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护理学基础知识培训 护理学的概念 护理学是以自然科学和社会科学理论为基础的研究维护 促进 恢复人类健康的护理理论 知识 技能及其发展规律的综合性应用科学 护理学的任务 促进康复 预防疾病 恢复健康 减轻痛苦 整体护理与护理程序 整体护理 以护理对象为中心 是护理对象为生物 心理 社会多因素构成的开放性有机整体 根据其需求和特点 提供生理 心理 社会等全面的帮助和照护 以解决护理对象现存的或潜在的健康问题 护理程序 是一种科学地识别 确认和解决护理对象现存的或潜在的健康问题 有计划地为护理对象提供系统 全面 整体护理的护理工作方法 护理程序基本步骤 护理评估 护理诊断 护理计划 实施 评价 一 环境 是指围绕着人群的空间及其可以直接 间接影响人类生活的各种自然因素 社会因素的总体 医院环境 医院是医务人员为患者提供医疗服务的场所 良好的医院环境有利于患者的治疗 休养和康复 舒适的物理环境 和谐的社会环境 安全的生物环境 医院的环境 物理环境 也称硬环境 指医院的建筑设计 基本设施以及院容院貌等为主的物质环境是表层的 具体的 有形的包括空间 温度 湿度 通风 音响 光线 装饰 医院的环境 社会环境医疗服务环境指以医疗技术 人际关系 精神面貌及服务态度等为主的人文社会环境 属软环境 是深层次的 抽象的 无形的 包括学术氛围 服务理念 人际关系 文化价值等 医疗服务环境的好坏可促进和制约医院的发展 医院的生物环境 通常是指由微生物构成的环境 医院是病原微生物聚集的场所 而患者受疾病的影响 免疫功能有不同程度的下降或缺陷 病原体容易通过各种环境媒介侵入机体而引起感染 因此 要制定有关医院生物环境的管理制度和采取有效的预防控制措施 减少医院感染的发生 医院感染 又称医院内获得性感染 是指患者 探视者 医院工作人员等在医院活动期间遭受病原体侵袭而引起的诊断明确的感染或疾病 医院感染形成的基本条件 感染链感染源 指病原微生物自然生存 繁殖及排出的场所或宿主 人或动物 是导致感染的来源传播途径 是指微生物从感染源传到易感宿主的途径和方式 易感人群 是指对感染性疾病缺乏免疫力而易感染的人 常见的医院感染 肺部感染 尿路感染 伤口感染 病毒性肝炎 皮肤及其它部位感染 基本概念 清洁 是指用物理方法清除物体表面的污垢 尘埃和有机物的过程 其目的是去除和减少微生物 消毒 是指消除或杀灭外环境中媒介物上除芽孢以外的所有病原微生物 使之达到无害程度的过程 灭菌 是指清除或杀灭外环境中媒介物上一切微生物 包括致病和非致病微生物以及细菌芽孢 使之达到无菌水平的过程 基本概念 无菌技术 是指在医疗 护理操作中 防止一切微生物侵入人体和防止无菌物品 无菌区域被污染的操作技术 二 护理安全 保障患者安全是临床治疗护理的核心目标 也是衡量医疗护理质量的重要标准 主要包括患者的安全 护士的职业安全 以及护理安全的管理和控制即护理风险管理 患者安全 WHO于2009年将患者安全定义为 患者安全是指将卫生保健相关的不必要伤害减少到可接受的最低程度的风险控制过程 同时指出 这种可接受的最低程度的风险是指在医疗保健现有的 可获得的知识 资源和情景条件下经控制所能达到的水平 患者安全的评估 包括对患者个体以及医院环境中危险因素的评估 患者个体危险因素评估患者个体的特点 年龄 性别 教育背景 个性 患者身心健康状态患者的感觉功能疾病治疗患者对环境的熟悉度患者既往就医经历 患者安全的评估与防范 环境危险因素的评估病房设施环境照明亮度不合适地板湿滑患者身上导管牵绊等 