矽肺XX

矽肺,主讲：XX,一、重要概念二、矽肺的概述三、影响矽肺发病的因素 四、矽肺的类型五、矽肺的病理改变六、矽肺的发病机制七、矽肺的诊断八、矽肺的并发症九、矽肺的治疗进展十、矽肺的预防知识拓展：职业健康检查结果报告与评价,一、重要概念（一）尘肺病 （二）职业健康监护（三）职业健康检查（四）职业病（五）职业禁忌证,（一）尘肺病 是由于在职业活动中长期吸入生产性矿物性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化（基本特征）为主的全身性疾病。 我国职业病目录中规定了12种尘肺病的具体病名,即：矽肺、煤工尘肺、石墨尘肺、炭黑尘肺、石棉肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺及其他尘肺。 尘肺病的分类：根据矿物粉尘的性质，尘肺病可分为： 由含游离二氧化硅粉尘为主引起的矽肺； 由含矽酸盐为主的粉尘引起的矽酸盐尘肺，包括石棉肺、水泥、滑石、云母尘肺和陶工尘肺等； 由煤尘及含碳为主的粉尘引起的煤肺和碳素尘肺，包括煤工尘肺、石墨尘肺、炭黑尘肺； 由金属粉尘引起的金属尘肺，如铝尘肺。,（二）职业健康监护 以预防为目的,根据劳动者的职业接触史,通过定期或不定期的医学健康检查和健康相关资料的收集,连续性地监测劳动者的健康状态,分析劳动者健康变化与接触的职业病危害因素的关系,并及时将健康检查和资料分析结果报告给用人单位和劳动者本人,以便及时采取干预措施,保护劳动者健康.职业健康监护主要包括职业健康检查、离岗后健康检查、应急健康检查和职业健康监护档案管理等内容。,（三）职业健康检查 通过医学手段和方法，针对劳动者所接触的职业病危害因素可能产生的健康影响和健康损害进行临床医学检查，了解受检者健康状况，早期发现职业病、职业禁忌证和可能的其他疾病和健康损害的医疗行为。职业健康检查是职业健康监护的重要内容和主要的资料来源。职业健康检查包括上岗前、在岗期间、离岗时健康检查。,（四）职业病 企业、事业单位和个人经济组织等用人单位的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害因素而引起的疾病。,（五）职业禁忌证 劳动者从事特定职业或者接触特定职业危害因素时，比一般职业人群更易于遭受职业病危害和罹患职业病或者可能导致原有自身疾病病情加重，或者在作业过程中诱发可能导致对他人生命健康构成危险的疾病的个人特殊生理或病理状态。,二、矽肺的概述 矽肺是全球最常见的尘肺病，在发展中国家的发病率较高。迄今为止，还没有明确的药物能够延缓或逆转二氧化硅( SiO2)所造成的肺损伤。对于能降低其致残率和死亡率相关药物的研究也同样的未取得突破性的 进展。矽肺的防治仍是国际上的难题。为阻止或逆转矽肺病变进展、改善患者的生存质量以及寻求矽肺的特效治疗方法，国内外学者进行了大量的研究，本PPT主要对矽肺病的治疗及其新的进展作一综述。,矽肺是长期吸入大量游离二氧化硅粉尘，并且在肺内沉积以及反应引起的以肺组织广泛的结节性纤维化为主要特征的全身性疾病，是我国目前发病率高、危害重的致残性职业病。 矽肺一旦发生，即使脱离暴露因素，仍呈进行性发展，严重威胁着患者的健康，且近年来发病率仍有不断上升趋势。 