多模式镇痛新理念副本

,多模式镇痛新理念,武汉大学人民医院麻醉科 詹丽英,内容,多模式镇痛新理念 多模式镇痛更有效安全多模式镇痛中之NSAIDs NSAIDs是多模式镇痛中的重要药物,关于疼痛,国际疼痛研究会（IASP）对疼痛的定义是： “疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤”。,由组织损伤所致的不愉快情绪感受,麻醉历史与疼痛,三国 刮骨疗伤麻沸散 1846年，拔牙术乙醚诞生舒适医疗术后镇痛,与疼痛的斗争写满了麻醉历史,外周神经元,背角,脊根神经节,疼痛,传入,调制,外周伤害感受器,损伤,痛觉的传递,痛觉的传递,正常疼痛感受曲线,手术创伤,刺激强度,异常性疼痛（allodynia）,刺激导致的疼痛强度疼痛反应的敏感性增强,刺激导致的疼痛强度正常疼痛反应,痛觉敏化,0.9,9.2,1.Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-52.Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13,10,6,8,4,2,0,手术创伤引发痛觉敏化,使正常疼痛曲线左移,痛觉超敏(hyperalgesia),疼痛强度,炎性通路激活是产生痛觉超敏、异常性疼痛的基础,1.Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-52.Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13,各种镇痛措施目的是抑制痛觉超敏,提高痛阈,正常疼痛感受曲线,刺激强度,异常性疼痛（allodynia）,刺激导致的疼痛强度疼痛反应的敏感性增强,刺激导致的疼痛强度正常疼痛反应,痛觉超敏(hyperalgesia),各种镇痛措施,9.2,0.9,5.5,10,8,6,4,2,0,痛觉敏化,抑制痛觉超敏、异常性疼痛是围术期控制疼痛的关键,疼痛强度,多模式镇痛诞生,单模式镇痛弊病：不能有效缓解疼痛，还可引起患者心理精神等受到严重创伤提出1990年Dahl等医生在结直肠手术中硬膜外（Loc + Opioid） + IV NSAIDs镇痛效果改善，病人康复加速此后，多模式镇痛得到发展,Dahl JB, et al. Br J Anaesth.1990, 64(4): 518-520.Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993, 77(5): 1048-1056.,外周神经元,背角,脊根神经节,疼痛,NSAIDs抑制COX过量表达降低中枢敏化,传入,调制,外周伤害感受器,损伤,阿片类药物与阿片受体结合产生中枢镇痛作用,NSAIDs抑制COX过量表达降低外周敏化,多模式镇痛的理论基础,硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术,围手术期镇痛新理念,围手术期镇痛 手术后镇痛围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，实质是防止外周及中枢敏化的发生预防性镇痛（Preventive Analgesia）采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段多模式镇痛（Multimodal Analgesia）能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药 (NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化,联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，而使药物副作用减少到最低,现代多模式镇痛的基石是“区域性镇痛技术”PCEA, CPNB术中采用局部浸润（使用Loc.）