患者安全防护 医院常见不安全因素物理性损伤 跌倒 坠床 烫伤 冻伤 局部压疮 肺水肿 液体外渗化学性损伤 药物的不良反应 药物不良事件生物性损伤 微生物和昆虫等损害心理性损伤 患者对疾病的认知 与周围人的交流 医护人员的行为和态度 医源性损伤 医护人员言谈及行为上的不慎或操作上的不当 失误 患者安全防护的基本原则 开展患者安全常规性评估 如跌倒 坠床 压疮 导管滑脱等 采取有效措施保护患者安全 安全警示 防护设备妥善保管 规范使用各种医疗设备 仪器 器械制定常见安全问题的应急预案加强对患者和家属的安全教育创设积极 开放的患者安全文化 护士职业安全与防护 护士执业暴露 指护士在从事护理工作中接触有毒 有害物质或传染病病原体 从而可能损害健康或危及生命的一种情况 护士面临的危害因素1 生物性危害 细菌 病毒等2 物理性危害 常见锐器伤 护士发生乙肝职业暴露后的处理 如针刺伤或破损皮肤 黏膜接触患者体液等 应立即进行正确的处理 1 立即由近心端挤出伤口附近的血液 并用流动自来水冲洗伤口 然后用75 酒精 3 碘伏浸泡3分钟 待干后贴上无菌敷贴 2 立即抽血检测乙肝表面抗原 抗体 转氨酶等 并于3个月和6个月后复查 3 如乙肝表面抗原 10mIU ml 且以前接种过乙肝疫苗 只需复查 不做特殊处理 4 如乙肝表面抗原 10mIU ml 且以前未接种过乙肝疫苗 应立即接种第一针乙肝疫苗 一个月后接种第二针 6个月后接种第三针 5 在接种第一针乙肝疫苗的同时注射乙肝免疫球蛋白200U或400U 6 报告感控科 填写报告备案 三 生命体征的评估与护理 体温 temperature 脉搏 pulse 呼吸 respiration 血压 bloodpressure 体温 体温 分为体核温度和体表温度体核温度 是指身体内部胸腔 腹腔和中枢神经的温度 特点 稳定 较皮肤温度高体表温度 指人体表面的温度 特点 稳定性差 低于体核温度 成人正常体温 发热的判断 以口腔温度为准 体温过高的护理措施 1 观察病情 监测体温 同时观察患者面色 脉搏 呼吸及出汗等体征 2 促进散热 降低体温物理降温 酒精擦浴 冰敷 必要时给予药物降温 措施实施后30分钟测体温 作好记录和交接 3 维持水电解质平衡 补充营养和水份 一天应摄入2000 3000ml水 4 促进舒适 预防并发症做好口腔护理 保持床单衣服干燥 防止受凉感冒 5 加强心理护理缓解紧张情绪 体温过低的护理措施 体温低于35 称为体温不升 体温过低是一种危险信号 常常提示疾病的的严重和预后的不良 护理措施 保持室温24 26 给予电热毯或热水袋加温 防止烫伤加温过程中 密切监测体温及病情化 积极治疗原发病 呼吸 呼吸 机体在新陈代谢过程中 需要不断地从外界环境中摄取氧气 并把自身产生的二氧化碳排出体外 机体与环境之间所进行气体交换过程 称为呼吸 正常呼吸频率16 20次 分 节律规则 呼吸运动均匀无声且不费力呼吸与脉搏比为1 4 1 5男性及儿童以腹式呼吸为主 女性以胸式呼吸为主 呼吸过速 气促 成人在安静状态下呼吸频率 24次 分见于发热 疼痛 甲亢体温每升高1 呼吸频率增加3 4次 分呼吸过缓成人在安静状态下呼吸频率 12次 分见于颅内压增高 巴比妥类药物中毒 改善呼吸功能的技术 1 呼吸训练技术2 协助患者咳嗽排痰术3 吸痰术4 氧气吸入术 氧气吸入术 吸氧的适应症1 肺活量减少 哮喘 支气管肺炎 气胸等 2 心肺功能不全 心力衰竭3 各种中毒引起的呼吸困难4 昏迷患者 脑血管意外 颅脑损伤5 其他 外科手术后 大出血休克患者 