成减少 故血浆胆固醇明显下降 胆固醇愈低 预后愈险恶 梗阻性黄疸时胆固醇升高 11补体当肝细胞严重损害时 补体合成减少 临床检测CH50和C3补体对预后有评估作用 12甲胎蛋白 AFP HBV和HCV感染与肝细胞癌 HCC 的发生有明显相关性 AFP含量的检测是筛选和早期诊断HCC的常规方法 肝炎活动和肝细胞修复时AFP有不同程度的升高 应进行动态观察 急性重型肝炎AFP升时 提示有肝细胞再生 为预后良好的标志 13胆汁酸血清中胆汁酸含量很低 当肝炎活动时胆汁酸升高 由于肝脏对胆红素和胆汁酸的运转系统不同 检测胆汁酸有助于鉴别胆汁淤积和高胆红素血症 14肝纤维化指标一些检测项目已在临床上应用 如 型前胶原肽 型胶原 层连蛋白 透明质酸 脯氨酰羟化酶等 对肝纤维化的诊断有一定参考价值 但缺乏特异性 15影像学检查B型超声波有助于鉴别阻塞性黄疸 脂肪肝及肝内占位性病变 对肝硬化有较高的诊断价值 能够反映肝脏表面变化 门静脉 脑静脉直径 脾脏大小 胆囊异常变化 腹水等 彩色超声波尚未可观察到血流速度 在重性肝炎中可动态观察肝脏大小变化等 CT的应用价值基本同B型超声波 但其有损伤性和价值昂贵 如应用增强剂 可加重病情 16肝活检病理检查其意义包括对病毒性肝炎作出病理诊断 对不典型病例作出明确判断 有助于治疗效果评价及观察预后转归 还可从组织中检测病原标志以明确感染 17病原学检查 HBV基因及编码蛋白 乙型肝炎 HBsAg与抗HBsHBsAg在感染HBV两周后即可阳性 只要HBsAg阳性就可诊断HBV感染 阴性则不能排除HBV感染 抗HBs为保护性抗体 阳性表示对HBV有免疫力 低滴度应注意假阳性 乙型肝炎 HBsAg与抗HBsHBV感染后可出现HBsAg和抗HBs同时阴性 即所谓窗口期 此时HBsAg已消失 抗HBs仍未产生 少部分病例始终不产生抗HBs HBsAg和抗HBs同时阳性可出现在HBV感染恢复期 此时HBsAg未消失 抗HBs已产生 另一情形是S基因区发生变异 野生株抗HBs不能将其清除 或抗HBs阳性者感染了免疫逃避株 HBsAg 常用ELISA法检测 目前HBsAg诊断试剂质量较高 灵敏度可达0 2ng L 从全国室间质控评价结果显示 阳性标本检出率达到或超过98 HBsAg滴度越高 HBeAg HBVDNA阳性的可能性越大 血液与肝组织的HBsAg含量并不完全相关 HBsAg阳性就可诊断HBV现症感染吗 为什么血清HBsAg阴性不能排除HBV感染 检测试剂不够敏感 Abbott试剂盒由ad亚型抗体和抗原制备 对ay亚型的灵敏度较低 S基因变异 抗原性发生改变 X基因变异 转录受抑制 重叠HCV感染 干扰HBsAg合成 HBsAg抗原性aa124 147HBsAg共同决定簇 a aa122确定HBsAg亚型d y 赖氨酸 精氨酸aa160确定HBsAg亚型w r 赖氨酸 精氨酸 能导致HBsAg阴性的S区变异 aa124半胱氨酸酪氨酸 aa129谷氨酸天冬氨酸 aa131苏氨酸天冬氨酸 aa131蛋氨酸苏氨酸 aa122 124插入氨基酸 前S1 S2部分缺失 如何诊断血清HBsAg阴性的HBV感染 提高检测敏感性 采用针对变异抗原的检测试剂 HBVDNA的检测 组织中标志物的检测 提高检测HBsAg敏感性方法Aoki基于电子旋转共振技术的HBsAgEIA方法 检测HBsAg中稳定的氮氧基因 在30例HBsAg阴性样本中 检出11例阳性 抗HBs阳性就万无一失了吗 低滴度应注意假阳性单一抗HBs阳性HBVDNA检出率0 11 8 先后感染了不同的HBV亚型 S基因变异 X基因变异 抗HBs阳性HBVDNA阴性并不排除肝细胞内HBV的存在 HBsAg与抗HBs共存 可出现在HBV感染的恢复期 此时HBsAg未消失 抗HBs已产生 大部分归功于检测敏感性的提高 S基因发生变异 野生株抗HBs不能将其清除 抗HBs阳性者感染了不同亚型HBV或免疫逃避株 基因变异导致HBsAg与抗HBs共存 aa126苏氨酸丝 异亮氨酸 aa141赖氨酸谷氨酸 aa145甘氨酸精氨酸 前S1nt3025 3154缺失 乙型肝炎 HBeAg与抗HBeHBeAg的存在表示病毒复制活跃且有较强的传染性 HBeAg消失而抗HBe产生称为血清转换 