据国家卫计委2015年发布的全国职业病报告显示，2014年全国共报告职业病 29972例，尘肺发病数为26837例，占职业病发病总数的89.66%，尘肺病例中94.21%是煤工尘肺和矽肺1。 目前，矽肺病不仅危害患者身体健康和生活质量，而且影响社会的和谐稳定。寻找矽肺病有效的治疗药物及治疗方法，已成为当前矽肺病研究中迫切需要解决的问题。,国际卫生组织的态度 1995年4月国际劳工组织（ILO）和世界卫生组织（WHO）职业卫生联合委员会提出一项“ILO/WHO全球消除矽肺的国际规划”，规划的近期目标是要求世界各国在2005年前明显降低矽肺发病率，远期目标是在2015年消除矽肺这一职业卫生问题。,如今消除矽肺了吗?,三、影响矽肺发病的因素 （一）粉尘中游离二氧化硅含量 粉尘中游离二氧化硅含量越高，发病时间越短，病变越严重。 SiO280%时，PC-TWA总浓度为0.5 SiO2隐晶型无定型。 结晶型致纤维化能力强弱依次为： 鳞石英方石英石英柯石英超石英,（三）肺内粉尘蓄积量 肺内粉尘蓄积量主要取决于粉尘浓度、分散度、接尘时间 和防护措施。空气中粉尘浓度越高，分散度越大，接尘工龄越长，再加上防护措施差，吸入并蓄积在肺内的粉尘量就越大，越易发生矽肺，病情越严重。在生产环境中很少有单纯石英粉尘存在，大部分情况下是多种粉尘同时存在。因此，必须考虑混合性粉尘的联合作用。例如，开采铁矿时，粉尘中除含有游离二氧化硅外，还有 铁、氧化铝、镁、磷等；煤矿粉尘中除包括游离二氧化硅外，还有煤和其他元素。,（四）个体因素 营养、遗传、个体易感性、卫生习惯呼吸性疾病，如既往患有肺结核、尤其是接尘期间患有活动性肺结核、其他慢性呼吸系统疾病者。国外有报道孪生兄弟同样接粉尘，如其中一个患矽肺，另一个也易发生矽肺，提示矽肺的发生与某种遗传机制或个体易感性有关。,四、矽肺的类型 矽肺(silicosis)接触较低浓度游离二氧化硅粉尘多在1520年后发病，称之为矽肺。 “速发型矽肺”(acute silicosis)吸入高浓度、高游离二氧化硅含量的粉尘，经12年即发病者，称之为“速发型矽肺”。 “晚发型矽肺”(delayed silicosis)有些接尘者，在脱离粉尘作业时X线胸片未发现明显异常，或发现异常但尚不能诊断矽肺，在脱离接尘作业若干年后被诊断为矽肺，称为“晚发型矽肺”。,国外一般分三型普通型(classic silicosis)：接触一定浓度游离二氧化硅粉尘，一般在接尘开始后20年以上发病；激进型(accelerated silicosis)：接触较高浓度游离二氧化硅粉兰，开始接尘后510年发病；速发型(acute silicosis)：接触极高浓度游离二氧化硅粉尘， 在很短时间，甚至在一年内就发病，病理改变以肺泡内矽性蛋白沉积为主，常导致死亡。,五、矽肺的病理改变（一）基本病理改变：肺组织弥漫性纤维化和矽结节形成（二）显微镜下观察：圆形或卵圆形、类似洋葱头样排列的胶原纤维，其间有大量尘细胞和成纤维细胞，结节愈成熟，细胞成分愈少，胶原纤维愈粗愈密，最终可发生透明样变。,（三）矽肺病理改变有四型1、结节型矽肺,2、弥漫性间质纤维化型矽肺： 肺泡、肺小叶间隔及小血管和呼吸性支气管周围，纤维组织弥漫性增生。,3、矽性蛋白沉积 病理特征为肺泡内脂蛋白沉着症，继而纤维化病变发展。4、团块型矽肺 矽结节增多、增大、融合，其间继发纤维化病变，融合扩展而形成团块状。