分娩时产程过长或胎心异常者 吸氧的副作用及预防 副作用呼吸道分泌物干燥呼吸抑制吸收性肺不张晶状体后纤维组织增生氧中毒 预防措施氧气湿化 雾化吸入 型呼衰低流量吸氧深呼吸 咳嗽 排痰 降低氧浓度 使用呼吸机着PEEP新生儿控制吸氧时间控制吸氧浓度和时间 60 80 的氧气吸入时间不超过24小时 100 的氧气吸入时间不超过4 12小时 避免长时间高浓度给氧 脉搏 脉搏 在每个心动周期中 由于心脏的收缩和舒张 动脉内的压力也发生周期性的变化 导致动脉管壁产生有节律的搏动 称为动脉脉搏 简称脉搏 各年龄组的平均脉率 脉率异常 心动过速 速脉 成人在安静状态下脉率 100次 分见于发热 甲状腺功能亢进 心衰 血容量不足一般体温每升高1 成人脉率增加10次 分 儿童增加15次 分 心动过缓 缓脉 成人在安静状态下脉率 60次 分见于颅内压增高 房室传导阻滞 状腺功能减退 阻塞性黄疸 窦性心动过缓常见于运动员 异常脉搏的护理 休息与活动 必要时给予氧疗加强观察 观察脉搏的脉率 节律 强弱 观察药物的治疗效果和不良反应准备急救物品和急救仪器 血压 血压 BP 血管内流动着的血液对血管壁的侧压力 一般所说的血压是指动脉血压 收缩压心室收缩时 动脉血压上升达到的最高值舒张压心室舒张末期 动脉血压下降达到的最低值脉压收缩压与舒张压之差平均动脉压舒张压 1 3脉压 正常血压的范围 正常血压成人在安静状态下收缩压90 139mmHg 12 18 5kPa 舒张压60 89mmHg 8 11 8kPa 脉压30 40mmHg 4 5 3kPa 平均动脉压100mmHg 13 3KPa 左右换算kPa 7 5 mmHg mmHg 0 13 kPa 各年龄组的平均血压 高血压 指18岁以上成年人收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg原因原发性高血压继发性高血压高血压标准 低血压 血压低于90 60mmHg 12 0 8 0kPa 见于大量失血 休克 急性心力衰竭等 血压异常患者的护理 1 测得血压异常 护士保持镇静 与基础血压对照后 及时与医生联系并协助处理 2 如患者血压较高 让其卧床休息 减少活动 保证睡眠 按医嘱给予降压药物 并定时监测血压的变化 观察药物的不良反应 3 如患者血压过低 安置患者于仰卧位 针对病因给予应急处理 同时密切观察血压变化 4 根据血压情况调整饮食中盐 脂肪 胆固醇的摄入 避免辛辣刺激性食物 保持排便通畅 5 稳定患者情绪 嘱其生活作息规律 戒烟 酒 四 排泄 排便的评估 一般成人每天排便1 3次 量约100 300g 但许多因素会影响肠的活动 引起排便 排气异常 便秘粪便嵌顿腹泻肠胀气排便失禁排便改道 便秘患者的护理 1 健康教育维持正常排便的重要性2 帮助患者重建正常的排便习惯3 合理安排饮食蔬菜 水果 豆类 谷类 多饮水4 鼓励患者适当活动5 提供适当的排便环境私密6 选择适当的排便姿势7 腹部环形按摩8 针刺疗法 中药 缓泻剂 灌肠 腹泻患者的护理 1 去除病因治疗肠道感染2 卧床休息3 饮食护理多饮水 清淡流质或半流质饮食4 防水电解质紊乱止泻补液5 维持皮肤完整性6 密切观察必要时留取标本7 健康教育饮食卫生 与排便有关的护理技术 粪便标本采集术灌肠术口服全肠道清洁术简易通便术开塞露甘油栓等按摩通便术人工取便术肛管排气术 灌肠术 保留灌肠不保留灌肠大量不保留灌肠小量不保留灌肠清洁灌肠 大量不保留灌肠的要点及注意事项 1 溶液量 成人500 1000ml 次 小儿200 500ml 次 2 温度 39 41 降温28 32 