术后伤口使用局部麻醉药持续输注静脉小剂量利多卡因持续输注,多模式镇痛方法,结合多种药物 阿片类药物NSAIDs，COX-2 inhibitors其它药物对乙酰氨基酚，氯胺酮，右美沙芬，地塞米松，可乐定，右美托咪啶，腺苷，镁离子，Gabapentin, Pregabalin, Beta-blockers,阿片类药物仅阻断中枢痛觉传导，不能抑制外周炎症反应；NASIDs可抑制外周致痛的炎症因子，同时减少中枢COX-2表达上调以抑制中枢痛觉超敏,NSAIDs,CNS Drug,2007;21(3),185-211,多种药物联合镇痛,多种药物联合镇痛,Anesth Analg. 1993;77:1048-56. Digestion. 1991;49:198-203.,镇痛机制互补，具协同作用，增强镇痛效果；减少每种镇痛剂的剂量；可能减轻药物的不良反应；,阿片类药物,NSAIDs对乙酰氨基酚神经阻滞剂,协同作用,多模式镇痛方法超前镇痛,Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155,术前,术中,术后,围手术期,为防止痛觉过敏的发生，应尽早进行术后镇痛，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“超前镇痛”。,Anesthesiology 2003; 98:1515,围手术期镇痛切实可行,术前,术中,术后,围手术期,有必要对术前、术中、术后均采取镇痛措施，抑制疼痛敏化的发生，即针对于整个围手术期的全程疼痛管理,中华实用外科杂志，2005；25（1）；11-3,围手术期镇痛,专家共识对多模式镇痛的推荐,电子泵运行参数,VAS、运动评分、生命体征,病人主管感觉,术前病人情况镇痛方法药物手术类型伤口,镇痛泵运行参数镇痛期间生命指证术后镇痛运动评分,不良反应及处理病人的反馈意见远期痛的发生,疼痛管理中心,生成系列电子病历,电子化镇痛管理新理念,无线传送,多模式镇痛中之NSAIDs NSAIDs是多模式镇痛中的重要药物,非甾体抗炎药(NSAIDs)(Non-Steroid Anti-Inflammatory Drugs),人类使用非甾体抗炎药（ nonsteroidal anti-inflammatory drugs , NSAIDs）已有100多年的历史全球每天约有3千万人使用NSAIDs，仅美国每年就有710亿张NSAIDs处方。在国内，NSAIDs销量仅次于抗感染药，位居第二NSAIDs致不良反应的发生率之高，同样不容忽视。在所有有关药物不良反应的报道中，NSAIDs占25,作用机制: 现在使用的NSAIDs,花生四烯酸,环氧化酶COX,PGG2,支气管收缩,血管扩张抗血小板聚集,诱发炎症发热致痛收缩子宫,膜磷脂,PLA2,甾体抗炎药,非甾体抗炎药,X,X,PGH2,PGI2,PGE2,PGF2,TXA2,血小板聚集收缩血管,TXA2合成酶,PGI2合成酶,血管内皮,血小板,脂氧酶,5-HPETE,LTS,过敏、炎症支气管收缩,有关COX同功酶的传统认识,血栓素 A2 前列环素 前列腺素 E2 (血小板) (胃肠粘膜) (肾),花 生 四 烯 酸,炎性前列腺素,促发炎症,传统NSAIDs,副作用,抗炎镇痛作用,生理保护功能,内毒素 , 细胞因子 ,有丝分裂原,抑 制,抑 制,激 活,COX-1要素酶,COX-2诱导酶,昔布,高效抗炎镇痛,避免胃肠道不良反应,更新的COX同功酶理论,PainInflamation,COX-1不仅参与生理过程，还参与病理过程（炎症、痛觉维持等）COX-2不仅参与病理过程，还参与体内多个器官（脑、肾脏、心脏等）的生理过程,COX-1参与关节炎疼痛过程,Physiol. Res. 2009, 58: 419-25,模型大鼠疼痛在第5天达到峰值，以后保持稳定状态；COX-2 在第5天时mRNA和蛋白表达最高； COX-1 mRNA和蛋白表达一直在增加，在31天达到峰值；提示COX-1和痛觉维持密切相关。鞘内注射SC-560（SCOX-1I）与NS-398（SCOX-2I）。,COX-1与实验性关节疼痛痛觉维持密切相关,蛋白相对含量,mRNA 相对含量,关于COX-2的新认知,生理情况下： COX-2在大脑、肾脏、心脏、输精管表达较多,COX-2具有促进胃肠道组织修复作用,基础实验及临床实践均证实：COX-2在这些器官的正常生理功能的维持必不可少！