,六、矽肺的发病机制 矽肺发生发展大致可分为三个阶段：炎症期，游离石英粉尘进入肺间质后首先引起局部炎性细胞(主要为肺巨噬细胞)聚集、激活；肉芽肿组织形成期，炎症区域的修复机制随之启动，不断产生细胞外基质，逐渐形成肉芽肿组织；纤维化期，肉芽肿组织逐渐转化为纤维组织。 目前对于矽肺发病的确切机制尚未完全阐述清楚，主要有以下几种机制：二氧化硅粉尘直接细胞毒性作用学说、自由基学说、炎性及纤维化细胞因子学说、肺的重塑学说、细胞的凋亡学说等。但可以明确的是矽肺发病机制包括多种效应细胞和活性物质参与，它们形成反应调节网络，彼此间相互作用、相互影响，共同促进肺纤维化发展。,七、矽肺的诊断 矽肺的诊断主要根据患者职业接触暴露史、临床症状体征、影像学特征和肺功能等实验室检查，一般可做出明确诊断，如有困难可进行肺活检，病理组织见到矽结节或微量分析有硅沉积及必要的流行病学调查资料可做出诊断。典型矽肺主要需与肺结核、其他尘肺和其他肺部肉芽肿类疾病鉴别。矽肺与肺结核的鉴别是重要的，有时也是困难的。矽肺合并肺结核的可能性也较高，肺结核多有结核中毒症状，痰检到结核分枝杆菌和PPD强阳性有助于诊断。矽肺与其他尘肺的影像学特征有相当大的重叠，详细的职业接触史、流行病学资料及肺组织活检有助于鉴别。,开胸验肺民工张海超,（一）症状 依接尘浓度，矽尘含量及接尘年限分为慢性矽肺、急性矽肺和介于二者之间的加速性矽肺等三种临床类型。 矽肺患者病程早期，往往无症状或症状不明显，即使X线胸片上已有较明显的征象，仍可无表现，仅在定期体检或因其他原因作胸部摄片时才被发现肺部已有典型矽结节改变，甚至已达到期矽肺的改变。随着病情进展或有合并症，可出现不同程度的症状，症状轻重与肺内病变程度往往不完全平行。,1、呼吸困难：为逐渐出现缓慢进展的呼吸困难，以活动后为甚。首先病人感出气不畅或胸部压迫感，在用力时，其后在稍为用力时出现，在休息时很少有类似症状，多由于肺纤维化特别是合并肺气肿所致，也可由于合并感染引起。气急的存在和严重程度和肺功能损害的程度以及X线表现不一定平行。晚期患者呼吸困难可极为严重，轻微活动甚至休息时也感气短，不能平卧。,2、咳嗽、咳痰：有吸烟史者，可伴有咳嗽、咳痰等支气管炎症状，咳嗽主要在早晨，有时日夜间断发生，后期常有持续性的阵咳，可能由于气管和支气管内神经感受器受矽结节块的刺激所致。无痰，或仅少量黏痰，在继发感染时可出现脓性痰，咳嗽加重。单纯性矽肺咯血者少见。一般无哮鸣，除非合并有慢性支气管炎或过敏性哮喘时，但有些病人由于气管狭窄、扭曲和因纤维化而固定，特别是晚期患者或用力呼吸时出现。,3、咯血：偶有咯血，一般为痰中带血丝，合并结核和支气管扩张时，有反复咯血、甚至大咯血。,4、胸闷、胸痛：多为前胸中上部针刺样疼痛，或持续性隐痛，常在阴雨天或气候变化时出现，与呼吸、运动、体位无关。,5、全身损害状况：不明显，除非合并肺结核或有充血性心力衰竭，休息时有气急者应怀疑伴有严重肺气肿或肺外疾病的可能。除呼吸道症状外，晚期矽肺患者常有食欲减退，体力衰弱，体重下降，盗汗等症状。,（二）体征 早期矽肺多无体征，晚期患者可出现慢性阻塞性肺疾病的体征：如桶状胸，叩诊呈过清音，听诊呼气音延长，呼吸音减弱等，合并感染时两肺可听到干湿啰音，晚期合并肺心病心力衰竭时可见到一系列相应体征。