抗HBe阳转后 病毒复制多处于静止状态 传染性降低 长期抗HBe阳性者并不代表病毒复制停止或无传染性 研究显示20 50 仍可检测到HBVDNA 部分可能由于前C区基因变异 导致不能形成HBeAg HBeAg 是重要的免疫耐受因子 大部分情况下其存在表示患者处于高感染低应答期 HBeAg与HBVDNA有良好的相关性 阳性标本检出率90 左右 HBeAg水平与HBVDNA的关系 HBeAg 134PEIU L HBVDNA6 93 1 03e HBeAg0 28 134PEIU L HBVDNA5 58 1 84e HBeAg阴性 抗HBe阳性 HBVDNA阳性HBV感染是否均由前C区变异导致 HBeAg阴性 抗HBe阳性 HBVDNA阳性 基因变异 HBV低水平复制 重叠HCV感染 基因变异导致HBeAg阴性 抗HBe阳性 HBVDNA阳性HBV感染 前C区1896位GA 形成终止密码 HBeAg合成终止 前C区缺失或插入变异 改变HBeAg的抗原性 常规试剂检测阴性 C区变异 导致HBeAg的抗原性改变 C基因启动子点突变或起始密码点突变 X区变异使mRNA转录受抑制 导致HBeAg合成减少 甚至难以检出 HBeAg阴性 抗HBe阳性 HBVDNA阳性HBV感染 HBVDNA水平一般较低 90 以上由于nt1896位突变引起 多发生于D型HBV HBeAg与抗HBe共存 血清转换过程中 检测敏感性提高 野生株与变异株同时存在 乙型肝炎 HBcAg与抗HBcHBcAg阳性表示血清中存在Dane颗粒 HBV处于复制状态 有传染性 抗HBcIgM是HBV感染后较早出现的抗体 绝大多数出现在发病第一周 多数在6个月内消失 高滴度的抗HBcIgM对诊断急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎急性发作有帮助 单一抗HBcIgG阳性者可以是过去感染 因其可长期存在 亦可以是低水平感染 特别是高滴度者 抗HBc阴性的HBV感染 免疫耐受 检测试剂原因 目前试剂准确性约85 C区突变 检测HBV M水平有无意义 HBsAg水平与HBeAg及HBVDNA 抗HBs水平与是否注射疫苗 HBeAg水平与HBVDNA 与抗病毒治疗 抗HBc水平与现症感染 血液中HBV M水平是否与肝组织中HBV M水平成正比关系 乙型肝炎 HBVDNA病毒复制和传染性的直接标志 HBVDNA定量对于判断病毒复制程度 传染性大小 病毒药物疗效等有重要意义 HBVDNA检测方面 还有前C区变异 S区变异和多聚酶基因YMDD变异等检测 HBVDNA拷贝数 乙肝病毒载量 为什么建议每个病人都要进行HBVDNA检测 HBVDNA检测的临床意义 诊断方面 HBVDNA是HBV存在最直接的依据 HBVDNA是HBV复制的标志 HBVDNA是患者具有传染性的标志 HBVDNA检测的临床意义 对HBV M起补充作用 HBeAg 抗HBe 乙型肝炎 前C区变异 HBsAg 乙型肝炎 S区变异 低水平感染单项抗HBc 乙型肝炎 HBVDNA检测的临床意义 疗效判断 HBVDNA是目前判断乙肝抗病毒药物疗效最敏感的指标 预后判断HBVDNA水平与病情有一定的关系 HBVDNA检测的临床意义 调查表明并不是所有 大三阳 的病人都处于HBV复制期 具有传染性 也不是所有 小三阳 的病人HBV都无复制 因此 要准确知道HBV是否处于复制状态 最准确的方法还是通过检测HBVDNA来决定 HBVDNA检测方法 斑点杂交 基本淘汰 定性PCR 基本淘汰 定量PCR 主流 基因芯片 将来 HBVDNA检测方法的比较 斑点杂交PCR定量PCR敏感性105102102特异性高稍低高重复性好稍差好定量范围466简便较繁琐简便简便安全性好好好设备便宜稍贵昂贵技术要求低高高检测价格低中高 基因芯片与HBVDNA定量检测HBV结果比较基因芯片阳性阴性阳性194HBVDNA定量阴性215符合率为85 34 40 芯片检出率为82 61 19 23 假阳性率为11 76 2 17 基因芯片与HCVRNA定量检测HCV结果比较基因芯片阳性阴性阳性75HCVRNA定量阴性127符合率为85 34 40 芯片检出率为58 33 7 12 假阳性率为3 57 