,COX-2具备生理功能,COX-1,COX-2,活性部位,NSAID,花生四烯酸,“侧袋”,NSAID,活性部位,花生四烯酸,Arg 120,Arg 120,传统NSAIDs与COX-1和COX-2的120位氨基酸结合,Kurumbail er al, 1996,选择性COX-2抑制剂（塞来昔布，帕瑞昔布）,COX-1,活性部位,花生四烯酸,COX-2,活性部位,“侧袋”,花生四烯酸,N,N,Arg 120,Arg 120,Kurumbail er al, 1996,1、磺胺侧链阻碍其与COX-1结合2、亲水磺胺基与COX-2亲水侧袋中的513位精氨酸结合,联合NSAIDs术后镇痛获益更明确,NSAIDs与阿片类药物联合镇痛,阿片节俭效应,阿片类药物不良反应显著减少,加强镇痛效果,术前使用NSAIDs围手术期获益明确,选择术前采取镇痛措施以进行术后预防镇痛患者3261名，随机分为5组：术前实施硬膜外麻醉组、局麻组、NMDA组、NSAID组和阿片组，评价指标包括术后最初24-48h患者的疼痛强度、镇痛药物总需求量以及给予首次补救镇痛药物的时间。结果显示：术前给予NSAIDs能减少镇痛药物使用量以及延迟麻醉性镇痛药物给予时间。,Anesth Analg 2005;100:75773,联合NSAIDs镇痛增强镇痛效果,Anesthesiology 2005; 103:12961304,荟萃52个RCT研究（纳入4893名术后接受PCA镇痛患者），以安慰剂+阿片为对照组；对乙酰基酚或传统NSAIDs与阿片联用为治疗组。观察各组VAS评分。,联合NSAIDs镇痛减少阿片类不良反应,Anesthesiology 2005;102:1249-60,荟萃22个RCT研究（ 2307名术后接受PCA镇痛患者，均应用吗啡镇痛）分为NSAIDs组（黑色框）和安慰剂组（空心框）。评估各组术后恶心呕吐等不良反应发生率及阿片用量。黑色框较空心框位置偏低，说明同等剂量吗啡下，NSAIDs组较对照组不良反应发生率更低。,Anesthesiology 2005;102:1249-60,PCA使用NSAIDs联合镇痛降低恶心发生,入选人群：接受术后PCA镇痛患者（ 22个随机研究，2307名年龄12岁患者）试验设计：试验组：NSAIDs + 阿片类；对照组：安慰剂 + 阿片类；评估各组不良反应（恶心）发生率。,PCA使用NSAIDs联合镇痛降低呕吐发生,Anesthesiology 2005;102:1249-60,入选人群：接受术后PCA镇痛患者（22个随机研究，2307名年龄12岁患者）试验设计：试验组：NSAIDs + 阿片类；对照组：安慰剂 + 阿片类；评估各组不良反应呕吐发生率。,Anesthesiology 2005;102:1249-60,PCA使用NSAIDs联合镇痛降低嗜睡的发生,入选人群：接受术后PCA镇痛患者（22个随机研究，2307名年龄12岁患者）试验设计：试验组：NSAIDs + 阿片类；对照组：安慰剂 + 阿片类；评估各组不良反应（嗜睡）发生率。,凯纷静脉注射,药物靶向浓集于手术切口及炎症部位,前体药物从脂微球中释放,氟比洛芬,发挥药理作用,水解,COX-1/COX-2,镇痛、抗炎,凯纷：以脂微球为载体的靶向制剂,Advanced Drug Delivery Reviews 1996, 20; 203-7,中国新药杂志.2004, 13（9）;846-8,氟比洛芬新剂型,注射剂,靶向制剂,医学综述. 2009;15(17);2676-8中国药剂学杂志.2009,7(3);198-204药学实践杂志 1999,17(2); 97-101,PCIA使用氟比洛芬酯获益,PCIA加入氟比洛芬酯 100-200mg,SFDA唯一批准PCIA使用的NSAIDs,氟比洛芬酯持续静脉给药,氟比洛芬酯持续静注给药术后镇痛疗效观察及所对应的血药浓度变化,（MeanSD，n = 10）,2,疼痛评分变化,（MeanSD，n = 10）,JSPA. 1996; 9(1):19-22.,手术结束前1支凯纷（50mg）+术后2支凯纷（100mg）24小时持续给药,PCIA氟比洛芬酯联合芬太尼术后,术前使用凯纷、术后PCIA镇痛中凯纷+芬太尼与单纯使用芬太尼术后镇痛效果（VAS评分、PCIA按压次数）的比较Meta分析,Data on File,PCIA氟比洛芬酯联合芬太尼镇痛不良反应,术后PCIA镇痛中氟比洛芬酯（凯纷