,（三）实验室检查： 矽肺患者血、尿常规检查多在正常范围，晚期矽肺血沉可增快，血矽、尿矽测定波动范围较大。矽肺患者血清白蛋白减少。球蛋白增高。以球蛋白和球蛋白增高为多见。 近年来，支气管肺泡灌洗作为诊断治疗尘肺的一种方法已在临床上获得推广和应用。通过对支气管肺泡灌洗液(BALF)进行细胞成分、生化免疫以及病因学特征的检测，对尘肺的辅助诊断和鉴别诊断也具有重要价值。正常不吸烟者BALF中细胞总数(510)106，其中巨噬细胞(AM)占95%左右，淋巴细胞5%，中性粒细胞及嗜酸性粒细胞1%。急性矽肺患者BALF中淋巴细胞可增高达40%60%。PaCO2多无异常。但当出现严重阻塞或限制性通气功能障碍时，则PaO2降低，甚至在休息状态下也有明显下降，出现低氧血症。,（四）肺功能检查 矽肺患者X线表现和肺功能损害之间无明显相关关系。无合并症的早期矽肺患者肺功能多无明显改变，甚至X线胸片上出现严重的病变时，患者的肺功能减退也可不明显。1、矽肺患者肺功能改变以肺容积改变为明显，多以限制性通气功能障碍为主，肺活量 (VC)降低。2、矽肺患者用力肺活量(FVC)降低。3、矽肺患者肺总量(TLC)降低。4、矽肺患者残气量(RV)降低。5、1s用力呼气容积 (FEV1)的降低程度和FVC平行。6、FEV1/FVC(%)可在正常范围，重度吸烟者以及合并肺气肿者可出现阻塞性通气功能障碍或混合性通气障碍。 矽肺由于肺泡及间质的广泛纤维化，毛细血管闭塞，血流量减少，肺气肿形成，气体分布不均，弥散面积减少，致使弥散功能也常减退，尤以团块形成者显著。血pH多无异常。,（五）X线表现 胸部X线是诊断矽肺的主要依据。主要表现为结节阴影、网状阴影和(或)大片融合病灶。其次为肺门改变，肺纹理改变和胸膜改变等。,正常,矽肺,1、典型的结节阴影： 矽肺在X线片上最早的表现为出现圆形或类圆形阴影，常称为结节。结节可散在分布，或数个簇状结节聚集形成重叠影。大小相似，形态一致，密度比较接近，直径一般为13 mm，多分布在两肺中下野外带，以右侧为多，也可在两上肺野首先见到。 接触粉尘量和粉尘中游离二氧化硅含量与矽肺结节阴影的表现有关。粉尘浓度大往往形成高密度典型矽结节圆形或类圆形阴影，一旦出现进展很快，表现为结节阴影增大，密度增高。邻近的结节聚集成簇，相互靠拢并发展成团块状阴影。粉尘中游离二氧化硅含量中等者，结节阴影比较细小，密集，最终也可形成大块阴影，但速度不如前者迅速。,2、晚期矽结节：病灶融合成团块状大阴影，边缘清楚，伴条索阴影与肺门或胸膜相连，团块周围有肺气肿或肺大泡，主要是由矽结节的纤维增生所致，初期结节在肺内局部聚集，逐渐融合成团块状，中部密度较深，边缘较淡。随病变发展，密度逐渐均匀，轮廓渐清晰，密度增高呈大块状阴影，融合团块可呈单个或多个，多见于两侧肺上野外带，往往呈八字形或翼状或香肠状。团块也可不对称或仅在某一叶出现。,3、团块收缩造成气管纵隔移位、变形、扭曲。 心脏被牵拉移位，肺门往上移致使增粗的肺纹呈“垂柳状”。团块阴影与肺门间有条索状阴影相连。膈胸膜因粘连收缩呈现天幕状阴影。大团块由于缺血发生坏死可形成空洞，单纯矽肺的团块出现空洞者较少，往往是并发有肺结核干酪样坏死而形成空洞。,4、肺门淋巴结肿大，表现为肺门阴影增大，密度增高，边缘模糊不清。 特征性表现为淋巴结钙化，在淋巴结边缘形成一层很薄而很致密的“蛋壳样”环状钙化阴影。