中暑4 3 桶内液面高于肛门约40 60cm 4 伤寒患者灌肠桶内液面高不超过肛门30cm 液体量不超过500ml 5 降温灌肠 液体应保留30分钟 排尿 成人排尿每天3 5次 夜间0 1次 每次排便尿量约200 400ml 异常排尿1 多尿24小时超过2500ml2 少尿24小时少于400ml或每小时少于17ml无尿24小时少于100ml或12小时内无尿者为无尿或闭尿3 尿潴留4 尿失禁5 膀胱刺激征尿频 尿急 尿痛 正常的尿液淡黄 透明 pH值为4 5 8 0 平均6 5 比重1 015 1 025之间 久置后有氨臭味 新鲜尿液有氨臭味则考虑是否有尿路感染 尿潴留患者的护理 1 心理护理放松2 提供隐蔽的排尿环境3 调整体位和姿势4 利用条件反射流水声冲洗会阴5 热敷 按摩6 导尿 五 给药 给药即药物治疗 是临床最常用的一种治疗手段目的 预防疾病 协助诊断 减轻不适 维持正常的生理功能和治疗疾病 护士是给药的直接执行者 为了保证合理 准确 安全 有效的给药 护士必须了解药理学的相关知识 掌握正确的给药方法和技术 正确评估患者用药后的疗效和反应 指导患者合理用药 防止和减少不良反应 并做好药品的管理工作 确保临床用药安全 有效 给药的原则 1 根据医嘱给药2 严格执行查对制度3 安全正确给药次数 时间4 密切观察反应5 指导患者合理用药消耗最小的成本 追求最大的效果 给药的方法 口服给药术注射术雾化吸入术舌下给药术 滴入术栓剂给药术皮肤给药术 口服给药用药指导 健胃药 增进食欲的药物 宜饭前服助消化药 刺激性药 宜饭后服止咳糖浆对呼吸道黏膜起安抚作用 服后不宜立即饮水 若同时服用多种药物 应最后服用止咳糖浆磺胺类药物服用后宜多饮水服用强心苷类药物应先测脉率 脉率 60次 分或节律不齐时 不可服用对牙齿有腐蚀作用或染色的药物 如铁剂 用饮水管服缓释片 肠溶片 胶囊整个吞服 不可嚼碎 注射术 一定量的无菌药液或生物制品用无菌注射器注入体内 使其达到预防 诊断 治疗目的的技术 常用的注射术有皮内注射 皮下注射 肌内注射及静脉注射 注射原则 1 严格执行查对制度三查七对一注意注意配伍禁忌2 严格遵守无菌操作原则3 严格执行消毒隔离制度一人一套物品按规定处理用物4 选择合适的注射器及针头5 选择合适的注射部位6 掌握合适的进针角度和深度7 注射药液现配现用8 排尽空气9 检查回血10 掌握无痛技术分散注意力 两快一慢刺激性强的药物 针头要粗长 进针要深 药物过敏试验 临床上使用的一些药物 常可引起不同程度的过敏反应 甚至发生过敏性休克 危及生命 为了合理使用药物 充分发挥药效 防止过敏反应的发生 在使用某些高致敏药物前 应仔细询问用药史 过敏史 家族史 并作药物过敏试验 试验过程中 要准确配制药液 严格掌握方法 认真观察反应 正确判断结果 且事前做好急救的准备和熟知急救措施 六 静脉输血和输液 静脉输液和输血是临床治疗和抢救的重要措施 正常情况下 人体内水 电解质 酸碱度均保持在恒定的范围内 以维持机体内环境的相对平衡状态 但在疾病和创伤时 易发生水 电解质及酸碱平衡紊乱 通过静脉输液和输血 可以迅速 有效地补充机体丧失的体液和电解质 增加血容量 改善微循环 维持内环境稳定 还可通过静脉输注药物 达到治疗疾病的目地 临床补液原则 1 先晶后胶 先盐后糖2 先快后慢3 宁少勿多4 补钾四不宜不宜过早 见尿补钾 不宜过浓 不超过0 3 不宜过快 成人30 40滴 分 不宜过多 成人每天总量不超过5g 小儿每天不超过0 1 0 3g kg 静脉输血输血目的 适应症和禁忌症 目的1 补充血容量2 纠正贫