骨科术后静脉血栓的预防与护理

L o g o骨科术后静脉血栓的预防与护理L o g Company Logo几个需要明确的概念v 血栓是由纤维蛋白和网罗其中的红细胞组成，可以像塞子一样阻塞血管。因此被称为 “ 血栓栓塞 ” 。v 静脉血栓栓塞（ VTE）血栓栓塞有不同类型，根据不同部位命名。骨科大手术我们关注的是在静脉中形成的血栓。v 深静脉血栓形成（ DVT）是指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。v 肺血栓栓塞症 (PTE)是指来自 静脉系统或右心 的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病。L o g Company LogoDVT、 PTE和 VTE的关系vPTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（ DVT）v PTE常为 DVT的并发症vDVT和 PTE被视为同一疾病在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式vPTE与 DVT统称为静脉血栓栓塞症（ VTE）L o g Company Logo栓塞物DVT和 PTE之间联系紧密转移血栓1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiologica 1997;45:369-375.2. Girard P, et al. Chest 1999;116:903-908.L o g Company LogoVTE病例认识现状在所有的致命 PE病例中有小于一半的病例是在濒临死亡前检查出来的 1大约有 80%的 DVT患者无临床症状 2,31. Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826.2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.45% 55%L o g Company LogoVTE的发病率、患病率和死亡率 v 美国 DVT和肺栓塞的发病率在心血管疾病中占第三位，仅次于冠心病和高血压v 西方国家人群总 DVT和 PTE患病率约 1和 0.5v 美国每年约新发 DVT20万例，其中 PTE 9.4万例 肺栓塞病死率高达 10，占全部疾病死因中的第三位 国外文献报道肺栓塞占尸检的 6 -64不等v 约有 2 3以上病人 漏诊L o g Company Logo住院患者 VTE发病率极高051015202530354034.9%26.1%9.4%VTE PTE 致死性 PTEVTE发病率（）Lindblad B, et al. BMJ 1991; 302: 709-711.L o g Company Logo普外 25%妇产科 16-25%ICU 29-33%髋关节置换 50-60%膝关节置换 40-84%多发性创伤 50%心肌梗塞 24%脑外科 22%脊髓损伤 67-100%中风 55%住院患者 DVT风险Geerts, et al. Seventh ACCP conference. Chest 126: 3Supplement, Sept 2004. 338S-400S L o g Company Logo为什么骨科大手术易发生为什么骨科大手术易发生 VTEVIRCHOWS三角静脉瘀血血流减慢高凝状态 受损 血液成份血管壁L o g Company Logo骨科术后无预防措施 VTE发生率手术方法 DVT 近端 DVT PTE总发生率 致命性 PTE髋关节置换 42 57% 18 36% 0.9 28.0% 0.1 2.0%膝关节置换 41 85% 5 22% 1.5 10.0% 0.1 1.7%髋周围骨折 46 60% 23 30% 3.0 11.0% 0.3 7.5%Geerts, et al. Seventh ACCP conference. Chest 126: 3Supplement, Sept 2004. 338S-400S L o g Company LogoVTE的临床表现nDVT在无症状和体征时，常不被发现。只有 10% 15%的 DVT是有明显临床症状的，称为症状性DVT。n症状性 DVT和非症状性 DVT都有可能血栓脱落发展成致命性 PTE，死亡率高达 17% 40%以上。L o g Company Logo 肢体肿胀、酸痛、浅静脉怒张、皮温高 足动脉搏动减弱或消失 单侧肢体增粗、肿胀 突然出现的呼吸困难或活动后气短 胸痛胸闷 咳血 低氧血症和低碳酸血症-提示并发 DVT-提示并发 PTEVTE的临床表现下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢 DVT的三大症状L o g Company LogoVTE的预防与护理v防重于治，防患于未然vDVT是源， PTE是果，没有 DVT很少发生 PTEv预防 DVT就是预防 PTEL o g Company LogoVTE评分卡L o g Company Logo预防措施u基本预防措施u物理（机械）预防措施u药物预防措施u联合预防基本预防机械预防药物预防联合预防L o g Company Logo基本预防措施手术操作轻柔精细，避免静脉内膜损伤规范使用止血带术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制体重、控制血糖、控制血脂等L o g Company Logov早期康复功能锻炼（主动活动 +被动）v足底静脉泵（ VFP）v间歇充气加压装置（ IPC）v逐级加压弹力袜（ GCS）机械预防措施L o g Company Logo1.压迫静脉防止静脉扩张 以防止血管壁损坏2. 加快血液流速 ,减轻血液淤滞， 已证明可以增加血流速度至少 138%梯度压力弹力袜（ TED）L o g Company Logo1.加快血液流速改善血液淤滞2.增加纤溶活性凝血性能改善L o g Company Logou充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿u下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞uIPC和 GCS不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术），下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形等机械预防禁忌症L o g Company Logo1.小剂量肝素 (LD-UFH)2.低分子肝素 (LMWH)：速碧林、法安明3.Xa因子抑制剂：磺达肝癸钠、利伐沙班4.维生素 K拮抗剂：华法林5.阿司匹林（不建议单独应用）药物预防L o g Company Logo对有出血风险的患者应权衡预防下肢静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。 1、普通肝素可以降低下肢深静脉血栓形成的风险，但治疗窗窄，使用时应高度重视以下问题：（ 1）常规监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量；（ 2）监测血小板计数，预防肝素诱发血小板减少症引起的出血；（ 3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。 低分子肝素 2、 低分子肝素的特点：（ 1）可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便；（ 2）严重出血并发症较少，较安全；（ 3）一般无须常规血液学监测。 L o g Company Logo绝对禁忌证： 近期有活动性出血及凝血障碍； 骨筋膜间室综合征； 严重头颅外伤或急性脊髓损伤； 血小板低于 20109/L； 肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素； 孕妇禁用华法林。 相对禁忌证： 既往颅内出血； 既往胃肠出血； 急性颅内损害或肿物； 血小板减少至（ 20100） 109/L； 类风湿视网膜病患者。药物预防禁忌证 L o g Company Logo3、维生素 K拮抗剂 目前临床最常使用的维生素 K拮抗剂（如华法林），因价格低廉，可用于下肢静脉血栓形成的长期预防。其主要缺点：（ 1）治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（ international normalized,INR） ,调整剂量控制 INR在 2.02.5， INR 3.0会增加出血危险；(2)易受药物及食物影响。 L o g Company Logo护理人员在预防 DVT的角色v宣传者：对患者实施健康教育，使其认识预防DVT的重要性并掌握预防方法。v监督者：监督指导患者各项预防措施的落实。v观察者：准确及时发现 DVT的临床症状并进行处理。L o g Company Logo1、手术前 12小时内不再使用低分子肝素，术后 1224小时（硬膜外腔导管拔除后 24小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或者术后 46小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。 2、术前或术后当晚开始应用维生素 K拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持 INR在 2.02.5，勿超过 3.0。 不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林及右旋糖酐，也不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防肺栓塞。 3、有高出血风险的患者，建议采用足底静脉泵或间歇充气加压装置进行物理预防，当高出血风险下降时可采用药物联合预防。药物预防的具体方法 L o g Company Logo骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后 24小时内，所以预防应尽早进行。但术后越早进行药物预防，发生出血的风险也越高。因此，确定深静脉血栓形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。 骨科大手术后凝血过程持续激活可达 4周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续 3个月。预防深静脉血栓形成的开始时间和时限 L o g Company LogoClick to edit company slogan .L o g Company Logo机械性