有的可成堆出现。数组淋巴结可融合呈“桑葚状”，为矽肺特征影像。钙化程度与矽肺的严重程度或肺结核存在与否无关，甚至在无明显矽肺征象或无晚期矽肺存在下出现。虽不是矽肺所特有的一个特征，但淋巴结蛋壳样钙化往往提示有矽肺或有游离二氧化硅接触史。,5、肺间质纤维化型，粉尘中游离二氧化硅含量低者，结节状阴影较稀少，呈现不规则致密线条状阴影，这类阴影增多时，使肺野朦胧不清或呈“毛玻璃样”。6、矽肺晚期胸片上还可见到胸膜肥厚及粘连、肋间隙变窄、肋膈角消失及纵隔心包粘连等征象。,（六）胸部CT：对小圆形阴影和融合阴影的识别超过普通胸部X线片，高分辨率CT (HRCT)能使诊断提高10%。,（七）鉴别诊断1、急性粟粒性肺结核 无职业接触史，儿童多见。是急性血行播散性肺结核的一部分，起病急，有严重中毒症状，有时可伴发结核性脑膜炎和其他部位的结核病，X线胸片显示双肺野均匀分布，密度和大小均匀，边缘清楚的粟粒状阴影，抗结核治疗效果较好。而矽肺临床表现无全身中毒症状，且小结节阴影在胸片上表现密度较高，同时有职业接触史。,注：图为矽肺结核病。图中可见胸膜增厚，切面上可见矽肺引起的肺气肿小囊泡。右侧白色斑块为结核病灶,2、含铁血黄素沉着症 多见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄者，有左心衰竭病史，无职业史。以反复发作咯血、气短和不明原因的缺血性贫血为特点，有杵状指(趾)、脾大等体征。胸片可见大小不一的、分布不均匀、一定数量的细结节阴影，密度大，伴有少量条索状阴影，晚期出现广泛肺间质纤维化。痰及支气管肺泡灌洗液中可查到吞噬含铁血黄素的巨噬细胞，往往有心脏病体征。,3、结节病 为原因不明、非干酪性类上皮细胞肉芽肿性疾病。可侵犯全身许多脏器，但多发生在肺部及胸内淋巴结。早期常无明显症状或体征，期结节病肺门淋巴结肿大，伴有肺部浸润，肺部病变广泛对称地分布于两侧，呈结节状、点状或絮状阴影。期结节病肺部呈现纤维化改变，而肺门肿大淋巴结消失。纤维化阴影中常混杂有肉芽肿的阴影，病变广泛者可出现肺脏皱缩、膈肌升高、肺门上提等。结节病的诊断主要依据胸片、胸CT改变、组织学活检及Kvein试验阳性。患者可能伴有其他脏器病变，血清血管紧张素转换酶活性升高，结核菌素皮试阴性或弱阳性可作为参考指标。,4、肺泡微结石症 往往有家族史，多无粉尘接触史。X线胸片上两肺满布细砂料状阴影，大小在1mm左右，边缘清楚，以肺内侧多见，肺门影不大，肺纹理无明显变化，病程进展缓慢。5、细支气管肺泡癌 常咳较多白泡沫痰，有时咯血，痰中查见癌细胞。,八、矽肺的并发症 矽肺主要并发症有：肺结核、呼吸功能不全和肺部感染、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、右心衰竭，也是最常见的致死原因。,（一）肺结核 在尘肺中，以矽肺最易合并肺结核。往往随着矽肺的进展，合并率也增高，常是矽肺患者直接死亡原因，几乎占40%50%。在合并肺结核的早期，在矽肺X线胸片上往往很难找出任何改变，病人可无症状；以后症状逐渐出现，有时有咯血。X线胸片上出现较快的改变，呈大块干酪样变伴空洞。如果疾病在静止状态，或已经过治疗，仅遗留纤维瘢痕，则X线胸片上在纤维化区域在瘢痕附近有肺气肿。很多矽肺团块病灶常是在结核基础上发展形成的。