1 28 基因芯片与错配PCR检测YMDD变异株结果比较基因芯片阴性YMDDYVDDYIDD混合错阴性30000配YMDD13112PCRYVDD12500YIDD00001混合000005份芯片检测的标本与DNA序列测定结果一致 为什么建议每个病人都要进行HBVDNA检测 从HBVDNA与HBV M的关系中可得到解答 我科1474例HBV M与HBVDNA结果分析HBsAgHBeAgHBcAbHBsAbHBeAb例数HBVDNA 例数 1 603520 86 2 2 465163 35 1 3 1918 94 2 4 21688 40 7 5 53 60 6 201 5 7 271 3 7 8 242 8 0 9 10 0 10 562 3 6 11 263 11 5 12 22 100 13 100 0 合计1474803 HBV M与HBVDNA关系本科四川湖南解放军南方医院 大三阳 86 2 85 087 394 3893 4 小三阳 35 120 325 627 383 8 小二阳 40 727 648 838 5680 5抗HBc11 510 839 3抗HBs3 609 70三抗体阳5 01 110 0全阴04 0调查总例数14742828814838773 HBVDNA阳性率 HBsAg和HBeAg均阳性而HBVDNA阴性可能有以下原因 1 干扰素或拉米夫定等治疗后病毒复制受抑制 2 PCR所用引物相应的DNA序列发生突变 此引物与突变DNA不能配对结合 3 病毒DNA整合于宿主肝细胞染色体而血中游离HBVDNA很少或缺乏 乙型肝炎 组织中HBV标志物的检测可用免疫组织化学方法检测肝组织中HBsAg HBeAg的存在及分布 原位杂交或原位PCR方法检测组织中HBVDNA的存在及分布 除可判定病毒是否处于复制状态外 对血清中HBV标志物阴性病人的诊断有一定意义 有关YMDD变异株的检测 YMDD变异 YMDD酪氨酸 蛋氨酸 天门冬氨酸 天门冬氨酸 如发生YMDD变异 则其中的蛋氨酸 M 突变为异亮氨酸 isoleucine I 或缬氨酸 valine V 形成YIDD变异株或YVDD变异株 YMDD位于HBV多聚酶的关键功能区 有关YMDD变异株的检测拉米夫定治疗后HBVDNA复阳是否均由YMDD变异引起 如果是 不用检测YMDD 只需检测HBVDNA即可 有关YMDD变异株的检测 我科7例出现耐药性的患者中 6例发现有YMDD变异 提示耐药性的发生主要是由于YMDD变异所造成 但可能存在YMDD变异以外的其他因素 有关YMDD变异株的检测Alleb报道20例拉米夫定治疗后耐药病例 所有均存在YMDD变异 Gane报道8例拉米夫定治疗后耐药病例 所有均存在YMDD变异 有关YMDD变异株的检测 自然条件下存在YMDD变异株 我科发现一例 Kobayashi报道18例ALT正常HBV无症状感染者中 5例拉米夫定治疗前为YMDD变异株 有关YMDD变异株的检测 既然自然条件下存在YMDD变异株 拉米夫定治疗前是否应进行YMDD变异株的检测 有关YMDD变异株的检测 YIDD可能是YMDD突变为YVDD的中间产物 是否意味着检测时应区分YIDD变异株还是YVDD变异株 甲型肝炎 抗HAVIgM 在发病后数天即可阳性 3 6月转阴 是早期诊断甲型肝炎最简便而可靠的血清学标志 抗HAVIgG 出现稍晚 于2 3个月达到高峰 持续多年或终身 抗HAVIgG阳性表示受过HAV感染 属于保护性抗体 具有免疫力的标志 丙型肝炎 抗HCVIgM和抗HCVIgG HCV抗体不是保护性抗体 是存在HCV感染的标志 抗HCVIgM在发病后即可检测到 一般持续1 3个月 如果抗HCVIgM持续阳性 提示病毒持续复制 易转为慢性 低滴度抗HCVIgG提示病毒处于静止状态 高滴度提示病毒复制活跃 丙型肝炎 HCVRNAHCVRNA阳性是病毒感染和复制的直接标志 HCVRNA亦可定量 定量测定有助于了解病毒复制程度 抗病毒治疗的选择及疗效评估等 有关丙型肝炎的病原检测 为什么要同时检测抗HCV及HCVRNA 抗病毒治疗的要求 防止漏诊 有关丙型肝炎的病原检测 有报道223例丙型肝炎病例中 抗HCV和HCVRNA同时阳性86例 单纯抗HCV阳性11