因此矽肺病人应定期进行痰直接涂片，必要时作痰培养，尤其在发现X线片上改变较快时，不论其大小如何，应即作痰培养。单纯性矽肺除非有感染和迅速发展的病例外一般无发热等症状，如出现一系列毒性症状，对矽肺与矽肺结核的鉴别诊断具有重要意义。,（二）肺部感染 矽肺患者抵抗力降低，以及肺弥漫性纤维化，造成支气管狭窄，引流不畅，易引起细菌和病毒感染。肺部感染往往促进矽肺的发展，并易诱发呼吸衰竭和死亡，预防呼吸道感染对于矽肺患者，尤其是晚期患者具有重要意义。一旦感染应积极治疗，控制感染，防止病变迁延和发生呼吸衰竭而死亡。,（三）自发性气胸晚期矽肺患者常有阻塞性和代偿性肺气肿，并出现肺大泡，在剧咳或用力时，肺大泡破裂，可发生自发性气胸。矽肺时常有胸膜粘连，故气胸常局限化，并自行吸收，但可反复发生。由于晚期矽肺患者肺功能极度下降，一旦发生气胸若处理不及时可导致患者死亡。,（四）慢性肺源性心脏病 矽肺时，由于血管周围纤维组织增生，形成血管旁或以血管为中心的矽结节，引起血管扭曲变形，同时由于血管壁本身纤维化，进一步使血管壁狭小乃至闭塞，以小动脉的损害更为明显，造成肺毛细血管床减少，血流阻力增高，加重了右心负担，若病情继续进展，可导致肺源性心脏病。尤其当继发呼吸道感染往往导致心力衰竭和呼吸衰竭，成为矽肺患者晚期主要死亡原因。,九、矽肺的治疗进展 矽肺病是一种进行性、慢性、不可逆性疾病，目前治疗原则主要是对症处理、缓解症状和治疗并发症以延缓病情进展，主要治疗方法包括：适当锻炼增强患者机体抵抗力、氧疗、抗氧化剂治疗、止咳、祛痰、平喘及支气管扩张药使用等。大多数的治疗方法在此基础上进行。,（一）药物治疗 糖皮质激素作为短程治疗可能降低矽肺患者的支气管炎发生率和改善其症状，但是其长期应用的临床效果尚未被证明，并且长期应用糖皮质激素有增加感染的风险。有研究发现聚乙烯基吡啶-N-氧化物(PVNO)对二氧化硅诱导的肺纤维化具有保护作用能力，并且在动物模型中取得了比较好的效果，但当应用在矽肺患者身上时却没有明显的效果6。并且，研究证明能够抑制肺纤维化的药物，如磷酸喹哌、磷酸羟基喹哌、粉防己碱以及柠檬酸铝等，在近几年的临床应用中发现其改善患者症状及延缓肺纤维化的进展的疗效并不理想，并且因用药后会出现许多不良反应而未被广泛应用。,近年来，随着矽肺发病机制研究的深入，大量新的药物也被应用于矽肺动物模型中进行了探索。由于IL-1在矽肺的病生理中的重要作用，因此针对该细胞因子的治疗药物成为了治疗矽肺的热点之一。Guo等人7报道抑制IL-1能够降低TGF-1、I型胶原蛋白、纤连蛋白的表达，从而降低肺部炎症反应，延缓肺纤维化形成。另外应用IL-1受体拮抗剂也同样能取得类似的结果。Cavalli等人8报道了1例应用IL-1受体拮抗剂阿那白滞素(anakinra)进行治疗的病例，经过6个月的治疗后，患者肺部症状和影像学表现均得到了改善。其他对矽肺治疗的新药物还有松弛素9、棕榈酸甲酯10、达沙替尼11、尼达尼布12、IL-13的拮抗剂和阻滞剂13的应用等实验研究。生物疗法方面的探索包括在矽肺动物模型中通过使基因表达调控元件编码基因micro RNA-486-5p过表达沉默其靶基因SMAD2从而减少肺纤维化的形成14；Wang等人15在矽肺动物模型中气管内应用慢病毒载体表达的短发夹RNA沉默-链蛋白(Lv-sh-catenin)阻断了Wnt/-catenin通路，延缓了矽肺肺纤维化的进展。上述治疗新药物和方法均在动物模型上得到了验证，并且取到良好的效果，特别是在降低肺纤维化方面，但尚未进行相关的临床试验，其安全性及可行性仍待后续研究观察。,（二）支气管肺泡灌洗术 支气管灌洗术包括小容量肺段灌洗和全肺双侧大容量灌洗两种方法。小容量灌洗可在灌洗的基础上灌入增强免疫、抗感染及抗纤维化等作用的药物，目的在于增强体质，改善症状。符春生等人 16通过观察纤支镜肺泡灌洗术联合乙酰半胱氨酸泡腾片治疗尘肺患者，发现该方法能够对患者的临床症状改善，提高患者的生存质量，但对于是否能够延缓患者肺纤维化进展仍需进一步观察。大容量全肺灌洗术是近30年逐步成熟的一种尘肺病治疗新技术。,大容量全肺灌洗术针对始终存在着的粉尘、炎性细胞和分泌物等的矽肺患者，采用生理盐水反复冲洗呼吸道和肺泡。目前研究表明，大容量全肺灌洗术可一定程度上改善患者的症状及肺功能情况17，但大容量全肺灌洗术治疗的效果与矽肺的病程有关，在矽肺早期(0-期)，大量的粉尘还在肺泡内，大容量全肺灌洗术可把肺泡内的粉尘洗出来，治疗效果较好；在矽肺晚期(期)，大量的粉尘已转运到肺间质内，大容量全肺灌洗术不能把肺间质内的粉尘洗出来，治疗效果远不如早期。另外，矽肺患者晚期常因有并发症而不能行大容量全肺灌洗术治疗。大容量全肺灌洗术虽然对尘肺患者的临床症状及肺功能情况有一定的改善作用，但是目前仍然没有相关证据表明全肺灌注能够阻止矽肺的进展，因此仍需要进一步研究18。,（三）肺移植 肺移植是肺部疾病终末期的重要治疗手段之一，同时也是治疗晚期矽肺最有希望的方法，尤其对于年轻病人更有意义。随着手术技巧和设备的不断改进，矽肺患者终末期行肺移植的也逐渐多了起来，但是由于器官来源有限，手术费用高昂，且肺移植术后矽肺患者长期预后并不佳，因此目前临床上肺移植尚无法广泛采用19。,（四）矽肺的干细胞疗法 近年来关于干细胞治疗肺损伤模型的报道越来越多20，其中骨髓干细胞被研究报道的最多，它能促进肺实质的再上皮化、减少肺部炎症反应、调节免疫反应、降低肺组织重塑等21-22，从而改善肺功能，延缓矽肺的进展。Lassance等人23在矽肺模型上应用局部灌注骨髓干细胞(Bone Marrow-derived Cell ,BMDC)的方法，探索矽肺的治疗新途径，结果发现BMDC能够降低矽肺模型的炎性反应，但该效果会在60天内逐渐消退；2013年的后续试验表明，大剂量BMDC能够延缓矽肺的进展，该类干细胞疗法成功的关键是抑制白介素-1(IL-1)受体的表达24。,2011年的一项报道显示，通过在小鼠的矽肺模型上静脉注入骨髓单核干细胞(Bone Marrow-derived Mononuclear Cell,BMMC)能够预防性的降低肺损伤，并且能够降低半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-3(caspase-3)、白介素-1(IL-1)、白介素-1(IL-1)和转化生长因子(Transforming Growth Factor ，TGF-)mRNA的表达。其后续研究表明BMMC能够延缓肺纤维化的进展，改善肺功能25。M. M. Morales等人26通过支气管镜在5位矽肺患者的双肺灌注BMMC进行I期临床试验来测试BMMC的安全性，经过一年的随访未发现任何副作用，并且接受骨髓单核干细胞肺灌注的患者症状明显改善。ZHAO等人27在兔子的硅肺模型上应用骨髓间充质干细胞(Bone Marrow derived Mesenchymal Stem Cell,BMSC) 也同样取得了类似于BMMC的结果，同样能降低矽肺模型中的肺纤维化、炎性反应和抑制IL-1和肿瘤坏死因子-(Tumor necrosis factor-TNF-)的表达。应用BMSC的临床试验中患者未出现相关并发症，患者经过6个月的治疗后，患者的肺功能明显改善，并且一些患者的肺部矽结节出现减少28。对于BMSC的作用机制，Choi等人29提出了不同的观点，他们认为BMSC所分泌的细胞外囊泡在矽肺的治疗中起到了关键性的作用。另外还有的学者在矽肺模型上应用胚胎干细胞进行治疗，结果显示其同样能够延缓肺纤维化和降低死亡率30。矽肺的干细胞疗法采用自身骨髓干细胞，并发症极少，且有较好的临床效果。但干细胞疗法也存在一定缺点和不足，它需要持续较大剂量的干细胞，而患者的骨髓干细胞的获取属于有创操作，另外矽肺患者长期存在的慢性炎症反应会影响骨髓干细胞的数量。因此干细胞疗法在应用于临床时仍存在一定的困难。,矽肺的治疗进展-小 结 矽肺传统的治疗药物和方法未能获得可观的预后，矽肺的治疗仍是世界性的难题。尽管目前对其治疗的探索很多，像干细胞疗法、针对细胞因子的靶向药物等，通过细胞及动物实验在减少肺纤维化方面获得了良好的治疗效果，为今后临床研究奠定了基础，但真正能够广泛应用于临床且能够改善患者症状、延长患者生存期或延缓、逆转肺纤维化的治疗仍需进一步的研究及大量的临床试验证据。,十、矽肺的预防 控制和减少矽肺的关键在于预防，预防首先是要降低工作环境粉尘，我国国家标准规定车间空气中含50%80%游离二氧化硅粉尘最高容许浓度为1.5mg/m3。车间空气中含80%以上游离二氧化硅粉尘最高容许浓度为1mg/m3。1、应加强行业管理，建立严格的卫生监督和环境监测制度。2、建立和健全防尘机构，包括定期监测粉尘制度，评价防尘措施效果。3、从技术措施入手，抓好工艺改革，从生产过程、工艺过程根本上消除粉尘的产生。如用无矽物质代替石英，加强湿式作业，加强密闭、通风、除尘，使不能采用湿式作业的工序在密闭系统内进行，防止粉尘飞扬。4、加强宣传教育，制定卫生清扫制度，做到文明生产。5、做好就业前和定期体格检查，定期拍摄胸片，对已脱离粉尘作业者亦应定期随访。6、对有上呼吸道疾病、支气管肺疾病者特别是患有肺结核者、心血管疾病者均不得从事矽尘作业。7、加强个人防护，注意个人卫生，开展体育锻炼，注意营养等。,知识拓展职业健康检查结果报告与评价,职业健康检查报告分为三部分一、个体职业健康检查报告二、职业健康检查结果总结报告三、职业健康监护评价报告,一、个体职业健康检查报告: 对检查者个人的体检结论和处理意见。是结果报告和评价报告的基础。根据职业健康检查种类的不同, 一般分1- 5种情况:（一）本次职业健康检查各项指标正常;（二）检查发现一项以上(有意义)指标异常，需要复查或医学观察;（三）检查发现可疑职业病”,需要提交职业病诊断机构进一步明确诊断者;（四）检查发现患有:职业禁忌症”,不应安排或需要调离禁忌作业;（五）其它疾病或异常：与目标疾病无关的其它疾病或指标异常.,（一）